基于新医改形势下三级专科医院肝病医联体建设的实践

邹圣强 张红光 陆秀琴 吉芳 段文婕

肝病是肝脏疾病的简称，广义上分为传染性肝病和非传染性肝病。2006年流调结果显示：我国慢性乙型肝炎患者约2 000万例[1]。慢性肝炎是原发性肝癌和肝炎后肝硬化的重要原因之一，早期积极规范和有效抗病毒治疗，临床预后可能有较好的改善。慢肝如果反复发作，多次诊查，诊疗费必然成为负担，严重影响生活质量。因此如何防治慢肝，降低患者发展成肝硬化或肝癌的发病率，有效控制医疗费，成为当今慢肝健康管理的重要课题。我市作为国家新医改试点城市，近5年我院开展和探索慢肝病人的防治模式，运用健康管理新方法，实现提高生活质量，降低住院率，减少医疗费用。现将肝病防治一体化的专病医联体建设实践和探索报告如下。

1 慢肝管理方法的现状与问题

国际上对慢病的管理模式主要有：慢病照护模式 （chronic care model，CCM）、三级防干预预防模式、社区慢病俱乐部模式、个体—家庭—社区三位一体合作模式、社区一体化服务模式、健康管理公司模式（如医药企业、器械公司、保险公司、IT公司经营的健康管理）和单病种运作模式[2]。由于肝病症状不典型甚至隐匿、病程长、抗病毒治疗费用高、诊疗专业性和病人个人健康隐私性强等特点，所以管理模式与高血压、糖尿病等非传染性慢病的管理不同[3]。目前我国慢肝的防治方法主要采用医院门诊管理。

1.1 慢肝防治管理不同模式

不同的慢肝防治管理模式各有优弱点。一是单独门诊服务模式，临床服务专业性强，基本达到诊疗服务的专业性。但信息化服务落后，难以达到慢肝管理的一体化，服务经费主要由医院财政投入来维持[4]。二是社区干预服务模式，依托所在社区卫生服务中心，提供部分院内服务，但专科服务能力差、专病检测能力低、抗病毒治疗临床经验不足等问题，但因就医方便，随访能够坚持，健康管理容易实施，服务经费依托国家对社区的公共卫生服务投入。三是健康服务机构模式，提供院外服务，信息化有较多优势，筹资方式主要由医药集团或者相关企业投资，经费问题得到解决[5]。但专科的专业化差、长期随访难以保证。四是慢病照护模式，国外经济发达、受教育程度高的社区主要应用本模式，依赖于完善的初级卫生保健网络，对信息化要求较高，强调个性化管理，对居民素质和能力要求高等因素，需要积极的财政投入政策。

1.2 慢肝防治不同管理方法

国内外慢肝健康管理方法主要有4种：一是个案管理方法，该方法是对慢病患者最有效的管理工具[6]。美国护理学会提出，为个体病人健康服务定义为一种宽松的、规范的、合作的慢病管理方法，有学者考虑这种措施是一种医疗护理服务，可以应用到特定人群[7]。台湾署立彰化医院的成功经验，利用个案管理模式对慢肝患者进行管理，可以使慢肝门诊医疗费用节省30%[7]。二是全程管理方法，就是将慢肝的预防、健康宣教、优化治疗和长期随访监测的专科服务，与慢肝病人形成有机结合的医患共同体，一起参与的全程健康管理体系[8]。三是自我健康管理方法，该方法由美国斯坦福大学患者教育研究中心创建，被认为是一种适合慢性病人自我管理方法，研究证实它能加强患者自信、改善生活质量，但是对患者教育程序要求较高。四是4P医学管理方法，即预防性（preventive）、预测性（predictive）、个体化（personalized）、参与性（participatory），一般由专业健康管理公司实施[8]。

