病案管理的信息化特征与风险防范

雷田

武警重庆总队医院信息科,重庆 401147

我国医疗水平的不断提高,病案在医疗中发挥着越来越大的作用,并且人们的健康意识在不断提升,维权意识也随之提高。近年来,因为医疗引起的案件纠纷数量不断的增加,病案作为医院治疗的主要资料,也要与时俱进,不断改善与加强,避免不必要的医患纠纷。随着互联网技术的不断普及,医院加快了病案管理信息化建设,通过利用信息网络技术,对病案进行信息化管理,提高病案管理的质量,进行高效病案管理。病案是记录患者在医院接受治疗过程的档案资料,对医院、患者及家属极其重要[1],医院要认真对待病案管理信息化的有关工作,针对管理过程可能出现的问题,提出有效的解决措施,及时应对风险,推动信息化建设的发展进程。

1 病案管理的信息化特征

1.1 借助计算机技术

采用传统的方法进行病案信息收集,在收集信息到管理病案的过程中产生了较多问题,如资料不齐全,工作人员错误记录或信息遗漏等。传统病案采用手工记录,使用纸质材料作为保存载体,保存容易破损、遗失,并且需要花费较多的人力进行操作,病案管理工作没有能够按照标准化完成[2]。病案信息化让病案信息可以更加便捷、准确的记录和储存。管理人员可以对病案信息进行压缩、利用计算机进行储存,可以节省空间,避免资料的破损、遗失。医生将写好的病案资料存储上传到医院局域网中,医院医生可以进行病案信息共享,便于病案查询及医生掌握患者的病情。信息化技术极大地提高了病案储存与管理的有效性,详细地记录了患者入院期间的治疗情况,有利于医生对患者病情的掌握,提高医务人员的工作效率。

1.2 互联网为病案提供管理平台

随着社会的进步,人们的档案意识与维权意识不断增强,在就医后,人们要求医院提供有关的病案信息,同时国家档案法明确提出公众拥有档案信息资源的利用权利[3-4]。为满足公众需求,医院进行档案管理信息化,将患者就诊过程中的使用费用、药方、病情信息等进行开放。通过利用计算机网络技术,对病案信息进行全方位的管理,促进病案信息的完善,接受社会监督,提高医院服务水平。因此,通过互联网将病案社会化信息化,促进医院完善患者的临床资料,便于有关部门对医院的监督管理,促使医院不断提高服务水平。

1.3 数据挖掘技术提供保证

对病案资源的有效使用,需要加强病案资源信息的规范化、标准化及电子化建设。通过采用数据仓库技术和网络信息挖掘技术,建立多层病案信息资源库,采用回归、聚类等方法对信息挖掘收集、分类归纳,便于各部门对病案信息的获取和使用,提高资源信息的开发利用率[5]。目前病案信息管理处于病案信息系统的研发阶段,只能进行简单的业务处理和统计分析。医院通过应用数据收集技术,提高了病案管理水平,满足患者的信息知情要求。

2 病案信息化风险防范措施

2.1 防范涉密风险

病案作为原始资料详细、客观地记录患者的病情、接受治疗情况、用药情况及个人的基本信息,同时,病案还是患者医疗报销、医疗纠纷处理的重要依据。由于病案涉及患者的隐私,在病案管理中,会存在患者私密内容泄密的风险,因此,需要对患者的隐私进行保护,防范患者的信息被非法获取[6]。同时,在传递和共享过程中,注意网络安全,避免信息的意外泄露,不断完善网络安全技术,对数据进行加密处理,将资料转化为密文,增加修改权限,避免无关人员查看或篡改信息。此外,病案管理人员要详细记录建立档案的时间、修改时间、患者相关的信息、操作人员、日志内容等信息,保证病案信息的完整与安全。如果发生泄密,可以根据档案修改时间查询信息泄露情况。

