国内外医联体及分级诊疗构建模式对比与思考

■ 杜杏利 高 欢 李 卉 廖家智 徐永健 陈安民

国内外医联体及分级诊疗构建模式对比与思考

■ 杜杏利①高 欢①李 卉①廖家智①徐永健①陈安民①

医联体 分级诊疗 医疗资源下沉 资源配置

国外医联体及分级诊疗在多年的实践经验推动下已成为相对先进、成熟、全面的医疗体系。而在国内，由于已形成的就医习惯与现实条件的双重制约，严格的分级诊疗制度难以一步到位。目前国内将医联体作为分级诊疗制度的载体，优化配置管理医疗资源、提高医疗服务效能、构建“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的诊疗模式。通过对比国内外医疗体系及分级诊疗，借鉴相对先进、成熟、全面的实践经验对国内推进分级诊疗及医联体提出针对性建议。

1 我国医联体建设模式与发展近况

1.1 医联体基本概念

布局、提升医疗服务体系整体效能的建设医联体方式，通过技术帮扶、人才培养等手段，发挥对基层的技术辐射和带动作用[1]。

2017年4月26日，国务院办公厅发布了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，指出要逐步形成多种形式的医联体组织模式。区域医疗联合体（multi-hospital systems, MHS)简称医联体，指遵照区域卫生规划，将同一个区域内的医疗资源整合成纵向的医疗集团，由1～2所大型公立医院联合若干二级医院和社区卫生服务中心组成，实现引导患者分层就诊，促进上级医院带动下级医院发展，形成上下联动、分工明确、协作密切的城市医疗卫生服务体系。

为深化医药卫生体制改革和制度创新，解决医疗资源配置不合理、促进基本医疗卫生服务均等化，各大综合医院发挥龙头作用，结合自身技术优势地位，积极探索有利于优化医疗资源结构

1.2 医联体基本模式

医联体作为医改蕴育的新产物，有其自主的生命力并承担其独特的医疗作用[2]。在国家卫生计生委印发的文件中,明确将医联体分为医疗联合体(医联体)、医疗共同体、专科联盟和远程医疗协作网络这4种主要组织模式。其中医联体形式可划分为紧密型、半紧密型和松散型3种主要模式。松散型医联体是基于成员(医院、个体医生、保险机构和其他健康服务机构)之间形成合同关系共同组成的合作网，以技术为纽带，进行联合体内信息互认、技术合作、人员物资定向帮扶，成员个体之间拥有较大的自主权[3]。紧密型医联体则是以产权为纽带，以实现利益责任共同体为目标进行经济利益一体化，对人才、设备、管理深度整合，统一管理。两者之间的模式即为半紧密型。

2 国外医疗合作体系模式研究概述

第二次世界大战后，西方国家人口老龄化趋势及政府医疗投入不足，不断刺激医疗服务的“缺口”越裂越大，同时医疗保险制度尚不完善，共同促使私人资本投资的盈利性私立医院雨后春笋般迅速发展起来[4]。在此背景下，医疗合作体系，即医联体，应运而生。

目前国外医疗合作体系模式可划分为虚拟联合与实体联合。虚拟联合指以技术、管理为枢纽实现医疗资源共享，如策略联盟、服务等级网络、委托管理、集团式联合体等模式；实体联合即设立独立法人机构，整合资产及所有权进行统一管理，例如成立实体区域医疗中心、联合兼并式医院集团等[5]。

严格的分级诊疗及转诊制度，是国外联合医疗体系的核心。以英国为例，根据区域医疗需求等级划分，建成“社区医疗服务-地区医院-教学医院”三级医疗网络[5]。社区医院提供日常医疗保健及门诊，二级医院承担救治急诊及重大意外事故患者，三级医院解决疑难杂症及紧急事故的处理。患者首先需在提供门诊服务的私人诊所或初级医疗机构就诊，在开业医生（全科医生）确定无法继续诊疗的情况下开具转诊单，才能进一步前往综合医院诊疗。国外完善、成熟的分级诊疗制度，基于优秀的基层卫生人力资源、明确的医疗机构功能定位、信息互认的医疗服务网络系统、区域医联体建设的借力和大力的政府财力物力投入[6]。

3 同济医院创建医联体探索

目前，我国各地级市都开展实践医联体模式探索工作,如“上海瑞金-卢湾区域医疗联合体”“北京朝阳医院医疗联盟”等[4]。以湖北省武汉市华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）为例，已实践城市医院联盟、远程医疗、对口支援、医院逐级托管等初步构建医联体的探索任务。

