亚临床甲状腺功能减退与糖尿病患者微血管并发症的相关性

姜凤伟 冯 肖 刘 芳 张立亮

(锦州医科大学附属第一医院内分泌科，辽宁 锦州 121001)

亚临床甲状腺功能减退与糖尿病患者微血管并发症的相关性

姜凤伟 冯 肖1刘 芳1张立亮2

(锦州医科大学附属第一医院内分泌科，辽宁 锦州 121001)

目的 研究亚临床状态甲状腺功能减退(SCH)与糖尿病微血管并发症的关系。方法 80例2型糖尿病(T2DM)患者中SCH患者40例(SCH组)和甲状腺功能正常者40例(对照组)。比较两组性别、年龄，吸烟饮酒史，糖尿病病程，体质量指数，血压，促甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、甲状腺过氧化物抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、血糖、血脂、糖化血红蛋白(HbA1c)、糖尿病肾病(DN)、糖尿病视网膜病变(DR)、糖尿病周围神经病变(DP)情况。关联性分析采用Spearman相关分析，Logistic多因素分析。结果 SCH组TSH、TgAb、TPOAb明显高于对照组，FT4明显低于对照组(均P<0.05)；Logistic回归多因素分析显示，经校正后DN、低FT4、高TSH、高TgAb、高TPOAb均为糖尿病微血管并发症发生的危险因素(P<0.05)。结论 SCH可促进糖尿病的进程，与糖尿病微血管并发症密切相关，提示有必要对T2DM患者定期进行甲状腺功能检查，以便及早诊断和干预，从而预防和延缓糖尿病并发症的发生和发展。

甲状腺功能；糖尿病微血管并发症；糖尿病肾病

糖尿病(DM)患者中甲状腺疾病发病率较高，说明二者之间存在关联。研究证实甲状腺功能与代谢综合征成分、大血管动脉粥样硬化、血压等方面都有关联〔1～3〕，DM患者中亚临床甲状腺功能减退(SCH)的患病率为2%～17%〔4〕。SCH对DM大血管并发症影响的研究结果比较一致〔5～10〕，都倾向于SCH可以增加DM心脑血管的并发症，但二者间关系尚不确切，而且结论有争议。本课题探讨SCH对DM患者微血管并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 锦州医科大学附属第一医院2015年1月至2016年1月2型DM(T2DM)患者中SCH 40例(SCH组)和甲状腺功能正常40例(对照组)。其中SCH组年龄62～88岁，病程8～11年。对照组年龄63～84岁，病程8～13年；两组年龄、性别、病程、血糖等一般资料差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。见表1。纳入患者均符合1999年WHO糖尿病诊断标准；②既往无甲状腺疾病病史、未服用影响甲状腺功能的药物，无急性、重症疾病的患者。

1.2 诊断标准 ①SCH：促甲状腺激素(TSH)>正常参考值，血清游离甲状腺素(FT4)和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)均于正常参考值范围内，即TSH>4.8 mIU/L，FT4正常。②正常甲状腺功能：TSH 0.3～4.8 mIU/L，FT3 10.3～24.5 pmol/L、FT4 2.3～6.3 pmol/L。③糖尿病肾病(DN)：尿微量白蛋白/尿肌酐比值<30 mg/g为正常，≥30 mg/g并排除尿路感染、高血压及其他肾脏病、剧烈运动等影响因素；④糖尿病视网膜病变(DR)：眼底镜检查确诊，眼底镜下糖尿病性视网膜病变，眼底荧光血管造影荧光形态异常，视网膜电图振荡电位(OPs)振幅异常；⑤糖尿病周围神经病变(DP)：神经肌电图检查示神经传导速度减慢，其中感觉神经传导速度(SCV)较运动神经传导速度(MCV)减慢出现更早、更敏感。

1.3 排除标准 ①甲状腺功能减退(甲减)、甲状腺功能亢进(甲亢)和亚临床甲亢的患者。②恶性肿瘤；③糖尿病急性并发症、严重感染、严重肝肾疾病、心功能不全和服用过影响甲状腺功能的药物者。