2.2 防范抵赖性风险

诊疗记录为医生提供完整的诊疗、护理及患者信息,可以让医生在短时间内了解患者的基本情况,有利于对患者采取治疗,在维护患者权益不受侵犯的同时,也保障医护人员的权益。病案记录的时间、内容等具有不可抵赖性,可以防范抵赖性的风险,医护人员记录时采用数字签名技术进行亲笔签名,确认医务人员的身份。通过采用数字签名技术,模仿纸质亲笔签名,在网络数据库中对医护人员的身份进行有效的识别,确认医护人员的身份,使医护人员工作具有法律化及不可抵赖性。

2.3 防范信息受损风险

病案管理不仅可以有效保护患者隐私,还为医生提供了准确的诊疗信息,患者信息的收集体现了医院服务质量与管理水平。目前,存在着管理人员的责任心不强,没有及时准确地记录患者的信息,没有意识到病案的重要性,不能及时更正和备份病案信息的情况。因此,保证病案信息的完整,减少信息的受损,医院需要加强病案管理,加强相关管理人员的培训,提高其工作责任心,对患者的病案信息及时、准确录入,保证信息的完整性[7]。此外,通过培训纠正病案管理人员在录入信息过程中的问题,避免录入错误对患者日后治疗造成安全隐患。同时,医务人员还要遵守医院的相关规定,对患者的信息进行严格的保密,认真落实患者病案信息化管理流程。医务人员还可以通过数字签名进行病案备份,避免病受损或丢失,降低病案信息受缺损的风险性。

2.4 防范信息管理系统安全风险

病案信息管理系统主要通过各种信息管理功能维持各部门工作的正常运行,进行有效的部门管理。然而,管理系统运行过程中,难免会出现数据异常、损坏或丢失等风险。因此,管理人员需要建立数据备份库和信息恢复系统,及时进行病案信息的备份,以便发生意外时进行数据恢复。加强系统病毒预防工作,在管理系统中安装防病毒软件、防火墙等,同时使用数字签名,防范不法分子入侵,避免信息泄露。根据我国相关信息管理部门颁发的信息安全管理要求,对病案信息管理系统进行安全等级认定,按照信息不同的内容和等级采取相应的防范措施,降低系统安全风险[8]。利用计算机网络技术建立有效病案信息管理安全系统,保障病案信息安全,有效的维护患者权益,确保医院的正常工作。医院可以派专人进行管理防护,防止信息的泄露。

3 结语

病案信息在医院中具有极高的价值,因此医院越来越重视对病案管理工作,病案管理在医疗事业中发挥着越来越重要的作用。虽然目前档案管理还存在许多的问题,但可以对病案管理信息化的特征进行分析,了解可能存在的风险,提出有效的风险预防措施,及时解决风险。通过利用信息网络技术,对病案信息进行规范化管理,保证患者病案的完整性和严密性,推动医疗事业信息化进程。同时,加强病案管理人员的责任心,严格按照规定进行操作,准确记录患者病历信息,提高病案信息管理的工作质量。

[1]周峰.浅析病案管理的信息化特征与风险防范[J].世界最新医学信息文摘,2017,17(9):180,186.

[2]林炳垣,林海桥,陈玉兰,等.医院实施病案管理的现状及改良措施[J].当代医药论丛,2017,15(1):139-140.

[3]邓筱,庹远忠.病案管理的信息化特征与风险防范研究[J].基层医学论坛,2016,20(10):1424-1425.

[4]王红霞.病案管理的信息化特征与风险防范措施探讨[J].中国卫生产业,2016,13(23):146-148.

[5]张建成,左润萍,钱虹,等.临床管理路径对提高医院病案管理质量及患者对病案管理满意度的影响[J].内科,2017,12(2):279-281.

[6]周晓静,王鸿雁.医院病案管理的信息化建设[J].医疗装备,2017,30(8):74-75.

[7]李朝阳.医院病案管理信息化体系建设中的问题与对策[J].医药前沿,2017,7(8):392-393.

[8]罗娟,黄平,廖晓瑜.上海69家医院病案信息化管理现况调查与分析[J].中国医院管理,2016,36(1):45-47.