急性心肌梗死病人hs-CRP、TNF-α及血钾、血钠水平对预后的影响

陈运起，李海丽

急性心肌梗死病人hs-CRP、TNF-α及血钾、血钠水平对预后的影响

陈运起，李海丽

目的 探讨急性心肌梗死(AMI)病人高敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)与及血钾、血钠水平对预后的影响。方法 选取108例AMI病人作为AMI组，108名正常健康人作为对照组，来我院诊治的稳定性(SA组)和非稳定性(UA组)心绞痛病人各108例。分析4组病人治疗前和治疗后1 d、2 d血清hs-CRP、TNF-α及血钾、血钠水平，全球急性冠脉事件注册(GRACE)危险评分和心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)危险评分。将治疗后30 d内死亡的AMI病人设为死亡亚组，存活者设为存活亚组，比较两组上述hs-CRP、TNF-a、GRACE评分、TIMI评分并分析血清hs-CRP、TNF-α及血钾、血钠水平与评分的相关性。结果 随着时间的增加，AMI病人观测指标均有显著变化；AMI病人死亡组TNF-α、hs-CRP、TIMI及GRACE评分均显著高于存活组，而血清血钾、血钠明显低于存活组(P<0.05)。Pearson相关性分析显示，血清hs-CRP、TNF-α与TIMI及GRACE评分、TIMI评分呈线性正相关；而血钾，血钠与TIMI及GRACE评分呈线性负相关。结论 AMI病人发病初期hs-CRP、TNF-α及血钾、血钠水平能较好地反映病情，并以此准确评估预后。

急性心肌梗死；高敏C反应蛋白；肿瘤坏死因子-α；血钾；血钠；TIMI评分；GRACE评分

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)病人发病后，及时有效地接受溶栓或介入治疗以恢复心肌血供是急诊治疗的关键，对病人的疾病转归影响极大[1]。治疗的预后情况与接受治疗的时机有关，治疗越早，病人心功能损伤和炎症反应越轻，预后情况越好；反之，病人心功能和炎症反应越重，预后情况也随之变差[2]。肿瘤坏死因子-α(TNF-α)与超敏C反应蛋白(hs-CRP)是人体重要的炎性因子，能准确反映机体炎症的发生发展。大量研究表明，血清电解质的紊乱与AMI有紧密联系[3]。本研究分析AMI病人血清hs-CRP、TNF-α及血钾、血钠水平的变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2010年12月—2014年12月来我院诊治的AMI病人108例为AMI组，来院接受治疗的稳定型心绞痛病人108例作为SA组，不稳定型心绞痛病人108例为UA组，同期来院接受体检的108名健康人作为正常对照组。AMI组男58例，女50例，年龄65.3岁±5.7岁；SA组男55例，女53例，年龄63.8岁±5.2岁；UA组男59例，女49例，年龄65.1岁±5.6岁；正常对照组男56名，女52名；年龄64.5岁±4.9岁。4组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准 AMI组病人均符合2001年中华医学会心血管病学分会等制订的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[4-5]诊断标准；UA和SA均符合中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会制定的相关诊断标准。在发病后12 h内就诊；4组均排除急、慢性感染；心力衰竭；肝、肾、脑、肺、凝血等功能障碍；不能配合研究者。

1.3 检测方法 于入院后治疗前、治疗后1 d、2 d分别测定AMI、SA、UA3组病人血清TNF-α、hs-CRP及电解质(血钾、血钠)水平，依据标准[6]评价3组治疗前及治疗后1 d、2 d的全球急性冠脉事件注册(GRACE)危险评分、心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)危险评分；测定正常对照组体检时TNF-α、hs-CRP及血钾、血钠水平。TNF-α检测采用双抗夹心酶联免疫吸附法；hs-CRP测定采用免疫比浊法；血电解质则按常规检测方法检测。测试仪器为日立7600-020E全自动生化分析仪。

