中国高龄不孕女性辅助生殖技术治疗的伦理思考

孙 琴，许娟娟，陈 莉

(南京军区南京总医院生殖医学中心，江苏 南京 210000，154824354@qq.com)

中国高龄不孕女性辅助生殖技术治疗的伦理思考

孙 琴，许娟娟，陈 莉*

(南京军区南京总医院生殖医学中心，江苏 南京 210000，154824354@qq.com)

年轻女性受教育以及事业的影响，推迟生育时期，导致生育力下降；加之中国现行生育二孩政策的全面开放，越来越多的高龄妇女有妊娠的要求，对辅助生殖技术的需求与日俱增。但对中国高龄不孕妇女实施辅助生殖技术治疗面临着一系列的医学和伦理问题，如高龄女性ART助孕妊娠率低，流产率高；妊娠相关并发症、胎儿染色体异常发生率明显增加。对此，从年龄限制、赠卵抉择、加强高龄不孕女性ART治疗前的生育咨询、关注其心理问题、植入前遗传学筛查技术的应用等方面对解决这一系列医学和伦理问题进行思考。

高龄妇女；不孕；辅助生殖技术；生命伦理

随着社会经济不断发展，受教育、事业竞争等影响，妇女推迟生育计划的人数剧增，加上中国现行生育二孩政策全面推行之后，高龄妇女有妊娠要求已成为社会普遍现象，随之而来年龄老化相关的不孕和高龄女性对辅助生殖技术(Assisted Reproductive Technology，ART)的需求逐年增加。ART技术包括常见的体外受精-胚胎移植(In Vitro Fertilization，IVF)、卵胞质内单精子显微注射(Intracytoplasmic Sperm Injection，ICSI)技术等，是针对高龄女性卵巢储备功能减退这一生理特征，最高效的利用其剩余的卵子或借助他人捐赠卵子成功妊娠的技术。中国高龄不孕女性ART治疗中面临诸多的医学问题和伦理冲突，成为生殖领域研究的难点和生命伦理学家关注的焦点。

1 高龄的定义

文献报道[1]，随着妇女年龄的增加，30岁以后生育能力(卵巢的储备卵泡数目、卵子的质量)开始下降，35岁以后尤为明显，40岁达到警戒状态。国内外学者目前对于妇女高龄的定义没有统一标准，但大多数文献支持将妇女年龄在35岁及以上定义为高龄。

2 不孕症定义及与年龄的关系

不孕症指夫妻双方未采取避孕措施而一直未妊娠达到1年及以上。不孕妇女的百分比随着女性年龄增加而逐渐升高[2]：20～24 岁已婚妇女的不孕症发生率为6%，25～29 岁为9%，30～34岁为15%，35～39 岁为30%，40～44 岁为64%。

3 中国高龄女性ART助孕面临的医学问题和伦理冲突

高龄妇女与年轻妇女相比，需要花费更多的时间、精力和资金进行ART助孕治疗，且妊娠率低、流产率高，年龄作为一个独立的因素影响ART的妊娠结局。生育权是每位女性的基本权利，高龄女性同样享有法律上赋予的基本生育权，中国的婚姻法与计划生育法中没有规定高龄女性禁止生育，高龄不孕女性实施ART技术助孕的要求完全合法。但是，很多高龄女性经过多次助孕仍无法获得可移植胚胎，不但消耗大量的医疗资源，其本人也需要承担巨大的精神心理压力，那么，从治疗的合情、合理性角度考虑，高龄不孕人群实施ART助孕治疗是否应设置年龄上限？

3.1 高龄女性妊娠相关并发症、胎儿染色体异常发生率明显增加

高龄女性由于年龄的关系身体各方面机能下降，有相当一部分可能已经合并心脑血管疾病如高血压、糖尿病等，她们的身体条件是否适合妊娠？而一旦妊娠，其孕产期并发症增加，研究显示[3]，妇女40 岁以上患妊娠期高血压疾病的概率较年轻增加2倍；40岁以上女性妊娠后死胎发生率为10%，也较年轻妇女的4%明显增加。她们能否承受妊娠带来的双重负荷是任何一位临床医生都无法给出精确答案的棘手难题，而妊娠并发症的治疗又增加了医疗负担和医疗风险。

