慢性肾衰竭钙磷代谢紊乱病机构建与治则探讨❋

郝 媌，于俊生

(1. 山东青岛中西医结合医院,山东 青岛 266002； 2. 青岛市海慈医疗集团, 山东 青岛 260033)

【理论探讨】

慢性肾衰竭钙磷代谢紊乱病机构建与治则探讨❋

郝 媌1，于俊生2△

(1. 山东青岛中西医结合医院,山东 青岛 266002； 2. 青岛市海慈医疗集团, 山东 青岛 260033)

基于“络病”学说和“风邪”理论及其在慢性肾脏病中的长期运用与实践，构建以“肾络瘀阻，脾虚风动”为主的慢性肾衰竭钙磷代谢紊乱的基本病机。故认为慢性肾衰钙磷代谢紊乱以脾肾衰败为本，因“久病入络”“久病多瘀”形成“肾络瘀滞”证，而风邪是导致慢性肾衰钙磷代谢紊乱进展的重要因素。脾气虚弱，外风乘袭，潜伏于肾，鼓动肾络；脾肾衰亏，阴血乏源，阴不敛阳，阳亢化风成为病机关键。临床应重视调整脾胃之气、补肾健脾、益气扶正，建立“和络泄浊，培土宁风”为主的治疗原则，为中医辨治拓展新思路。

慢性肾衰钙磷代谢紊乱；脾虚风动；培土宁风

慢性肾衰竭(chronic renalfailure，CRF)是在各种慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)基础上，肾实质遭到严重破坏且缓慢出现肾功能进行性减退直至衰竭的一种临床综合征[1]。钙磷代谢紊乱为CRF中晚期最重要的并发症，继发高磷血症、低钙血症、血浆1,25(OH)2D3水平下降及甲状旁腺功能亢进(SHPT)等。据文献中肾性骨病(RBD)、慢性肾脏病矿骨代谢紊乱(CKD-MBD)等疾病临床特征，属于中医“骨痹”“骨痿”“骨枯”“虚劳”等范畴。迄今文献资料，以肾精气血不足、脾肾衰败、湿浊瘀毒内停等为主要病机，多从补肾健脾或(和)活血解毒论治，取得了积极进展。基于“络病”学说和“风论”理论及其在慢性肾脏病中的长期运用与实践，提出“肾络瘀滞，脾虚风动”为慢性肾衰竭钙磷代谢紊乱(简称钙磷代谢紊乱)的基本病机，建立“和络泄浊，培土宁风”之治法，现探讨如下。

1 “肾络瘀滞”是慢性肾衰竭的基本病机

肾藏精，化为肾阴和肾阳，肾阴为一身阴气之本，滋润濡养各脏腑，促进机体的生长；肾阳为阳气之本，鼓舞气化，推动脏腑组织的功能活动，调节水液代谢。肾络为肾中最细小、广泛的组成部分，生理情况下肾中精气以肾络为载体，肾络保持充盈、通畅,得以渗灌气血，藏精泻浊，封泄有度[2]。

肾衰久病，精微失布，气化失司，肾络瘀滞。阴精渐亏, 精血同源，精亏则血少，络中气血乏源，久致肾络失养而血瘀；肾阳不足，血行不畅，凝津成痰，滞血为瘀，痰瘀互结，蕴久成毒，浊毒稽留,使肾络血脉凝滞，瘀积不化。反之痰瘀浊毒难化，肾络痹阻不通，气血精微不能濡养或输布全身，则络虚不荣，因瘀致虚[3]。

肾络血脉凝滞，气机受阻，造成痰浊、水湿、瘀血等津血代谢失常的病理产物内积，邪气留滞，相互裹挟为害。久必损伤脾胃，气血化生不足，后天不养先天，使肾虚络更损，终致脾肾衰颓、正气不复。

根据肾络常瘀的病理特点，活血通络为慢性肾衰常用方法。但其肾脏藏泄互用的生理特点，决定了疏通肾络时不宜泄之太过，精微物质过于渗漏。治当以缓，主以“和”法[4-5]，养血活血、和络泄浊、化瘀解毒意在“结者散之”。通过养血和络以使肾络得畅，又避免精微物质受伐太过使肾络受损。另一方面以活血祛瘀、泄浊解毒之法推陈出新，使痰瘀浊毒邪消散，受阻之肾络通畅，气血精微得以重新输布，代谢废物及时排出体外，乃通中有和。