3.1 城市圈医院联盟共享共赢

同济医院着力打造医疗技术协作、人才培养、医院管理经验交流、区域性信息化、学术交流、成本控制、科研资源共享、国际交流等8大平台，增强医院的辐射力和影响力，构建便民、为民、利民的医疗联盟。2010年12月30日，以同济医院为龙头的44所医院签署了武汉城市圈“两型医院”联盟框架协议。同济医院充分发挥龙头作用，履行以下职责：派出技术团队，指导中小医院薄弱的专科建设；联盟内的医疗技术骨干优先免费到同济培训专业；向联盟医院提供出国培训、交流的机会；同济医院的大型尖端科研设备将向联盟免费开放；不同医院的医生可与同济医院共同参与、申报科研课题；派出医疗团队进驻中、小医院技术帮扶；地、市、州的患者在当地即能享受到双向转诊的优质医疗服务。2011-2017年，同济医院免费接受44所联盟医院共计2400余名医疗技术和管理人员来同济医院培训，接待联盟医院260余批1600多人次的短期交流，多年来共组织80余名院长及管理干部技术人员赴德参加中德医学协会年会。

3.2 开展远程医疗实现技术帮扶

2012年同济医院作为核心医院参与“2+17”远程医疗项目，接入17所县级医院。建立基于省级平台的远程医疗系统，并建立全省统一的结算系统、统一完善的专家库，实现科室对科室的常态化远程医疗。以互联网为抓手，以医联体中心医院为核心，以自由联盟、共享共赢的方式整合医疗资源，从而提升核心医院专家的专业效率、价值和质量，提高合作医院的医疗服务能力和专业水平[7]。

3.3 医院对口支援提升基层实力

同济医院自2015年起，逐步与巴东县人民医院、福建省宁德市医院、江西省信丰县人民医院、河北大学附属医院签订对口支援协议，建立长期稳定的对口支援关系。在制定系列规章制度，规范和保障对口支援工作的基础上，开展多项支援活动：免费接受下级医院派出的管理干部短期轮训和专业技术骨干培训学习；选派不同专业临床驻点指导业务工作；定期组织由不同专业的专家团队赴乙方开展大型义诊活动；建立信息互通共享平台，开展以病理和影像诊断为主的远程会诊及以专业技术人员业务学习和管理干部培训为主要内容的远程教学；不定期组织医疗、护理、院感、药剂、质管等部门管理专家赴乙方进行短期指导和讲学。策划多类支援项目：万名医师支援农村卫生工程、“616”工程对口支援、博士服务团、城乡医院对口支援、武陵山对口支援、国家医疗巡回队、援疆援藏工作等，精准帮扶支持受援医院基础建设、学科建设等全面发展。多年来同济医院向对口支援医院来共派驻长期专家共计260余名，完成门诊量约94万余人次，完成手术量1.3万余台次，开展业务培训约7.2万余人次，开展新技术新业务项目60余项。支援工作获得了地方政府、受援医院和卫生部门的高度认可。

3.4 逐级托管助力分级诊疗

同济医院通过充分发挥品牌医院的龙头作用“以大带中、以中带小”，自2011年起先后托管了咸宁市中心医院、海南省文昌市人民医院、黄州区人民医院、湖北省直属机关医院等4所地市级医院，并通过不断帮助基层医疗机构发展，变“输血”为“造血”，帮助下级医院改革管理机制，提高管理效率，使品牌医院的优秀文化、管理、技术、人才、资源等与各级医院共享[8]。同时促进被托管医院医疗发展上水平、干部职工受鼓舞，人民群众也能从中得实惠。

4 医联体及分级诊疗问题与思考

医联体是分级诊疗的一种实现形式，分级诊疗、急慢分治、上下联动、双向转诊、为区域居民提供医疗健康一体化服务是终极目标。三级医院需借鉴国外优秀的实践经验，并结合国内医联体建设特色，使医联体及分级诊疗制度更加完善。经过多方对比与探索思考，我国实现分级诊疗有以下3个主要问题有待解决。

4.1 如何避免“上转容易，下转难”

双向转诊的病源分流合理性是要达到“就诊平衡状态”，“爆满”和“空滞”会产生更多的社会矛盾。“上转容易，下转难”的现象究其原因，一是政策不对接、服务不连续。没有完整的“双向转诊”政策引导，医保政策、用药规章制度、检查检验结果互认机制等都存在不足，患者转至基层医院后享受不到连续性、同质化的医疗服务，更多患者选择拒绝向下转诊治疗[9]。二是协调机构不健全，“信息孤岛”现象依然存在。患者转诊至基层医院的“高速公路”未打通，向下转诊变得难上加难。三是医疗机构定位不准确，存在“大小病通吃”“虹吸”患者的现象；同时基层医院“先天不足”，技术力量薄弱、人力资源匮乏，加剧了不平衡的现象。