1.4 治疗方法 所有AMI病人常规给予吸氧、镇痛、抗凝治疗，并对符合指征病人行经皮冠状动脉成形术(PCI)及静脉溶栓。经治疗后，按30 d内是否存活分为存活组和死亡组两个亚组，分析两组治疗前和治疗后1 d、2 d的相关数据；若2 d内死亡者则记录截止至最后一次检测结果。

1.5 观察指标 分析比较治疗前后4组血清TNF-α、hs-CRP和血钾、血钠水平及TIMI、GRACE评分；记录观察A组、B组上述指标差异并检测两组血清TNF-α、hs-CRP及血钾、血钠水平是否与TIMI、GRACE评分有相关性。

2 结 果

2.1 4组各项指标比较 单因素方差分析显示：治疗前4组在TNF-α、hs-CRP、血钾、血钠、TIMI、GRACE评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两两比较TNF-α、hs-CRP、血钾、血钠、TIMI评分、GRACE评分SNK-Q检验结果显示，AMI组与UA组比较(q值分别为22.99、37.44、20.18、28.52、35.61、19.33，P<0.05)，差异有统计学意义；AMI组与SA组比较(q值分别为25.08、39.44、21.86、31.99、39.36、22.14，P<0.05)，差异有统计学意义；AMI组与对照组比较(q值分别为8.67、65.73、15.98、39.18、82.46、54.87，P<0.05)，差异有统计学意义；UA组与对照组比较(值分别为25.68、26.26、4.20、10.66、46.85、35.54，P<0.05)，差异有统计学意义；SA组与对照组(q值分别为23.59、26.29、5.89、7.19、43.10、32.73，P<0.05)比较，差异有统计学意义。UA组与SA组比较(q值分别为2.09、0、1.68、3.48、3.75、2.81，P>0.05)比较，差异无统计学意义。详见表1。

表1 4组各项指标比较

2.2 3组病人治疗后1 d各项指标比较 两两比较TNF-α、hs-CRP、血钾、血钠、TIMI评分、GRACE评分SNK-Q检验结果显示：AMI组与UA组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；AMI组与SA组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。而治疗后1 d观察结果与治疗前比较显示，AMI组TNF-α、hs-CRP水平及TIMI、GRACE评分均上升，而血钾、血钠下降(q值分别为6.14、13.94、3.65、10.96、15.25、13.80，P<0.05)。

2.3 3组病人治疗后2 d各项指标比较 两两比较TNF-α、hs-CRP、血钾、血钠、TIMI评分、GRACE评分SNK-Q检验结果显示：AMI组与UA组比较(q值分别为36.86、46.48、36.30、55.71、80.01、48.84，P<0.05)，差异有统计学意义；AMI组与SA组比较(q值分别为37.35、51.12、37.40、56.18、82.37、49.76，P<0.05)，差异有统计学意义。而治疗后2 d与治疗后1 d比较，AMI组TNF-α、hs-CRP水平及TIMI、GRACE评分均有显著上升，而血钾、血钠则显著下降(q值分别为7.96、18.59、4.80、14.20、3.30、4.91，P<0.05)。

2.4 两亚组各项指标比较 AMI组108例病人30 d内有24例发生心性死亡，为死亡组；84例存活病人为存活组。两组治疗前TNF-α、hs-CRP、血钾、血钠及TIMI、GRACE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组治疗1 d与治疗前比较，TNF-α、hs-CRP水平及TIMI、GRACE评分均有显著上升，而血钾、血钠则显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)。死亡组治疗2 d TNF-α、hs-CRP水平及TIMI、GRACE评分均有显著上升，而血钾、血钠则显著下降(P<0.05)，差异有统计学意义。治疗后2 d与治疗1 d比较，死亡组TNF-α、hs-CRP水平及TIMI、GRACE评分均有显著上升，而血钾、血钠则显著下降(P<0.05)，差异有统计学意义。详见表4。

