目标导向液体治疗在高血压脑出血手术中的应用

冀晋杰，郭 瑜，麻瑞晨，牛江涛，赵建奎，孙绪德

第四军医大学唐都医院麻醉科(西安710038)



目标导向液体治疗在高血压脑出血手术中的应用

冀晋杰，郭 瑜，麻瑞晨，牛江涛，赵建奎，孙绪德

第四军医大学唐都医院麻醉科(西安710038)

目的：探讨目标导向液体治疗在高血压脑出血手术中的应用价值。方法：将120例高血压脑出血患者根据手术过程中治疗方式不同分为研究组(n=62)与对照组(n=58)。研究组患者以SVV为目标导向进行液体治疗，对照组患者使用传统液体管理方法进行液体治疗。比较两组患者治疗过程中的各种指标值并观察患者治疗安全性。结果：①研究组患者输血量、输液量、呼吸机辅助通气时间及凝血酶原时间等指标值明显低于对照组(P<0.05)；②手术前，两组患者各指标值无明显差别(P>0.05)，而在治疗后，研究组患者各指标值均优于对照组 (P<0.05)；③研究组患者并发症(急性肺水肿、急性肾功能不全、脑水肿等)发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论：目标导向液体治疗应用于高血压脑出血患者手术中，安全、有效。

作为临床上一种常见病、多发病，高血压脑出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage，HIH)病情发展迅速，如果不能得到及时有效的治疗，则具有较高的死亡率及致残率[1]。大多数高血压脑出血患者病情危重，患者ASA分级多为3～4级，具有较大的麻醉风险，且易发生容量负荷过重而出现各种并发症或容量不足导致重要脏器缺血甚至休克，从而使患者的病死率明显增加[2]。熟悉并掌握高血压脑出血患者手术麻醉的特点，并给予精确的液体管理，对降低患者的病死率具有重要的临床意义[3]。本研究以120例高血压脑出血患者为对象，以SVV为目标导向液体进行治疗，现将结果报告如下。

资料与方法

1 一般资料 我科于2015年1月至2016年5月收治高血压脑出血患者120例，均符合入选标准[4]：①患者疾病符合全国脑血管病学术会议(1995年)脑血管病诊断标准及高血压诊断标准，同时行头颅CT诊断确诊；②患者有高血压病史，且入院治疗时血压较高，于发病2d内进行手术治疗；③患者满足手术条件，幕下出血量超过10ml，幕上出血量超过30ml。也符合排除标准[5]：①既往有患血液系统疾病史或长期服用华法林、阿司匹林等抗凝药物，使凝血功能发生障碍患者；②伴延髓、脑桥、中脑出血患者或血肿压迫上述出血部位造成脑干功能障碍患者；③合并心、肝、肺、肾等器质性疾病患者；④由于瘤卒中而引起血肿患者；⑤由于动静脉血管瘘或动脉瘤破裂而发生血肿患者。根据手术过程中治疗方式不同，分为研究组与对照组，其中研究组62例(男38例，女24例)，年龄41～65岁，平均(52.6±6.8)岁。平均出血量(85.8 ± 7.3)ml，平均收缩压(187.4±17.7)mmHg，平均舒张压(126.3±18.6)mmHg。根据格拉斯哥昏迷评分进行分类：7分患者13例，6分患者16例，5分患者23例，4分患者10例；对照组58例(男36例，女22例)，年龄42～66岁，平均(53.9±7.1)岁。平均出血量(86.6±7.9)ml，平均收缩压(190.4±16.3)mmHg，平均舒张压(125.9±15.8)mmHg。根据格拉斯哥昏迷评分进行分类：7分患者12例，6分患者15例，5分患者22例，4分患者9例。两组患者在性别、年龄、出血量、血压间比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 对照组患者使用传统液体管理方法进行治疗。即：手术前留置中心静脉导管，并开始监测中心静脉压(CVP)，对患者的补液进行指导，监测方法采用连续性监测，在此过程中根据平均动脉压、尿量、心率以及CVP等指标指导补液治疗。研究组患者以SVV为目标导向进行液体治疗。即：患者入室后连接多功能监护仪，并对以下指标进行常规监测：无创血压(NIBP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)。开放外周静脉后，给予患者局部麻醉，并行桡动脉穿刺置管，然后监测有创动脉压(IBP)，将换能器连接至Flo-Trac/Vigileo 监测仪上，进而设置以下参数包括病人性别、年龄、体重和身高并进行调零，监测仪行自动测量并计算患者心脏指数(CI)、每量变异度(SVV)，之后行右颈内静脉穿刺置管并监测患者中心静脉压(CVP)，最后根据以上指标进行补液治疗。

3 疗效观察 ①输血量、输液量、呼吸机辅助通气时间及凝血酶原时间；②监测评价指标：CVP、心率、乳酸、尿量、ScvO2、BUN；③并发症(急性肺水肿、急性肾功能不全、脑水肿等)发生率。

4 统计学方法 本研究采用SPSS18.0软件进行处理，计数数据以百分比表示，组间比较行2检验，计量数据以x±s表示，组间比较行t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 两组患者输血量、输液量、呼吸机辅助通气时间及凝血酶原时间比较 见表1。研究组患者输血量、输液量、呼吸机辅助通气时间及凝血酶原时间等指标值明显低于对照组(P<0.01)。