我国应借鉴国外严格的分级诊疗制度的实践经验，激活双向转诊下转动力。国家层面应制定分级转诊的有效约管机制，使分级转诊制度开展时有据可依，有证可循，明确各级医院的医疗角色定位，分工协作，建立会、转诊档案，提高分级转诊工作质量和效率，降低医疗纠纷发生率[10]；同时建立合理的下转补偿机制，医疗专家下沉“绿色”通道，短期提高基层医院医护人员的综合能力。三级医院应充分发挥龙头作用，主动与基层医院形成紧密型医联体，通过技术支持、设备共享等方式形成强有力的支撑。这样不仅可释放三级医院门诊、基础医疗的压力，实现基层首诊、分级诊疗、双向转诊的新秩序，还可以强化人民对基层社区医疗机构的信任。

4.2 如何保持各级医院参与的积极性

医联体管理模式有别于传统的医院管理，要想协调好医联体与内部成员及外界的关系，保证各级医院参与医联体的积极性，就必须强化政府的主导作用。在实施和推进医联体建设的过程中，首先应加强政策引导扶持、各部门协同推进，为双向转诊的分级诊疗制度扫清障碍，平衡医联体各方利益，打破利益藩篱,避免内部之争，“因地制宜”选择适合自身发展的新模式，在更高的平台上整合成有机联系的医联体。其次，政府应给各方医联体“简政放权”，仅负责对医联体的监管及宏观调控，使其规范化、制度化，在规定核心医院与配对基层医院数量的前提下，提倡各方个体医院自愿结合，并给予医联体自助管理权[11]。

4.3 如何将卫生人才留在基层医疗机构

三级医院在“虹吸”患者的同时，也在“虹吸”基层优秀医疗人才，使得原本就在工作环境、人力资源、学术发展前景、技术力量处于“先天不足”地位的基层医疗卫生机构成为大型医院人才培训的“基地”和“跳板”，加重了基层医疗卫生人才短缺状况[9]。面对如此恶性循环，三级医院应在完善全科医生规范化培训体系、提升基层医疗实力的同时，为基层医疗机构的卫技人员提供免费的进修机会、开展学术讲座，并定期选派各科专家前往基层医院展开义诊、教学查房和专科建设等活动，建立专家激励制度，鼓励优秀医疗人才“下沉”，形成上下联动、紧密结合的医联体。

[1] 张南,冷志伟,唐月红,等.分级诊疗背景下提升基层医疗机构服务能力的实践[J].中国医院，2016,20(12):69-70.

[2] 易利华.四种模式的探索之路[J].中国卫生,2017(4):56-57.

[3] 裴宇慧,张校辉,石建新.家庭医生健康管理服务路径实施效果评价[J].中国医药科学,2015,5(8):108-110.

[4] 王欢,叶芳.我国医联体诊疗现状研究[J].中国医药导报，2016,13(26):168-171,180.

[5] 陶然,吴华章.国外医疗联合体模式研究概述[J].国外医学(卫生经济分册)，2015,32(3):97-100.

[6] 梁勇,张柠.国外医疗服务体系对完善我国分级诊疗体系的启示与借鉴[J].中国医院,2015,19(8):50-52.

[7] 林辉,董津.互联网+医联体助力分级诊疗落地[J].中国医院,2017,21(5):52-53.

[8] 陈安民,廖家智,杜杏利,等.发挥龙头作用 逐级托管助力分级诊疗[J].中国医院院长,2017(5):74-75.

[9] 张慧林,成昌慧,马效恩.分级诊疗制度的现状分析及对策思考[J].中国医院管理,2015,35(11):8-9.

[10] 金建军,章异侠,周勇,等.二级综合医院分级诊疗现状探讨[J].中国卫生质量管理，2016,23(6):84-87.

[11] 曹凯.激辩医联体[J].中国医院院长,2013(11):34-36.

Comparison and consideration of the model of healthcare alliance based hierarchical medical system mode internal and abroad /

DU Xingli, GAO Huan, LI Hui, LIAO Jiazhi, XU Yongjian, CHEN Anmin// Chinese Hospitals. -2017,21(12):40-42

medical alliance, hierarchical medical system, medical resource flow to primary healthcare institute, resource allocation

Hospital alliance based hierarchical medical system is advance and mature in foreign countries under the impetus of many years of practical experience, while it is difficult to take place in China because of the dual restrictions of medical practice and reality. At present, healthcare alliance is used to optimize the allocation of medical resources and improving the management efficiency of medical services, construction of minor illness in the community, serious illness in hospitals, rehabilitation back to the community "model of diagnosis and treatment as the vehicle of hierarchical medical system in China. Suggestions on how to promote hierarchical medical system and construct healthcare alliance in China are presented after comparing the medical system and hierarchical medical system internal and abroad.

Author's address：Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of HUST, No.1095, Jiefang Road, Wuhan,430030, Hubei Province, PRC

①华中科技大学同济医学院附属同济医院，430030 湖北省武汉市解放大道1095号

廖家智：华中科技大学同济医学院附属同济医院教授E-mail：tjglzx@tjh.tjmu.edu.cn

2017-08-21](责任编辑 王远美)