Hook等[4]研究发现，随着母亲年龄的增高，唐氏综合征(DS) 及其他染色体非整倍体的风险均逐渐增高。婴儿发生染色体异常的概率明显随母亲年龄增加而上升，30岁以下的发生率为1/500，30 岁左右为为1/270，35岁左右为1/80，40岁左右为1/60，45岁左右为1/20。生育不健康孩子将给家庭、社会带来沉重的负担。因此，高龄不孕女性要求实施ART助孕治疗前应加强生育咨询，充分评估身体状况，胚胎植入前考虑遗传学筛查，妊娠后加强产前检查和诊断。

4 高龄不孕妇女ART助孕治疗的应对策略

4.1 高龄不孕妇女ART助孕治疗的年龄限制

2003年原卫生部重新修订的《人类辅助生殖技术规范》和《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》中，对高龄妇女的行ART助孕治疗的最大年龄都没有限定。Tsafria等[5]回顾性研究其中心10年381 例40岁以上妇女的1217个ART助孕治疗周期，40岁妊娠率13.9%，45岁时妊娠率仅2.8%。2015年国内学者对40岁以上育龄妇女接受体外受精/卵胞质内单精子显微注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)治疗者的临床结局分析,320个起始周期按年龄分为40岁、41岁、42岁及43岁以上4组，活产率分别为20.25%、7.14%、5.08%和0.00%[6]。由此建议高龄妇女ART治疗应该限制患者年龄不超过43岁且具备适当的卵巢反应性，而对于年龄在43岁以上的女性，寻求赠卵治疗或提前冷冻胚胎可能是更好的选择。

4.2 中国高龄不孕女性的赠卵抉择

赠卵的主要指征包含了高龄绝经和围绝经期妇女[7]，国内文献对于年龄在43岁以上的女性建议寻求赠卵治疗，但目前国内尚未建立卵子库。

中国关于赠卵暂无法律条款约束，行业规范有相关规定：赠卵是人道主义行为，禁止商业化供卵，允许无偿捐赠。2003年原卫生部颁发的《人类辅助生育技术规范》明确指出：卵子捐赠仅限于接受ART治疗周期妇女，要求每周期获取成熟卵子20枚以上，在保留15枚的基础上方可进行捐赠。这个规定极大地增加了赠卵具体操作的麻烦，导致卵子来源极度匮乏，而赠卵需求巨大，供求比例失衡大大增加了当前中国高龄女性获得赠卵的难度和不确定性。而卵子捐赠本身也带来诸多伦理争议，要想解决这一难题，有待于我国赠卵相关的法律行规的完善和伦理监管的加强。

4.3 加强高龄不孕女性ART治疗前的生育咨询

由于目前中国所有ART助孕治疗费用均为患者自行承担，IVF/ICSI治疗一个周期经济花费约2万～3万，高龄妇女临床妊娠率低，自然流产率高，可能需要多次助孕治疗方能受孕，也存在多个周期治疗受孕失败的可能，经济负担巨大。因此对于高龄不孕女性，计划妊娠前应加强生育咨询，医务人员需遵循《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》有利于患者、知情同意、保护后代、社会公益、严防商业化、伦理监督的原则，综合女方年龄、卵巢储备、身体状态等多因素，充分评估其ART助孕成功概率、ART过程中的风险、经济负担，以及一旦妊娠的医疗风险，告知患者夫妇除常规IVF/ICSI治疗以外高龄相关影响，以利于医患双方共同决定是否实施ART助孕。

4.4 关注高龄妇女接受ART治疗时的心理问题

高龄不孕女性特殊的生理条件决定了其实施ART治疗时更大的精神心理压力，焦虑发生率较高，有些患者长期处于抑郁状态，特别是高龄失独女性，虽然高龄患者由于阅历加深承受能力超过年轻患者，但研究发现[8]，沉重的心理压力是导致胚胎种植率下降和流产的原因之一。因此，高度关注高龄不孕妇女的心理问题，针对患者在接受ART治疗过程时表现出来的不同心理状态，给予相应的心理疏通与辅导，可以有效缓解患者精神压力，减少就诊盲目性，增强信心，从而提高ART助孕疗效。

