纳米技术在医疗应用中的伦理问题研究

耿雯倩，江一峰

(上海交通大学附属第一人民医院医学伦理委员会，上海 200080,13262983906@163.com)

纳米技术在医疗应用中的伦理问题研究

耿雯倩，江一峰*

(上海交通大学附属第一人民医院医学伦理委员会，上海 200080,13262983906@163.com)

纳米技术已成功应用于疾病的诊断与治疗，在医疗应用领域发展迅速。但作为一项前沿科技，当纳米技术应用于人体时存在一系列伦理问题，包括纳米技术应用的风险管理、获益评估、隐私保护和知情同意，同时研究者发起的纳米技术临床试验也面临伦理挑战。因此，在发展纳米技术医疗应用的同时，必须积极研究纳米技术的伦理问题，通过完善法规制度管理、加强风险获益评估、强化伦理审查以及提高研究者认识水平等方法，使纳米技术在医疗应用领域得到健康发展。

纳米技术；医疗应用；伦理问题；风险获益；知情同意

纳米材料是纳米级结构材料的简称，指晶粒尺寸达到纳米级(10-9m)的超细材料。纳米技术即研究纳米材料性质和应用的科学技术，目前已广泛应用于陶瓷、生物工程、微电子学、化工及医学等众多领域，被公认为21世纪最具应用前途的科学技术之一。随着多种纳米材料在医学领域的成功应用，纳米技术在疾病的诊断和治疗过程中开始发挥越来越重要的作用[1]。然而作为一项前沿科技，当纳米技术应用于人体时，仍有许多未知的科学问题需要不断探索，而因此产生的一系列伦理问题，同样有待研究与讨论。

1 纳米技术在医疗事业中的应用

1.1 纳米技术与疾病的诊断

纳米细胞分离技术与染色技术可以快速获取细胞标本并进行特异性染色，进行相应的分析和检测。纳米造影剂在经靶向功能基团修饰后可以特异性标记老年痴呆患者颅内老年斑，或对肝癌、肺癌等肿瘤病人的病灶区域内进行较精准的核磁共振成像。纳米传感器可以在一定程度上对早期肿瘤进行筛查，具有潜在应用价值。

1.2 纳米技术与疾病的治疗

药物(基因)纳米载体技术的不断进步使某些疾病的治疗策略和预后发生了很多有益的转变。白蛋白结合型紫杉醇是一种紫杉醇与白蛋白结合形成的纳米药物，它的出现使乳腺癌治疗的总有效率显著提高，为乳腺癌患者提供了一种高效的治疗选择。阿霉素脂质体同样也是阿霉素的纳米制剂，可用于治疗卵巢癌、淋巴瘤等多种肿瘤，这种制剂能显著降低阿霉素对心脏和骨髓等系统的毒副作用，极大减轻药物不良反应。而在基因治疗的研究中，纳米材料同样也能为设计高效安全的载体提供新的选择。

2 纳米技术在医疗应用中存在的伦理问题

2.1 纳米技术应用的风险管理问题

纳米技术在医疗应用中具有潜在的风险，这是因为纳米载体材料大多数为人工合成，同时其具有的小尺寸效应、表面和界面效应以及量子尺寸效应等特性，有可能使人体产生一系列特殊的生物学效应。因此纳米技术的安全性研究一直受到人们的广泛关注[2]。目前美国、欧洲、日本和中国都开展了纳米材料的安全性研究工作并取得了一定的成果，但仍存在不少问题。比如进行纳米材料体外毒性评估实验时，仍缺乏合适的毒理学终点及确定剂量的标准；体内毒性评价实验在动物体内进行，可能与人体药代动力学规律存在差异；从动物实验获得的安全性指标不能完全与人体指标相契合，即在动物体内证实为安全的纳米材料，在人体内可能存在风险；由于纳米材料的相关应用与研究处于起步阶段，其在人体内的长期毒性仍通过需要大量的临床研究去进行探索与发现。因此，纳米技术在人体应用时对风险的管理提出了巨大挑战。如何科学地评估潜在的风险，如何根据风险的特征提出相应的防控措施，如何预测长期风险的可能性，以及如何通过解决应用过程每一个环节的实际问题以实现风险的最小化，这些都需要在对纳米技术不断研究的过程中进行深入的探索，以完善纳米技术应用于人体的风险管理方案。

