浅谈农村医疗卫生政策落实的困境与对策

周主华,黄树红

阳信县人民医院,山东阳信 251800

针对农村地区医疗卫生政策落实情况的调查研究不断深入，从这些调查结果中可以发现当前很多农村的医疗卫生体系还很不健全，无论是在医疗设备、医护人员还是在治疗水平等方面都远远达不到相关要求，这一结果说明在广大的农村地区医疗卫生政策的落实存在较大的困难。

以T县某村为例，实地考察得知，当地的村级医疗卫生室并没有被纳入全县的新农合定点医疗机构，而且当地的医疗机构也没有完成本地的基本公共卫生服务项目。作为最低一级的医疗卫生机构，近年来国家出台政策将农村医疗卫生室纳入新农合定点医疗机构，这样一来就可以保证农民在当地医疗机构治疗时也能够享受新农合报销。但是T县某村的实际情况是当地的医疗卫生机构被没有被纳入当地的新农合定点医疗机构，这也就是说当地农民在治疗过程中无法享受新农合报销，不少农民为了达到报销目的，往往直接到当地县城就诊。这一现象一方面增加了农民看病治病的成本，另一方面大量农民绕开当地医疗卫生机构直接到县城卫生机构就诊，使得本地医疗机构的患者大幅度减少，因此严重影响到本地医疗机构功能的发挥，同时村医的收入也进一步降低。

该次调研还发现农村地区的基本公共卫生服务项目未能得到有效落实，这直接影响到当地社会治安的稳定，因为不少农民会因为此事进行上访活动，另一方面基本公共卫生服务项目落实不力进一步增加了实施成本，严重影响到其实施效果。

以上分析结果显示农村地区医疗卫生政策落实存在较大困难，为了全面分析其原因，该文分别从当地卫生局以及农村医疗机构的角度出发，找出导致政策难以有效落实的相关原因。

1 农村地区医疗卫生政策落实困境分析

1.1 农村医疗卫生体系情况不容乐观

1.1.1 农村卫生机构总量较少，部分村为空白 实地考察发现T县共有125个行政村，统计数据显示该县农村共有95名注册村医，由于某些乡村不止1名注册村医，加上还有不少医生只是在村级医疗机构注册，实际上并没有在当地行医，这些因素综合起来使得该县不少农村存在较大医疗空白。统计数据显示在某镇12个行政村中仅有2名注册村医。这说明农村地区的医疗人员远远达不到实际需要，这也会直接影响到相关医疗卫生政策的实施和开展。

1.1.2 村医年龄偏大，医疗水平相对落后 村医的来源比较复杂，一般可以分为3类，①人民公社时期的赤脚医生，②改革开放以后通过自费学习产生的农村医生，③2004年以后由相关院校培养产生的医生。通过对乡村医生的年龄结构和业务素质进行调查研究，不难发现乡村医生年龄普遍偏大，其中年龄在50岁以上的占比65.5%，40～50岁占比18.5%。另一方面由于村医成分复杂，部分医生并未接受系统综合的医学教学，这也使得村医的医疗水平参差不齐，整体水平较低。

1.1.3 村医业务逐年缩减，收入较低，很多医生以从事其他职业以增加收入 如前文所述，由于很多农村地区的卫生机构没有纳入新农合定点机构，因此当地居民为了报销医疗费用就会直接到县城就诊，这导致农村卫生室的患者大量外流，农村卫生室的业务急剧萎缩。对T县村医收入调查结果显示，业务较好的医生年收入可以达到4万以上，但是更多的村医平均每天收治的患者不到2例，因此其收入非常低。由于无法通过正常业务获取足够的生活费用，使得很多村医在正常工作以外还从事其他职业。

1.1.4 村医业务素质普遍较低，工作积极性不够 村医的知识结构相对落后，加上年龄因素使得村医的学习动力不足，此外农村医疗体系存在诸多不合理的地方，难以做到规范科学，因此农村医疗体系的治疗水平往往停留在一个相对较低的水平上。还有部分医疗工作人员正在考虑转变职业，这种村医的学习积极性更低。

1.1.5 农村医疗机构性别失衡，缺乏妇科医生 调查研究显示，T县内共有村医95人，其中男性70人，女性25人，这充分显示农村医疗机构内部性别严重失衡， 主要是缺乏妇科医生。近年来由于农村青壮年劳动力大量外出务工，使得农村留守人群以老年人、妇女、小孩为主，很多农村妇女受到传统思想影响不愿意接受男性医生的治疗，因此导致其病情被延误。此外妇科医生的缺乏也无法顺利开展相关的基础医疗卫生服务，很难为农村妇女进行常规检查，以便及时发现妇科疾病，实现有病早治疗，无病早预防。

