下肢深静脉血栓形成中西医研究进展

高 杰 孙 赫 付晨菲 张 婷 李晓陵 张 帆 王远红

(黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

下肢深静脉血栓形成中西医研究进展

高 杰 孙 赫1付晨菲1张 婷1李晓陵 张 帆1王远红

(黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

下肢深静脉血栓形成；中西医研究进展

下肢深静脉血栓形成(LDVT)不是一种简单疾病，同时具有一定潜在风险，原因是血液在深静脉系统内产生凝结或堵塞现象，进而导致血液回流障碍。由于经常延误诊断或没有得到及时治疗，LDVT即转为慢性病变，造成下肢深静脉瓣膜功能不全，给病人带来长期痛苦，影响生活和工作，严重者致残。产生其病症主要有3个因素，分别为血液高凝状态、静脉壁损伤与血流滞缓。LDVT伴随着浅静脉扩张与下肢肿胀疼痛，也存在不同程度全身反应，如果病情持续发展，将会产生剧烈的动脉痉挛，严重者有肺栓塞危险。笔者对近年来LDVT的治疗进展进行综述。

1 中医治法

1.1 辨证论治 许多中医学者根据本病病因病机，进行辨证论治及分型，取得满意临床疗效。刘政等〔1〕认为治疗LDVT要强调病症结合，分为3型:脾虚血瘀型，血瘀湿阻型与湿热壅盛型。任青松〔2〕提出LDVT急性期通常表现为湿热下注，采用四妙勇安汤加味；慢性期，主要表现是脾虚阳虚与气虚血瘀湿阻，使用补阳还五汤加减。该方在LDVT 126例中，临床治愈为98例，占总数77.8%；好转24例，占19.0%。石正敏〔3〕以四妙勇安汤为主方治疗32例LDVT，清热解毒、活血止痛效果显著，治愈29例，治愈率90.6%。苏利红等〔4〕对52例LDVT患者进行研究，按照临床辩证，湿热痹阻型采用四妙勇安汤加味方式治疗；血虚痹阻型采用补阳还五汤加减方式治疗；脾虚湿阻型使用参苓白术散加减进行治疗；同时辅以外用药物结合治疗。统计数据显示37例患者，治愈10例，有效5例，有效率可达到100%。蔡忠生等〔5〕把64例患者分为两组，治疗组使用中医辨证分型方式进行治疗，同时结合西药、中成药和外用药治疗，临床治愈达到68.8%。杨修身等〔6〕以三妙汤(金银花、水蛭、黄柏、车前草、苍术、牛膝、制乳香等)加味，治疗下肢深静脉血栓患者55例，伴溃疡的患者用脱疽软膏换药，每日1次。结果治愈37例，好转16例，2例未坚持用药效果不明，认为辨证与辨病相结合,用药直达病变是取得疗效的关键。李向荣〔7〕用“静栓通”为主 (苏木20 g、川芎10 g、当归20 g、骨碎补20 g、土鳖虫10 g、赤芍药10 g、熟地黄10 g、地龙20 g、木瓜15 g、参三七5 g、甘草5 g)，治疗32例深静脉血栓形成患者,结果痊愈21例,显效5例,有效3例,总有效率90.6%。李允敬等〔8〕认为寒邪与湿热是主要致病因素,故以清热利湿解毒、补气活血止痛，采用脉痹汤(四妙勇安汤合三妙丸加薏米、桃仁、地龙、桂枝、赤芍药、黄芪)获得良好疗效，治疗LDVT 49例，治愈33例，显效14例，总有效率95.5%。

1.2 外治法 外治法是祖国医学具有特色的治疗方法。奚九一〔9〕采用外敷大黄糊剂治疗本病，此法在运用清营解瘀汤治疗急性血栓性深静脉炎中就曾经提出。刘政等〔10〕学者针对人工关节置换术后LDVT病症，采用中药外敷进行治疗，将鲜蒲公英变成粉状，与乳香、没药、五灵脂混合在一起，用醋进行搅拌，贴在塑料薄膜之中，直接外敷在患病部位，同时进行微波照射，每日1次，1次0.5 h。刘传〔11〕提出当LDVT处于急性期时，将自拟复方消肿散开展外敷治疗；若是血瘀湿阻证则使用活血消肿散溻渍患肢。韩颐〔12〕采用活血化瘀和利湿通络法治疗本病，主药方如下：丹参、当归、牛膝、鸡血藤、生薏苡仁等。脉络湿热加金银花、蒲公英等、脾虚湿阻加白术、党参等；脉络湿瘀则选用莪术、三棱、郁金等。临床治愈18例(36.74 %)，好转26例(53.06 %)，无效5例(10.20 %)，总有效率89.80 %。戴丽萍等〔13〕采用外敷水调散，配合中西医结合治疗LDVT 142例,结果显效62例,总有效率98%。刘淑娟等〔14〕使用冰消散外敷辅助治疗急性下肢深静脉血栓形成20例，效果良好。李平〔15〕采用硝矾洗药治疗LDVT 30例，对照组未用硝矾洗药，两组均静脉滴注抗栓药物并内服中药。结果治疗组总治愈率66.67%，对照组为26.67%。吴玉泉〔16〕自拟中药熏蒸方配合中药血塞通静脉滴注，每日1次，15 d为1个疗程，每个疗程间隔7 d，共计4个疗程。治愈3例，显效18例，好转7例，无效0例。