2.2 纳米技术应用的获益评估问题

在医疗应用领域，纳米技术是一项新兴、交叉的科学技术，目前绝大多数纳米药物或器械仍处于临床试验阶段，只有极少数完成了临床试验并获得上市。在大量纳米技术相关的临床试验中，如何评估研究的获益是纳米技术应用的另一个重要挑战。相较于传统的药物或器械临床试验，纳米材料无论从其材料来源、获取方式，还是从其提取质量、体外操作方法、进入人体途径及体内示踪技术等环节[3]，均存在诸多尚未解决的科学问题，这些问题除了会使纳米技术的应用出现无法预估的风险外，也对纳米技术应用的获益评估提出了一系列问题。比如，如何设计科学的评价方法为纳米技术的有效性提供证据，如何判断纳米技术本身在研究获益中的贡献等[4]。这些问题会对研究受试人群的直接获益产生重大影响，并进一步对后续研究的科学依据以及研究获益产生级联反应[5]。此外，纳米技术作为一项前沿技术，其高昂的研究及开发成本将直接关系到这项技术应用时的费效比，这也将影响整个社会对于纳米技术的间接获益，即因其费用导致的普及性下降将大大缩小获益人群的范围。

2.3 纳米技术在隐私保护中的问题

目前，一些纳米器械因其灵敏度高，对某些疾病的诊断具有潜在应用价值而受到关注。比如前列腺癌特异生物标记物对应的纳米传感器，其能检测到的浓度比医院里广泛使用的酶联免疫吸附法所能检测到的下限低10亿倍，有助于早期前列腺癌的诊断。纳米芯片的研究也使很多原先难以监测的疾病得到控制。近期科学家研制出监测血糖的一种纳米芯片，可以使病人免于传统的刺破手指检测血糖值的方法。但不得不考虑在纳米传感器或纳米芯片的应用中，对个人隐私也存在潜在的威胁。隐私权是自然人有的对其个人的/与公共利益无关的个人信息、私人活动和私有领域进行支配的一种人格权。纳米芯片或纳米传感器嵌入人体中，可以监视和跟踪目标，搜集个人信息和行为习惯。当储存一个人的全部基因和疾病信息的纳米芯片和纳米传感器被不合规地利用时，会暴露个人隐私。保护个人“隐私”与合理地使用个人信息数据密切相关。其反映的实质问题是纳米医学信息技术超越性和利益共同性的表现。这些健康数据涉及如何使用，谁可以使用，和以什么样的目的使用等一系列相关“隐私”保护的伦理问题[6]。

2.4 纳米技术在临床试验中的知情同意

在知情同意的伦理审查中，三个基本要素是信息、理解、自愿。首先要根据研究的风险和受益，评价提供给受试者信息的充分性。由于纳米技术是一项比较新的技术，涉及的纳米材料相关的信息是否完整可靠，关于材料的长期体内信息受试者的相关风险和不便能否充分告知成为一个难点。而这些信息必须要以合适的语言来表达，使其符合受试者的理解程度。因为纳米材料比较新，很多专业词汇要寻找恰当准确的表达方式，语言通俗易懂，使受试者能够理解，必要时结合图画或视频进行阐述。在阐述的过程中，要保证受试者不受诱惑性的言辞或压迫，自愿地参与临床研究。

2.5 研究者发起的纳米技术临床试验面临的伦理挑战

目前已经上市的纳米药物很多都是抗肿瘤药物，有对应的适应证，但有时候研究者想研究这些纳米药物能否对别的类型的肿瘤产生疗效作用，可能主动发起一项临床试验，来研究这些问题。但其实这些药物超适应证相关的临床试验与新药的临床试验的风险程度类似，因此以研究者的身份来发起这样的临床试验并不合适。美国有相关的法规制度，明确禁止这种临床试验的开展，但在中国，目前还没有这样的相关法规条例。因此这方面的伦理审查需要格外慎重，要对风险和获益进行充分评估后做出审查决定。