4.5 植入前遗传学筛查技术的应用

植入前遗传学筛查(pre-implantation geneticscreening, PGS)技术对ART的胚胎进行染色体数目、结构的筛查以选择染色体正常的胚胎植入,增加临床妊娠率和降低流产率。欧洲人类生殖与胚胎学会报告[9]，高龄女性(年龄>35)的胚胎非整倍体胚胎比例高达60%，导致高比例无效移植和40%以上的流产风险。高龄不孕妇女是PGS技术的主要适应证。但高龄女性可用于PGS检测的胚胎数量极其有限；且PGS可能会导致一些本有正常发育潜能的珍贵胚胎未能在体外发育到囊胚而被丢弃；加上PGS检测费用昂贵，目前该技术尚未在高龄实施助孕女性中广泛开展，缺乏大样本的随机对照研究来证实其疗效。针对如何提高高龄不孕女性ART治疗的有效性，需要生殖医学领域的基础研究与临床医务工作者潜心研发前沿技术来解决难题。

随着ART技术的发展，极大程度解决了部分高龄妇女的生育困难。但ART技术不是万能的，我们应综合高龄妇女的身体情况、卵巢储备功能等综合因素评估其生育力，充分尊重高龄妇女的生育权利，但从有利而不伤害的生命伦理原则出发，建议年龄≥43岁的女性放弃ART技术助孕或寻求赠卵，而年龄在43岁以下具备生育条件的高龄妇女，尊重其知情同意权，应全面告知高龄妊娠的风险和不良后果，以及助孕治疗的有限性，与患者充分沟通并知情同意的基础上，选择合适的ART技术尽快帮其实现生育梦想。

[1] Leridon H. Can assisted reproduction technology compensate forthe natural decline in fertility with age? A model assessment[J].Hum Reprod,2004,19(7) :1548-1553．

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[3] Gilbert WM,Nesbitt TS,Danielsen B. Childbearing beyond age 40:pregnancy outcome in 24 032 cases [J]. Obstet Gynecol,1999,93(3):9-14.

[4] Hook EB, Cross PK, Schreinemachers DM. Chromosomal abnormality abnormality rates at amniocentesis and in live-born infants. JAMA, 1983, 249(15): 2034- 2038.

[5] Tsafria,Simona,ReveA,et al.Retrospective analysisof 1217 IVF cycles in women aged 40 years and older[J]．ReprodBiomed Online,2007,14(3):348-355．

[6] 冯翠娥,姜宏.40岁以上高龄妇女体外受精/卵胞质内单精子显微注射——胚胎移植临床结局分析[J]. 生殖与避孕,2015,35(1):62-66.

[7] 希里尼斯登. 体外受精与辅助生殖——Bourn Hall 诊所临床实践与实验室操作指南[M]. 金松，陈雷宋.译.北京: 人民卫生出版社, 2010:289-298.

[8] Ledee N,Koppel B,Frydman R,et al.The impact of stress in the maternofetal relationship:an immunological approach[J].Gynecol Obestet Fertil,2003,31(9):778-781.

[9] Geraedts J, Montaq M, Maqli MC. Polar body array CGH for prediction of the status of the corresponding oocyte. Part I: clinical results[J]. Hum Reprod, 2011, 26(11): 3173-3180.

〔修回日期 2017-04-01〕

〔编 辑 吉鹏程〕

Ethical Thinking on the Assisted Reproductive Technology Treatment in Senility Infertile Women in China

SUNQin,XUJuanjuan,CHENLi

(ReproductiveMedicineCenter,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryRegion,Nanjing210000,China,E-mail:154824354@qq.com)

Young women affected by education and career delay the childbearing period, which results in reduced fertility. With the two-child policy completely opening, more and more elderly women have demands for pregnancy and the need of assisted reproductive technology (ART) increases day by day. However, the ART treatment faces with a series of medical and ethical problems. For example, the pregnancy rate of aged women is low but the abortion rate is high; and the incidence of pregnancy complications and fetal chromosomal abnormality increases significantly. In this regard, it can solve these problems through limiting the women's age, choosing the donated eggs, strengthening the counseling for elderly infertile women before ART treatment, paying attention to the psychological problems and applying the genetic screening technology before implantation.

Elderly Women; Infertility; Assisted Reproductive Technology; Life Ethics;Biothics

*通信作者，E-mail：yepiaochen@126.com

R-052

A

1001-8565(2017)05-0544-03

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.05.03

2017-02-25〕