1.4 方法 ①问卷调查：包括姓名、性别、年龄，吸烟饮酒史，糖尿病病程等内容。②测量身高、体重、腰围、臀围，计算体质量指数(BMI)，测定血压。③禁食12 h后抽取空腹静脉血测定TSH、FT3、FT4、甲状腺过氧化物抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)，血糖，血脂，HbA1c等。其中甲状腺功能及甲状腺抗体的测定采用化学发光法，血糖采用葡萄糖氧化酶法，血脂采用全自动生化仪检测，HbA1c采用高压液相法。④DR分期检查：共分6期。血管瘤微小、出血点少为1期；伴有硬性渗出为2期；棉絮状渗出为3期；有新生血管形成为4期；纤维血管增殖为5期；视网膜脱离为6期。1～3期为轻微病变，即背景性视网膜病变，后3期为严重病变，即增殖性病变。⑤DP检查：应与中毒性神经末梢炎、感染性多发性神经根炎，脊髓肿瘤、脊椎骨质增生压迫神经等病变相鉴别；腹泻应与胃肠道炎症、肿瘤等鉴别；心脏自主神经功能紊乱应与其他心脏器质性病变鉴别。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行t、χ2检验，Spearman、Logistic相关分析。

2 结 果

2.1 两组相关资料的比较 SCH组TSH、TgAb、TPOAb明显高于对照组，FT4明显低于对照组，DN病例明显多于对照组(均P<0.05)，其余指标无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组相关资料的比较

FBG：空腹血糖，PPG：餐后血糖，HbA1c：糖化血红蛋白，TC：总胆固醇，TG：甘油三酯，HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇

2.2 相关指标的Logistic多因素回归分析 赋值，DN：否=1，是=0；低FT4：否=1，是=0；高TSH：否=1，是=0；高TgAb：否=1，是=0；高TPOAb：否=1，是=0。经校正后DN、低FT4、高TSH、高TgAb、高TPOAb均为糖尿病微血管并发症发生的危险因素(均P<0.05)。见表2。

表2 糖尿病微血管并发症发生危险因素Logistic回归分析

3 讨 论

DM和甲状腺疾病都是内分泌常见疾病，DM患者中发现甲状腺疾病患病率较高，尤其是SCH。糖尿病微血管病变是由于微小动脉与微小静脉间的毛细血管及微血管网在长期高血糖的情况下所导致的该部分微血管内皮受损，使得基底膜增厚，通透性变大，微血管舒缩功能异常，最终出现微血管瘤、微血栓、血管闭塞等一系统微循环障碍的情况〔11～14〕。由于全身各个组织器官均遍布有微血管，因此DM所致的微血管病变较为广泛。SCH是甲减早期阶段，缺乏明显的临床症状，往往表现为 TSH 水平升高，FT3、FT4 正常。SCH是否会增加T2DM微血管并发症的发生率目前仍有争议〔15～19〕。正常范围内甲状腺功能的改变是否也会影响DM并发症尚不清楚。Rodríguez等〔20〕报道SCH与DN有关，与DR无相关性。但Luo等〔21〕的报道却与之相反。目前关于SCH与DM微血管并发症的关系尚未确定。但有些研究已经提示正常范围内甲状腺功能轻微的改变与血压、代谢综合征、心血管危险因素有关，甲状腺功能轻微的改变也可能引起机体炎症反应、血管内皮功能紊乱等〔22～24〕，所以有理由推测正常范围内甲状腺功能的改变也可能对DM的微血管病变有一定影响。

T2DM临床合并SCH患者DP发生率提高的可能机制如下：①甲状腺素水平过低而导致心输出量降低，外周阻力增大及肾内血管收缩加剧，肾脏有效血流量缩小，最终使得肾小球滤过率及肌酐清除率均出现降低；②当患者出现SCH时，很容易伴有机体交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌量增大，肾脏的有效血流量降低；③SCH可导致血脂异常及机体自由基清除力降低，出现明显的肾损伤。多项资料显示〔25,26〕，SCH与自身免疫机制关系密切，肾脏疾病的发生、发展与多种抗甲状腺自身抗体(包括TPOAb、TgAb)等影响有关 。

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〔2016-12-19修回〕

(编辑 苑云杰)

辽宁省教育厅课题(No.L2013325)；辽宁省大学生创新创业训练项目(No.201310160008)

姜凤伟(1982-)，女，博士，主治医师，主要从事甲状腺功能与心血管疾病研究。

R587.1；R581.3

A

1005-9202(2017)11-2702-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.045

1 锦州市中心医院神经内科 2 武警辽宁总队本溪支队卫生队