1.3 其他疗法 针灸推拿治疗。李晨〔17〕以补气通络、活血化瘀为治疗原则，针灸取百会、委中、气海、陷谷、太溪等穴而获得良好效果。张永生〔18〕选择11例患者，针灸取冲门、急脉、萁门、血海、委中等穴位，临床治愈4例，显效5例，无效2例。刘耀元等〔19〕采用推拿手法消栓，在血栓区域由上而下将血栓碾碎，逐段操作，联合中药熏洗辅助，结果治疗痊愈3例。

2 西医治法

2.1 保守治疗

2.1.1 抗凝治疗LDVT 是主要治疗方法之一。临床经常使用的药物包括华法林与肝素。根据美国胸科医师学会ACCP-8提出〔20〕，若LDVT患者没有禁忌征，那么应该较早使用抗凝治疗方式，并将其作为根本。从LDVT患者角度来说，不管使用什么方式，都应该快速展开抗凝治疗。多数情况将推荐低分子肝素；如果患者存在肾功能不全疾病时，另选择普通肝素。若使用拮抗剂(VKA)，应该在抗凝治疗开始时就口服使用，同时与其他抗凝药物合用5 d以上。近几年临床多应用低分子肝素，效果较好，不良反应少，维持时间达24 h。黄亚增等〔21〕将105例关节置换术患者划分为对照组与低分子肝素钠组，其中低分子肝素钠组51例。在手术前1 d使用剂量为0.2 ml低分子肝素钠注射液，术后继续使用0.2 ml日1次皮下注射，连续用7 d；对照组不采用抗凝药，仅用康复锻炼。低分子肝素钠组，在关节置换手术中能有效预防LDVT。华法林能够有效抑制肝脏中维生素K的抗凝作用，保证凝血因子Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ、Ⅹ合成，抑制维生素K环氧化物还原酶。由于华法林达效时间在12～18 h之间，维持2～5 d，所以应用时需多加注意，既能保持抗凝效果，又能防止出血。华法林必须将国际标准化比值(INR)2.5，当做所有口服抗凝药物核心要求。如患者对口服抗凝药物有禁忌，则应该考虑长时间以低分子肝素或调整肝素剂量进行治疗〔22〕。

2.1.2 溶栓治疗 主要采用激活纤溶酶原药物，如巴曲酶、尿激酶和纤溶酶等进行静脉给药治疗。目前临床多用巴曲酶治疗，巴曲酶通过生物工程从南美蛇中提纯丝氨酸酶，是矛头蛇蛇毒单一成分，而非复合酶，因此其神经毒、出血毒已被排除。药理作用主要为提升活性纤维蛋白溶酶，改变血液流变学某些因素，发挥其溶栓作用；能够保证在用药物使过程中均有纤溶酶生成持续溶栓作用，可充分发挥巴曲酶的溶栓作用，而不会过度激活纤溶系统，因此更加安全。杨能华等〔23〕认为巴曲酶组和联合用药组比较接近，好于尿激酶组，患者症状得到明显改善，达到预期效果。纤溶酶作用包括降解纤维蛋白和纤维蛋白原，水解多种凝血因子(Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ)和使纤溶酶原转变为纤溶水解补体等。吴贵阳等〔24〕认为纤溶酶组优于对照组，在临床症状、体征明显改善或消失同时，血液流变学指标也显著好转，无明显并发症，具有较好临床疗效。

2.1.3 祛聚治疗 普遍使用抗血小板聚集药物，包括脉血康、阿司匹林、低分子右旋糖酐等，具有抑制前列腺素合成作用，使花生四烯酸代谢过程中环加氧酶活力中心乙烯化。环加氧酶是前列腺素生物合成中一个关键酶，在乙烯化后，酶活性被抑制，从而减少前列腺素内过氧化物和血栓素A2生成，抑制血小板聚集和释放。每日服用阿司匹林120 mg，如大剂量给药反而增加血栓形成可能性，经临床观察长期使用其副作用会造成患者耳聋，恶心以及耳鸣等现象。张彪〔25〕在临床中应用中成药脉血康胶囊治疗LDVT，临床有效率高达98%，安全性好。