2 “脾虚风动”为继发钙磷代谢紊乱病机关键

2.1 “脾虚风动”的理论溯源

有关“脾虚风动”的理论渊源首见《内经》。如《素问·藏气法时论》指出“急者缓之”“肝苦急，急食甘以缓之。”所谓急者，缩也，即指拘急痉挛一类的病症；所谓缓者，柔也，使肝风诸证得以解除。中药之中，甘味药多具有缓和之性，急证得以舒缓。经云：“五味所入……甘入脾”，甘味药入于中焦脾胃，具有健脾益气、养阴生津等功效，通过补益中焦脾胃(培土)达到舒缓肝风所致的痉挛抽搐等症状(宁风)[6]。张仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证》中创薯蓣丸，治疗“虚劳诸不足，风气百疾”。其药性平和，脾肾同治，尤以山药、大枣、甘草等药物为重。山药量独大，滋补脾阴，建立虚劳之病甘温补中、补虚健脾、培补后天之本为主的思想。虚劳之体不能抵御外邪，故配以防风、桂枝、柴胡、白蔹等辛散之品，在扶正固本基础上通行经脉、祛风散邪，是为健脾补虚治风之代表方剂[7]。

《金匮要略·中风历节病脉证》侯氏黑散：“治大风四肢烦重，心中恶寒不足者。”《张氏医通》[8]注解为“脾土受风水之制，土气内结，不能敷布于四末也”。方中“参、苓、白术以实脾杜风，芎、归以润燥息火，牡蛎、矾石以固涩肠胃，使参、术之性留积不散”。喻嘉言[9]谓“侯氏黑散颛主补虚以息其风”，“方中取用矾石，以固涩诸药……服之日久，风自以渐而息”(《医门法律》)。叶天士在《临证指南医案·肝风》[10]中曰：“考古人虚风，首推侯氏黑散。务以填食胃肠空隙，庶几内风可息。”因“肝为风木之脏,因有相火内寄……全赖肾水以涵之,血液以濡之……中宫敦阜之土气以培之。则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性”。

唐·孙思邈创小续命汤，将其位列治风剂之首，治疗中风外显六经形证，方中人参等药物的配伍，意在充脾胃之气,健运中州，强调健脾益气，祛风扶正。张璐在《千金方衍义》[11]中释：“盖伤寒之邪，卒然从表而入，非若中风皆由本虚，虚风直犯无禁。”明清时期对“中风”病多以“内中”立论，着眼于内伤积损同时，并言中气虚损与肝风的相关性。喻嘉言以“补虚填窍”论著称，强调“驱风之中，兼填空窍，为第一义也”，“填窍”一说体现了对脾胃之气的固护，中州建固肝气自无所侮。其在《医门法律·中风》[9]释义“风生必害中土……非退火则风必不息；非填窍则风复生”，认为“古方取药积腹中不下，以渐填其空窍，俾内风自息”。

叶天士治肝风证时,除育阴息风外，亦重视培土宁风之法。《临证指南医案·中风》[10]治疗中风后肉脱、肢痿者，因“阳明脉虚，加以愁烦，则厥阴风动，木横土衰，培中可效”，药用黄芪、白术等益气健脾，脾旺不受邪。对于胃虚表疏，“阳明脉络空虚，内风暗动者”，以玉屏风散加当归、天麻益气养血、健脾祛风。

2.2 慢性肾衰竭钙磷代谢紊乱与“脾虚风动”病证探讨

慢性肾衰钙磷代谢紊乱出现长期肢体水肿及大量蛋白尿漏失，伴随头痛、肢体抽搐、躁动、皮肤干燥瘙痒、体倦乏力、夜寐不宁等症，及晚期出现骨痛、关节不适及血管钙化等并发症，病机概为“脾虚风动”。

2.2.1 脾虚气弱，邪风伏匿为初始因素 慢性肾衰期多具有肢节水肿、长期不消的特点。认为脾虚土不制水，肾虚蒸腾气化失司，水无所主而妄行为其重要机制，但亦不能忽视风邪乘入的重要作用。

慢性肾衰因久病，脾虚气弱，肺金受累，卫外不固，风邪侵袭，循经入里，损及阳明，克伐脾土，或久入肾络，津液运化障碍，清浊相混，固摄失约，水湿泛溢，发为水肿[12]。《素问·风论》曰：“肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立。”喻嘉言在《医门法律·中风》中释言：“面庞然浮肿者，肾气不能蛰封收藏，浊气上干于面也。脊痛不能正立者，肾间生气不鼓。”提示脾肾亏虚，风邪乘虚侵入，肾气受伐，水液停聚，浊毒泛溢之证。