1.1.6 农村医疗机构设备落后，严重限制了治疗开展 当前农村医疗工作者在诊断过程中主要使用的器材依然是体温计、血压计和听诊器，此外村级卫生机构的其它设备也无法及时更新或者根本没有，这些因素使得农村医疗机构的治疗水平难以达到理想状态。村医在诊治过程中往往依靠自身经验，这使得治疗具有一定的盲目性和不科学性。

1.2 县级卫生局在落实农村医疗卫生政策方面的问题

农村医疗卫生基础较差，导致相关政策的开展落实存在困难。对县级卫生行政部门以及乡镇医院相关领导进行问卷调查可知，正是由于乡村医疗卫生机构存在人员老化、设备不足、医疗水平低下等问题，使得各项政策的落实无法有效实现。其中最显著的一点就是很多乡村存在医疗空白，而且在当地实际行医的注册医生只占到20%左右，在这种情况下推行相关医疗卫生政策如新农合以及基本公共卫生服务等，往往难以达到预期效果，其受益面非常狭窄，而且随着政策实施开展而来的绩效考核等一系列问题也会给相关部门带来不少压力。在具体管理过程中由于县乡两级在人员配置、经费拨付方面都存在较大局限性，使得在开展新农合政策以后对乡村医院实际运营状况难以实现有效监管，这在一定程度上增加了农村医疗机构的基金运行风险。基于以上原因当地相关部门不愿意开展医疗卫生政策。

当地卫生行政部门和乡镇卫生院认为，受到多种主观原因以及客观原因的共同作用，使得村医群体客观上没有能力和对应的环境按照国家相关政策要求落实国家对应政策方案，进而顺利完成基本公共卫生服务等工作任务，在这种情况下为了应付上级行政命令，很多基层村医在具体的操作过程中调整政策方案，对政策的相关内容进行修改或者根据本地实际情况进行落实，把基本公共卫生服务项目都交给了乡镇卫生院实施。这一行为的直接结果就是基本公共卫生服务项目的补助资金无法直接拨付到乡村医疗卫生机构，而是被转发到当地乡镇卫生院，这一操作明显损害了乡村医疗机构的利益，导致村医难以得到有效的资金、物资等方面的资助，从一定程度上讲，村医在各种资源方面的匮乏是造成政策难落实的主要原因。

2 农村医疗卫生政策落实的对策分析

2.1 加强农村医疗卫生人才建设以及引进

针对农村医疗卫生机构人员结构复杂、年龄老化、业务水平低下等问题，需要建立健全农村地区的医疗人才引进制度，同时要在统计当地农村医疗机构人员配备的基础上，结合当地居民构成配备必须的医疗工作人员，力求全面消灭空白村。因为如果农村地区缺乏必要的医疗工作者，那么落实各种政策也就无从说起，国家医疗卫生政策难以在农村地区得到开展。还要实现城乡两级的医疗工作者执业资格制度，从而有效保护农村地区医疗卫生工作者的相关权益。

2.2 将农村地区医疗卫生机构纳入新农合

作为国家在农村地区的基础医疗卫生政策，新农合必须得到贯彻实施。相关研究指出新农合基金中以住院为主要支出，共占到85%以上，而门诊费用则相对较少。这说明将农村地区医疗卫生机构纳入新农合，一方面可以方便当地农民就近治疗，还可以有效提高农村医疗机构的患者数量和收入。值得注意的是将农村医疗机构纳入新农合不会对其资金运行产生严重影响。此外这一举措还可以有效分流城镇医院的患者，减轻其治疗负担。在此基础上乡镇卫生院可以适当精简部分科室职能，集中精力解决村卫生室无法解决治疗问题。主管部门可适当放宽乡镇卫生院住院率等控制指标，从而有效减轻门诊量减少的相关不良影响。

2.3 理顺乡村两级医疗机构的关系，促进医疗机构的顺利运行

考虑到当前很多农村地区青壮年劳动力都外出务工，农村地区以老人、妇女、小孩为主，相关政策部门需要结合当地实际为医疗机构设置科学具体的公共卫生服务任务量，要保证任务量符合当地居民实际需要，同时注意避免超出当地医疗机构工作能力之外。为了促进农村医疗机构顺利实现其职能，可以将权利一定程度下放。还要有效理清乡镇两级医疗机构之间的关系，避免互相掣肘，互相影响。

要解决农村医疗卫生政策落实不力的问题，需要根据当地医疗情况，将乡镇两级医疗机构的关系理清、确定，在此基础上针对农村具体情况开展新农合、引进人才，为各项政策的开展落实打下基础。

[1]田孟.农村医疗卫生政策落实的困境、原因与对策——以F县新农合政策和基本公共卫生政策为例[J].中国卫生政策研究,2017,10(4):65-70.

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