表4 两亚组各项指标比较±s)

2.5 Pearson线性相关分析 结果显示，TNF-α与TIMI、GRACE评分呈正相关(r值分别为0.526，0.449，P<0.05)；而hs-CRP与两项评分呈正相关(r值分别为0.588，0.561，P<0.05)；而血钾与两项评分呈负相关(r值分别为-0.432，-0.542，P<0.05)；血钠与两项评分呈负相关(r值分别为-0.509，-0.417，P<0.05)。

3 讨 论

有研究认为[7]，早期AMI病人心电图检查结果可不出现典型征象，而心肌酶谱检查未见特异性改变，AMI确诊、分型及预后的评估是临床工作难点。急性心肌梗死的发病机制与动脉粥样硬化存在相关性，而研究[8]发现，动脉硬化脂质沉积血管后可激活白细胞浸润及其他炎症细胞，激活的炎症细胞可分泌炎症因子，故炎症在急性心肌梗死发生发展及转归中也扮演重要角色；同时有报道[9]认为，AMI特别是ST段抬高AMI，由于心肌缺血，机体出现强烈的应激反应，激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，儿茶酚胺大量释放，引起多种血电解质紊乱，其中尤以低钾、低钠血症发生率最高也最凶险，可导致恶性心律失常和心力衰竭，对病人预后影响较大。故本组研究拟分析TNF-α、hs-CRP及血钠、血钾在AMI、UA、SA病人及正常人群的差异，并通过GRACE及TIMI评分分析其预测AMI预后的能力。

AMI是由于动脉粥样硬化所致冠状动脉狭窄、血供急剧减少或中断，相应心肌产生严重而持久的急性缺血所致永久性心肌坏死[10]。脂质沉积损伤冠状动脉为动脉粥样硬化的始动因素，在整个过程中有包括单核巨噬细胞等炎性细胞的参与[11]。当脂质代谢紊乱时，血管内膜会因氧化、代谢异常等因素发生损伤及脂质沉积，炎症细胞会迁移浸润至病灶并分泌hs-CRP、TNF-α等因子[12]。TNF-α是介导血管内皮细胞炎症和免疫反应的重要递质，可激活中性粒细胞及内皮细胞黏附分子的表达而导致血管损伤和血栓形成，促进心肌细胞凋亡，引起心脏功能损害，促进平滑肌细胞增生、游走和内皮细胞活化，具有促进动脉硬化(AS)形成、加重局部缺血及梗死的作用[13-14]。hs-CRP是肝脏合成的一种球蛋白，也是机体受到损伤或发生各种急慢性炎症初始阶段即刻测定的一种反应灵敏的急性时相蛋白，其正常情况下以微量形式存在于健康人血清中，当炎症反应引起内皮损伤时，hs-CRP合成明显升高[15-16]，且高浓度hs-CRP与脂蛋白结合，由经典途径激活补体，加重血管内膜损害。王建民[17]研究认为，AMI病人血清hs-CRP、TNF-α含量均在发病后上升，且发病早期上升明显；若浓度降低，则表示病情有缓解；浓度明显升高且峰值延迟不降，则提示病情凶险，其参与急性心肌梗死的发病过程，其浓度变化对病情及预后有重要作用。有别于上述报道，本组研究结果显示，在UA及SA病人中，初始发病时TNF-α及hs-CRP升高，但其升高幅度不及AMI组，且接受治疗后，其增高趋势迅速纠正，这对AMI诊治也有鉴别意义。AMI两亚组比较发现，死亡组与存活组在治疗前及治疗后1 d，血清TNF-α及hs-CRP水平无明显差异；治疗后2 d，存活组两种因子水平增幅下降，与前1天比较差异无统计学意义；死亡组快速增长，说明经治疗后TNF-α及hs-CRP水平较高可准确预测AMI的不良预后。