3 解决纳米技术伦理问题的思考与建议

3.1 完善纳米技术医疗应用的法规制度管理

纳米技术作为一项前沿技术，首先应从法规与制度的层面进行规范，使这项技术既能合理开展医学试验与临床应用以造福人类，又能在试验和应用中获得经验使技术本身得到发展。因此需要从纳米技术的定义、分级分类、审核、准入、应用、研究、监督管理等各方面制定详细的法规与制度，并明确管理主体与责任主体，为纳米技术的医疗应用提供指导原则与操作依据，使其能够有法可依、有章可循。

3.2 加强纳米技术医疗应用的风险获益评估

新技术应用于人体时，必须遵循“风险最小化，获益最大化”的原则，而对这一原则的遵循必然建立在正确的风险和获益评估的基础之上。对于纳米技术而言，在将其应用于人体之前，应结合已有的动物和人体相关数据，合理评估其风险及获益。这个评估的过程必须得到充分的保障，比如须通过学术委员会和伦理委员会的科学审查以及伦理审查并获得批准，在技术开展过程中及时进行跟踪审查，对不良事件进行严密监测，提供与患者交流沟通的平台等。

3.3 强化纳米技术医疗应用的伦理审查

伦理审查以保护参与新技术医疗应用的患者的权利与利益为目的，为新技术在人体安全、有效地应用提供最重要的保障平台。纳米技术的伦理审查应根据其性质与特征，在风险控制、知情同意、隐私保护、赔偿补偿等伦理问题上进行重点关注并开展审查，以在充分评估的基础上做出合理的决定。此外，伦理委员会的管理水平与审查能力建设必须紧跟新技术的发展方向，这是伦理委员会能否真正做到有力保障纳米技术安全、有效应用的必要条件。

3.4 提高研究者对纳米技术伦理问题的认识水平

随着临床研究成为医学研究领域的热点与焦点，各级政策和各类经费的支持使广大医务工作者开始投入到临床研究的工作之中。但是临床研究与基础研究最大的区别在于，由于广泛涉及人类受试者，临床研究存在更高的研究风险，尤其对于纳米技术这类前沿技术，其所涉及的伦理问题更为复杂。这就对身为研究者的医务工作人员提出了更高的要求。各级部门在提供研究经费支持此类研究者发起的临床研究的同时，有责任与诸如学术委员会、伦理委员会等组织共同开展研究者的伦理培训，使这些伦理问题在研究方案设计之时就能得到必要的考虑。

[1] 夏萍萍, 郭新彪. 纳米材料安全性的国内外研究动向[J]. 中国职业医学,2007,34(5): 423-424.

[2] 赵迎欢, Hoven JV. 纳米药物的风险及控制[J]. 医学与哲学(人文社会医学版),2010,31(7): 27-28.

[3] 张芳榕, 王伟. 合成脂蛋白作为纳米药物载体的研究进展[J]. 中国药科大学学报,2016,47(2): 148-157.

[4] 任红轩. 纳米科技的伦理学观察[J]. 新材料产业, 2013(7): 49-53.

[5] 王国豫. 纳米伦理：寻求未来安全的伦理[J]. 中国科学院院刊,2012,27(4): 411-417.

[6] 李杰, 孙玉荣. 纳米医学的生命伦理研究[J]. 科学与财富,2015(4): 14-15.

〔修回日期 2017-01-04〕

〔编 辑 曹欢欢〕

Exploration on the Ethical Issues of Nanotechnology in Medical Application

GENGWenqian,JIANGYifeng

(MedicalEthicsCommittee,TheFirstPeople'sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200080,China,E-mail:13262983906@163.com)

The nanotechnology has been successfully applied in the diagnosis and treatment of diseases and develops rapidly. As a cutting-edge technique, there exist a series of ethical issues when applying nanotechnology in human body, such as risk management, benefit assessment, privacy protection and informed consent. Clinical trials initiated by researchers also face ethical challenges. Therefore, it should study on the ethical issues when using nanotechnology in medicine. To insure the healthy development of nanotechnology in medical application, the regulations and rules should be improved, the assessment of risks and benefits should be strengthened, the ethical review should be reinforced, and the awareness level of the researchers should be enhanced.

Nanotechnology; Medical Application; Ethical Issues; Risk and Benefit; Informed Consent

*通信作者，E-mail:jiangyf2010@sina.com

R-052

A

1001-8565(2017)05-0553-03

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.05.07

2016-11-16〕