2 专科医院主导下农村社区慢肝防治结合的专病医联体实践

2.1 慢肝专病医联体概念的提出

自新医改试点开始，我院创立健康管理中心，探索肝病医联体，以肝脏为中心，由区域三级专科医院联合一级医院、乡镇卫生院对肝脏健康体检和病毒性肝炎、肝硬化和肝癌等患者，实行防治管一体化、延续性、全疗程的健康服务。肝病医联体联合村卫生室和专科学术团体、医药企业等组成的跨行政隶属关系、跨资产所属关系，以促进人民群众健康水平为共同目标、以提供医疗技术和健康管理的服务联合体。本模式主要设计内涵：主体成员为三级专科医院和乡镇卫生院与村卫生室；其它成员为专科学术团体（中国肝炎防治基金会等）和医药企业；三级专科医学、乡镇卫生院与村卫生室之间可以实施双向转诊；依托来专科医院诊疗患者为切入点，建立随访慢肝管理信息系统，以出院患者满意度的方式实施长期随访管理，建立肝病专科医生下沉到卫生院，与基层医生和村医共同为患者提供专科化、标准化、规范化和个体化的延续性康复服务方案，对患者进行预防干预、专病治疗、健康教育和康复管理为一体化的全程健康管理。

2.2 服务对象纳入标准

凡来我院住院治疗的慢性乙型或丙型肝炎本地患者和区域内农村社区居民，全部纳入专病医联体的随访管理和健康服务对象。自2009年新医改试点开始，截至2016年12月，约有7 123名肝病病人纳入我们的健康管理系统和专病医联体服务对象。

2.3 肝病医联体健康服务模式的特点

一是该模式将肝脏预防医学、临床医学、健康教育学等方面的优势资源相整合，内涵属于健康管理服务范畴。二是建立“爱肝一生”随访管理信息系统，便于收集肝病患者信息。三是充分利用专科医院优势进行专病管理，肝科全体医护人员参与延续性服务，专科专病的健康服务能力明显增强。四是服务的保障经费主要是依托科研基金项目投入、企业投入、医院财政补贴和患者付费来实施。

3 讨论与建议

3.1 肝病医联体的优势

一是服务对象就医获得感或满意度好。医院专科服务的第三方满意度调查明显提高，2016年在江苏省三级医院中提名第3位，在全市三级医院排第1位。二是专病医联体运行效率高。专病医联体主要成员单位为三级专科医院和乡镇卫生院或村卫生室，减少了中间机构、中间环节和中间成本。三是专病医联体诊疗质量优。对需要进行的专科检测，由村医或乡镇卫生院检验科采血，当天将标本转运到专科医院，诊断技术完全达到同质化。治疗方案的制定和调整均由省级重点专科的专家制定指南，统一制定治疗方案，确保专业性和规范性，让省级重点专科的优势技术下沉。

3.2 专病医联体存在的问题

通过5年试点，存在以下主要问题：一是专科医院方面，人员下沉带来成本增加；专病医联体防治一体管理后，住院率下降，专科医院病房医疗收入下降，影响专科医生持续参加专病医联体的积极性。二是基层农村医疗机构方面，专科医生和护士缺如带来的专科服务能力明显不足。三是病人方面，主要因来自农村地区，随访的及时性、配合度和智能手机应用能力差；定期复查的依从性低。四是学术团体和医药企业方面，新技术新疗法在专病医联体中的转化应用少；免费诊疗项目少。五是政策支持方面，对不住院的病人或携带者的居家医保报销支付标准不高和缺少；对农村地区建立专病健康管理信息系统缺乏支持或激励政策。

3.3 肝病医联体发展建议

一是多途经多单位解决运行经费：通过医院财务补贴、企业支持、申请各级科研或开放性基金项目，建议出台一些鼓励的筹资政策，使慢肝病人享受专病医联体服务能持续和长期受益[9]。

二是卫生行政部门制定鼓励的政策支持：医院对重点慢性传染性疾病患者登记及随访制度，进行随访预约管理，要有持续服务措施。建议上级卫生行政部门出台专门的筹资方式或专项财政补贴或医保政策，以保障全程或全生命周期健康服务的持续性。

三是研制经济实用、简单有效的信息管理系统：由于服务对象为农村居民，研制一种应用专病医联体服务对象的健康管理信息系统（手机APP终端）十分必要，力求经济实用，降低运行成本，实施持续、动态的互动。

医联体建设是一项惠及人民群众健康的改革任务，在肝病医联体建设上不求“高大上”，但求“多（多途经多单位）简（简单实用）下（专科医生下沉、适用技术下移、康复病人下转）”，期待在医保付费、激励和科研资助等方面进一步探索。