表1 两组患者输血量、输液量、呼吸机辅助通气时间 及凝血酶原时间比较±s)

2 两组患者手术前、后各指标比较 见表2～3。手术前，两组患者各指标值无明显差别(P>0.05)，治疗后，研究组患者各指标值均优于对照组 (P<0.05)。

3 两组患者并发症发生情况比较 见表4。研究组患者并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。

表2 两组患者术前各指标值比较±s)

表3 两组患者术后24h各指标值比较±s)

表4 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

讨 论

高血压脑出血患者颅内压显著增加，脑血管阻力增大，脑血流量减少导至脑组织缺血加重。通过脑血管自动调节功能，动脉血压以及脑灌注压升高。然而动脉血压的升高又导致颅内出血的再发生，并进一步升高颅内压，形成恶性循环[6]。同时颅内血肿形成后，在其周围会出现脑组织水肿及血清渗出，加重病情。颅内压的持续增高，会导致Cushing反射的发生，使脑血管自动调节功能发生障碍，严重情况下发生脑干功能衰竭。基于以上分析，解除颅内高压是治疗高血压脑出血的根本[7]。因此，早期脱水降低颅内压，并及时进行手术治疗是该疾病有效治疗方案。而在手术麻醉过程中，需要对患者病情进行正确评估，使其脑灌注压及血流动力学维持稳定，同时使脑氧耗与供氧维持平衡，并保持颅内顺应性，以尽可能减少继发性脑损害的发生。

神经外科手术中使用精准的液体治疗是为了减少不适当的脑灌注压，为手术开展及术后恢复创造良好条件[8]。为了减少脑水肿，对液体进行过度限制，有可能会增加血流动力学的不稳定性，进而导致颅内低灌注、低血压、低血容量等，造成二次脑损伤及重要脏器缺血等继发性损害[9]。由于术前行脱水降颅压处理，高血压脑出血患者术中多会出现血容量的不足。在麻醉诱导用药期间并将颅骨瓣打开后，患者血压会出现明显下降，因此，高血压脑出血患者手术过程中须采取适当的扩容措施对此进行预防。

为了探讨目标导向液体治疗在高血压脑出血手术中的应用价值，本研究以我科选治的120例高血压脑出血患者为研究对象，研究组患者以SVV为目标导向进行液体治疗，对照组患者使用传统液体管理方法进行治疗。其研究结果表明：①研究组患者输血量、输液量、呼吸机辅助通气时间及凝血酶原时间等指标值明显低于对照组；②手术前，两组患者各监测指标值(CVP、心率、乳酸、尿量、ScvO2、BUN)无明显差别，而在治疗后，研究组患者上述指标值均优于对照组。表明目标导向液体治疗能有效维持高血压脑出血患者术中循环血容量，改善微循环，保证脑灌注，并减少乳酸的生成，有利于患者的预后。③研究组患者急性肺水肿、急性肾功能不全、脑水肿等并发症发生率明显低于对照组。说明目标导向液体治疗的补液量较为恰当，没有出现由于补液不足而造成组织灌注不足，甚至休克的发生，进而导致肾前性氮质血症；也没有出现由于补液过多而造成明显急性肺水肿，甚至呼吸衰竭的发生。

[1] 易明琪,张志钢.神经内镜手术治疗高血压脑出血[J].中国内镜杂志,2011,17(8):856-858.

[2] 刘 强,胡 胜,傅 丹,等.高血压脑出血三种手术方式的比较分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2014，13(3)：266-267.

[3] 陈东辉,程宏伟.高血压脑出血术后再出血的多因素分析[J].安徽医科大学学报,2015， (6):873-876.

[4] 喻敬国.钻颅碎吸引流术联合桃红四物汤治疗脑出血105例[J].陕西中医，2011，32(6):686-687.

[5] 郭义君,曾劲松,童武松,等.颅内压持续监测对开颅减压治疗高血压性脑出血的指导作用[J].中国脑血管病杂志, 2012,9(9):482-484.

[6] 蒋生智,孟 涛,张庆华,等.两种手术入路早期治疗基底节区高血压脑出血的疗效比较[J].中华神经外科杂志, 2014，30(12):1247-1248.

[7] 姜海涛，王 兵，谢江涛，等.骨瓣开颅和小骨窗开颅治疗高血压基底节区脑出血的对比研究[J].陕西医学杂志,2011,40(6):685-687.

[8] Oddo M, Levine JM, Mackenzie L,etal. Brain hypoxia is associated with short-term outcome after severe traumatic brain injury independently of intracranial hypertension and low cerebral perfusion pressure [J].Neurosurgery，2011, 69 (5): 1037-1045.

[9] 杨智勇,王春友,姜洪池,等.早期目标指导的容量治疗防治重症急性胰腺炎腹腔高压和多脏器功能不全的作用[J].中华外科杂志,2014,47(19):1450-1454.

(收稿：2016-07-20)

颅内出血，高血压性/外科学 颅内出血，高血压性/治疗 @目标导向液体治疗

R743.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.01.011