2.2 手术治疗 随着现代医学的发展，LDVT手术治疗技术得到进步与完善。当前临床手术治疗过程中，腔静脉滤器置入术应用极其普遍，治疗效果明显。基于传统治疗观点，手术取栓主要用于髂-股静脉血栓，同时发病时间≤48 h。目前，较严重髂-股静脉血栓形成手术取栓疗效确切，而运用这一技术，可尽快直接取出静脉血栓，保证血液流通顺畅，但复发率较高。近年来，关于腔静脉滤器置入术加静脉溶栓术的应用，已成为LDVT临床治疗的研究方向。罗春梅等〔26〕研究表明，12例下腔静脉滤器置入术及溶栓治疗患者，肢体肿胀消失,压痛消失,均恢复良好,未发生局部感染、滤器移位、肺栓塞等并发症。极大地减低了创伤，拦截下肢静脉及下腔静脉脱落栓子，真正意义上对肺栓塞实施预防。LDVT行腔静脉滤器置入联合取栓、溶栓及抗凝治疗，手术取栓时一次取出深静脉中大量血栓，及时解决深静脉梗阻，恢复患者深静脉回流通畅。针对早期中央型LDVT患者，基于腔静脉滤器置入术，在患者静脉梗阻血栓形成部位安置溶栓导管，直接实施溶栓措施，实现静脉再次通畅，操作中尽可能预防早期溶栓出血，方法较为安全，有较好临床应用价值，比一些原始手术治疗更安全和方便。

2.3 其他疗法 气压治疗：为辅助治疗LDVT方法，预防LDVT及消除其手术后肿胀，缓解疼痛，张慧娟〔27〕研究报道气压治疗预防LDVT效果明显，使病人更安全、舒适。弹力袜子也是综合治疗方法之一，用不同压力梯度来促进静脉回流，效果显著，现已普遍应用于临床。

3 李令根教授对此病认识

李令根〔28〕教授是中国中西医结合周围血管病专业委员会主任委员。基于LDVT病理发展过程，李教授将其分为急性、迁延及后遗症3个时期。同时在急性LDVT时期及后遗症期存在相对应病理变化，而两时期之间存在一个无法界定的病理性过程，该过程在急性期发生之后3 w直至后遗症期半年或数年之间，此阶段存在一定复杂性，也是就诊病人病情现状最多的时期，李教授称其为血栓形成迁延期。津液是体内各种正常水液的总称,津液的正常运行有赖于脉络通畅和气的推动作用。LDVT后营血回流受阻,水津外溢,聚而为湿,停滞于肌肤则肿。气为血之帅,血为气之母,血瘀则气道受阻,滞塞不通,不通则痛。为此,李教授提出健脾利水渗湿法为本病的治疗法则。将本病以病期分型进行辨证施治，将病、证有效结合，使治疗更具有针对性，临床疗效显著。王艳明等〔29〕选取98例临床病例，其中21例治愈出院(21.4%)，58例疗效显著(59.2%)，16例有效(16.3 %)，3 例无效(3.1 %)，总有效率为95.2 %，验证迁延期构成与利水渗湿法密切相关。李教授及其团队通过多年临床经验研制的康脉Ⅱ号，对治疗LDVT的迁延期有显著作用〔30〕。

4 结 语

综上所述，本文对LDVT急性期尽早溶栓治疗，抗凝、溶栓、祛聚3种方法贯穿整个治疗过程；迁延期选用中医中药治疗效果显著，中药汤剂结合其他疗法效果更好；后遗症期可选用手术治疗来修复静脉瓣膜和重建瓣膜。随着多年来中医对此病不断深入认识及研究及李教授临床“迁延期”的治疗不断实践，取得更大进展，越来越发挥其作用，本病治疗以中西医结合为主，内外兼治，发挥中医辨证论治，调理整体优势，取长补短，必将是治疗LDVT的重要手段，对疗效起到大幅度提高作用，更好改善患者生活质量。

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〔2017-09-10修回〕

(编辑 曲 莉)

黑龙江省自然科学基金面上项目(H2015045；D201214)；哈尔滨市科技创新人才优秀学科带头人基金项目(2015RAXYJ049，2016RAXYJ096，2016RAXYJ102)

王远红(1965-)，女，博士，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事中医方法治疗疑难病临床及实验研究。

高 杰(1971-)，女，博士，主任医师，硕士生导师，主要从事中西医结合治疗周围血管疾病研究。

R2

A

1005-9202(2017)11-2850-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.109

1 黑龙江中医药大学