其次，慢性肾衰蛋白尿形成责之脾肾，受之于风，常因复感风邪而致病情加重。久病体虚，风邪内扰，风性流动，善动不居，因脾肾虚衰、中气下陷、抗争不能而潜伏于络。风为阳邪，鼓动开泄，灼伤肾络，肾络受损，精气溢泄，精微不固，封藏失司，蛋白外漏。尿中大量泡沫的形成，为典型的风邪鼓动激荡之象[13-14]。

2.2.2 肾精亏乏，土虚木乘，风阳动越是重要病机 外风乘袭常为本病的初始病因，而内风扰动是导致慢性肾衰钙磷代谢紊乱病情进展的主要因素。

肾为先天之本，内藏脏腑之精，充养五脏。慢性肾衰钙磷代谢紊乱因肾精亏耗，先天累及后天，导致中土虚弱，纳运失司，津血亏乏，阴血暗耗，阴虚不能敛阳，虚阳无制，阳亢化风，进而出现头痛、惊厥、手足肢节抽搐或扑翼样震颤等阳化风动诸症。病机总为肾精亏乏，土虚木乘，风阳动越，风证丛起。或因土虚木壅, 肝气郁滞，郁久化火伤阴，筋脉失濡而风动；或因中土虚弱，阴血不足，久必耗伤肝肾之阴，肝失所养，肝无所藏，致筋脉失养、血不荣络而虚风内动；或因脾胃亏虚,阴津生化乏源，阴虚不能敛阳，水不涵木，阳化风动，筋不束骨；又或中土既虚，气血不足，气虚无力行血，血虚则涩滞，以致瘀血内结,风自内生；再如中焦健运失司，津液代谢障碍，聚湿生痰, 积而生热, 痰火郁结生风，肝风挟痰浊瘀毒痹阻经络，气血逆乱上冲于脑，风阳内动。而久病入络，肾中精血亏虚，血燥生风，皮毛失养，则出现皮肤干燥、顽固性瘙痒等症[6]。甚则风阳挟痰浊瘀毒着于虚处筋骨关节，骨髓失濡，经脉痹阻，则骨痛、关节疼痛及僵硬甚至出现身材短缩等严重并发症等骨矿化及代谢的异常。

3 “和络泄浊，培土宁风”是慢性肾衰竭钙磷代谢紊乱的重要治法

慢性肾衰钙磷代谢紊乱以脾肾衰败为本，因“久病入络”“久病多瘀”，形成“肾络瘀滞”兼湿毒内蕴、脾虚生风的重要证候，临床观察多有面色晦黯或黧黑、肌肤甲错或瘙痒、腰部固定痛、舌质紫黯有瘀点、舌下络脉粗隆迂曲、脉涩等，伴有面浮肢肿、恶心呕吐、口黏、脘痞、小便不利、舌苔白腻或浊腻等症，甚则出现头痛、四肢抽搐、痉挛或躁动不安。治疗之法除养血和络、泄浊解毒外，还应重视调整脾胃之气，补肾健脾，益气扶正，培土宁风。取当归芍药散加减，药物组成主要包括当归、川芎、白芍、白术、土茯苓、制大黄、黄芪、党参、防风、仙灵脾、熟地黄等。

当归芍药散出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证》：“妇人怀娠，腹中痛，当归芍药散主之”和“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。原治血虚肝郁、脾虚湿滞为主的妊娠腹痛和妇人腹中诸痛，具有养血活血、健脾利水之功，为“瘀水并治”之方剂。是方以当归、川芎为君，养血活血，行气和血，疏通肾络，祛瘀生新。当归辛温能行，逐瘀血、生新血使血脉通畅，养血活血以通肾络；川芎辛温而燥，善于走行，为血中之气药，其力上升、下降、外达、内透无所不至，有活血祛瘀、行气开郁之功；白芍为臣，其气微寒，味酸而苦，既养血疏肝亦行瘀利水。《本经》[15]谓：“除血痹，破坚积寒热”，三者相伍润燥相济，活血、养血、行气并举，可使络中新血生、瘀血去、瘀滞之络渐通，湿浊渐退，气血精微重新输布，濡养全身，血行风自灭[16]。