AMI是一种严重的应激状态，其与电解质特别是血钾的紊乱密切相关。有部分学者[18]认为，当AMI发生时，血钾因机体需要抑制动脉栓塞、血管平滑肌增生及内皮细胞活性氧生成而代偿性增高，出现发病初期一过性的高血钾；本研究结果显示：发病初期及治疗初期血钾会显著增加，且AMI病人增幅远大于UA和SA病人。结合文献[19]，认为发病初期血钾出现降低，具体机制为：AMI时病人交感神经兴奋，血浆儿茶酚胺水平显著增加，激活细胞膜β受体，通过环磷酸腺苷(cAMP)激活血钠-血钾-ATP酶，促使血钾进入细胞内，随着儿茶酚胺增多，肾脏释放更多肾素，促进醛固酮合成和释放，加重保钠排钾，使血钾水平下降；且AMI应激状态时血糖增高，经过机体反馈胰岛素分泌量增大，促使血钾转移至细胞内；因疼痛而过度换气导致的碱中毒也促使血钾向细胞内转移即发生血钾降低。钾离子参与维持心肌细胞静息电位及动作电位各个时相，从而影响心肌细胞的各项生理特性。当病人出现低钾血症时，可能通过增高细胞自律性等机制而导致严重恶性室性心律失常发生。血钾水平降低，抑制细胞膜血钾通道，减少血钾外流，心肌细胞静息电位降低，心肌细胞应激性增大，室颤阈值降低[20]。低血钾是心力衰竭病人死亡的独立危险因素。有研究表明，血钠波动与AMI严重程度有关，这与缺血缺氧时细胞膜通透性增加致水和溶质再分布，或抗利尿激素分泌增加致水重吸收增多等有关[21]。血清血钠浓度越低，其心肌坏死标志物水平越高，梗死面积越大，住院事件发生率越高，同时心功能降低。本研究结果表明：相对于UA、SA和正常人群，AMI病人发病初期出现血钠降低，且死亡组病人血钠水平也低于存活组。出现上述情况的主要原因：AMI时存在神经内分泌的改变，可促进儿茶酚胺和心房利钠肽释放及肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，增加细胞膜通透性，从而增加钠离子排出、血钠降低； AMI时心肌缺血、缺氧致钠泵活性受到抑制，也会引起低钠血症发生； AMI后由于冠脉灌注不足、糖酵解增加引起代谢性酸中毒、内源性洋地黄因子增加及缺血再灌注产生大量氧自由基等原因，进一步损伤钠泵，导致低钠血症[22]。

有大量研究表明[6，23]，无论是ST段抬高型急性心肌梗死还是非ST段抬高型心肌梗死，TIMI及GRACE评分准确预测院内、短期以及长期的心血管事件特别是心脏性死亡事件的评估，对轻、中危病人，TIMI评分准确；但对高危病人，GRACE评分对1年内不良心血管事件预测优于TIMI。故本研究采用两项评分以全面评价各类不同AMI病人预后，本研究结果证实：AMI病人血清TNF-α、hs-CRP水平与TIMI、GRACE评分呈线性正相关关系；而血钾、血钠浓度呈负相关关系：即随着AMI病人TNF-α、hs-CRP水平增高，血钾、血钠浓度降低，病人TIMI、GRACE评分逐渐升高，提示病人预后较差，甚至可能大幅增加心脏性死亡的风险。

综上所述，AMI病人发病急性期TNF-α、hs-CRP水平及血钾、血钠浓度与TIMI、GRACE评分密切相关，可较好了解病人病情变化，准确预测疾病预后，值得临床进一步深入探究。

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(本文编辑薛妮)

海南省儋州市第一人民医院(海南儋州 571100)，E-mail：chenyunqi1981@163.com

引用信息：陈运起，李海丽.急性心肌梗死病人hs-CRP、TNF-α及血钾、血钠水平对预后的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(23)：2733-2737.

R542.2 R289.5

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.23.005

1672-1349(2016)23-2733-05

2016-02-05)