慢性肾衰肾精虚损，影响后天脾胃运化及水谷精微散布，风邪乘虚而入，伏匿隐作。治当健脾补肾、培土宁风，方佐白术、黄芪、党参、防风等以益气健脾、培土生金，使母旺子实，扶正祛邪。白术健脾祛湿,为“后天培土圣药”。黄芪味甘微温，又微辛。《本经》[17]谓：“主大风癞疾”，得土之正味、正性，功专补脾胃。《神农本草经读》[18]曰：“大风者，杀人之邪风也……入脾而救受克之伤；入肺而制风木之动。”白术、黄芪益气健脾，与党参合用，通过鼓舞中焦脾胃助其运化，使水谷精微生化有源，脾旺不受邪。配伍防风甘温辛发，得正之土味，驱风木之侮，外则不受风邪所侵，内则涵养肝之阴血，使肝气疏泄有度、气机升降出入得以平衡，中州固守，扶正祛邪，所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。因肾精亏虚为病变根本，而蛋白尿持续漏失，加重肾精亏乏，故以熟地黄滋补肾阴，仙灵脾兼温肾阳。熟地，《本草备要》[19]谓：“平补肝肾，养血滋阴”；仙灵脾温而不燥，专入命门，补阳而补阴，二者并用体现阴中求阳、阳中求阴的阴阳双补之则[20]。

湿浊瘀毒是本病危害最大的病理因素，毒邪不去，正气难复,故选用大黄、土茯苓等泄浊解毒之品。大黄味苦性寒，通便泄积，清热解毒，祛瘀生新，是通肾络之首选。对于阻滞肾络的湿浊瘀毒等邪气，具有泄下除积之用。而本方以土茯苓易茯苓，取其利湿泄浊之力，搜剔湿热之蕴毒。

对于土虚木壅、肝气郁滞者，加小柴胡汤和解少阳、疏肝和脾, 推动中焦气机升降，调畅气血和疏达肝木。因肾阴不足、水不涵木以致肝阳上亢、肝风内动者，给予二至丸、六味地黄丸等以育阴潜阳、平肝息风。脾虚运化失权，肝风内动，肝阳挟痰浊瘀毒痹阻经络，气血逆乱上冲于脑者，加天麻、钩藤、杜仲、水蛭、乌梢蛇等以平肝息风、搜风通络。而久病入络，肾中精血亏虚，皮毛失养，血燥生风，临证在滋阴养血的基础上当配以荆芥、防风、地肤子、白鲜皮等祛风之品效捷。

慢性肾衰钙磷代谢紊乱总以脾肾虚衰、肾络瘀滞为基本病机，在临床观察到除“痰湿”“瘀血”“浊毒”外，“风”邪是导致病情加重的又一重要原因。外由脾气虚损，卫外不固，风邪陷入，鼓动肾络；内则精血亏乏暗耗，阴不敛阳，阳亢化风，总因土虚木贼，变证迭出。治疗需重视风邪、风阳在病变发展过程中的重要作用，施以“和络泄浊，培土宁风”法，固本除邪，为中医辨治拓展新思路。

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ExplorationofPathologyEstablishmentandTreatmentofCalciumAndPhosphorusMetabolicDisordersinChronicRenalFailure

HAO Miao1, YU Jun-sheng2△

(1.ShandongQingdaoHospitalofintegratedTraditionalChnieseMedicineandWesternMedicine,Qingdao266002,China; 2.QingdaoHaiciMedicalGroup.Qingdao260033,China)

Spleen deficiency and kidney deficiency, kidney collaterals and blood stasis is the basic pathogenesis of chronic renal failure.We believe that Feng Xie is an important factor leading to progression of chronic renal failure calcium and phosphorus meta-bolism and lesions is the spleen.Spleen deficiency results multiplied by the wind outside attack, lurking in the kidney, pathogenic wind agitation kidney collateral.Spleen and kidney failure bring about loss of Yin and lack of sources. Yang Kang inversing into wind because of yin not grabbing yang. They became a key pathogenesis. This study proposes to "kidney collateral stasis, spleen deficiency wind" as the main pathogenesis of calcium and phosphorus metabolism in chronic renal failure. We set up In the treatment of Heluo Xiezhuo, new ideas“Ning wind”.We therefore established new ideas of harmonying the collateral and purging turvbidity and supplemeting the earth to depress and in the treatment.

Calcium and phosphorus metabolismn in chronic renal failure; Wind attacking due to spleen deficiency; supplementing earth to depress wind

青岛市中医药科研基金项目(2015-ZYZ001)

郝 媌(1984-)，女，青岛人，主治医师，医学博士，从事中医药肾脏疾病的临床与研究。

△通讯作者：于俊生(1958-)，男，山东人，教授，医学博士，博士研究生导师，从事肾脏病的中医诊疗研究。

R692.5

A

1006-3250(2017)11-1541-03

2017-03-10