欧洲医疗保健的私有化进程

■编译／赵秀斋

欧洲医疗保健的私有化进程

■编译／赵秀斋

在分析基于私有化理念的欧洲医疗保健制度改革进程之前，应从两个角度理解私有化这一概念：首先，私有化可能涉及医疗保健的融资或医疗服务提供；其次，私有化可能会被“强加”给个人或者被“内化”，进而对患者和医生的思维模式及行为方式产生影响。因此，私有化表现形式是多样的。本文对20世纪80年代以来不同国家使用的私有化机制进行分类，并对14个欧盟国家的改革程度进行排序。分析表明，即使欧洲各国的医疗保健私有化现象普遍存在，私有化在每个国家的表现形式也不同。

改革背景

欧洲的医疗制度体系非常庞杂，缺乏一个共同的目标，且不同制度实现目标的方式不同。医疗保健制度的改革也不例外。虽然欧洲各国在医疗保健改革中存在文化差异并表现出“路径依赖”，但在引入市场机制方面又有着相似之处。人们往往将这些引入市场机制的行为（如取消强制社会保险制度、采用新公共管理办法等）描述为“商品化”“市场化”或者“新自由主义”。虽然这些概念有很强的政治学意义，但是它们往往一词多义且无统一界定（如“商品化”一词，马克思主义者的理解就和艾斯平-安德森不一样）。

本文关于欧洲医疗保健制度私有化进程的分析主要从两个角度展开：一是国内比较，由于各国的医疗保险制度改革各不相同，因此有必要构建一个共同的分析框架来分析各国的改革过程；二是国际比较，在分析各国私有化改革进程多样性的同时，找出各国改革的共性因素。

私有化类型

所谓医疗保健的私有化并非严格意义上的私有化概念：即将法定公共财产转移至私人部门。因为这种严格意义上的私有化现象对于医疗保健来说非常少见，且私人部门也有营利性和非营利性之分，而非营利私人部门与公共部门在适用法律、规则方面有很多相同之处。因此，本文所说的医疗保健私有化是广义的私有化概念，包括管理模式和筹资方式的私有化。此外，私有化不单单指的是机构的私有化，如由商业保险公司或者私人诊所融资或提供服务；还包括行为模式的私有化，主要是指医生、患者等行为主体将医疗保健视为一种私人物品。

因此，这里的私有化可以从两个维度展开：一是融资模式及服务提供的私有化，二是行为模式的私有化。行为模式的私有化包括被动和主动两种形式，前者是被“强加”的私有化，个体必须遵从新的私有化后的医疗保健制度规则；后者则将私有化视为一种正常的思维模式，被“内化”了。按照上述两个维度可以给出私有化的4种类型。

强加的、私人融资私有化。发展私人医疗保险是强加的、私人融资私有化的代表形式。欧洲的私人医疗保险市场很发达，因为人们认为如果能通过私人部门融资或者直接由家庭支付医疗保健成本，那么就没有必要全部都由社会保险买单。同时，为了让患者知晓医疗保健的成本，也有必要让家庭来承担部分成本。发展私人医疗保险的目的就是变强制公共缴费为强制个人缴费，从而让家庭来承担医疗费用，实为一种“成本共担”机制。这种机制是强加给患者的，实行任何社会保障模式的国家在任何时候都不例外。强加的、私人融资私有化要求患者的缴费比重不断提高。各欧洲国家都实行了这种私有化，其中法国最为典型。法国模式是由补充医疗保险逐步替代社会保险。以日常医疗保健为例，补充医疗保险不再仅仅起补充作用，而是成为主要保险形式，如眼科护理。

内化的、私人融资私有化。通俗地讲，该类型私有化就是患者用商业思维思考医疗保健行为，主要改革方式就是赋予患者自由选择权、增加社会保险基金之间的竞争实现。该类型是从医患关系这一医疗体系的核心入手来解决医疗保健制度存在的问题。其改革假定是患者为了节省自己的医疗保健成本，会重新审视医疗保健制度；而且，作为自身代理，患者有强大的内在动力来维护自身利益。这时患者作为一个理性消费者，会乐于维持医疗保健供给方的竞争状态。因此，患者会非常关注价格方面的信息，从而导致医生也学会从患者角度出发通过各种途径来了解医疗保健报价信息。私有化改革后，一旦服务价格上涨，患者就会自动通过上网等途径比较价格。这样，患者就会选择价格比较便宜的医疗保健服务。不仅如此，主流媒体还经常公布各大医院的排行榜，这也有利于增加各医院之间的竞争。

强加的、私人提供服务私有化。该类型也被称为“取消公共服务”，即在服务提供上，政府当局将部分职能授权给私人部门。这种私有化类型是强加给患者的而非民主讨论决定的，典型代表是将原来的医疗保健公共服务移交给私人医院。根据立法规定，各国改革将削减“公立医院服务”，公立医院、私人非营利机构、营利性诊所等都可与当地医疗行政部门签署协议来为患者提供医疗保健服务。这就意味着公立医院不再拥有垄断地位，在提供医疗保健公共服务过程时也要遵循竞争原则。除此之外，将非营利性机构转变为营利性机构、允许公立医院与私人诊所合作、医院服务外包等都是强加的、私人提供服务的私有化重要表现形式。该私有化类型的出现，主要与近年公共部门压缩预算，本身有将服务外包的现实需求有关。

内化的、私人提供服务私有化。这种私有化类型也被称为“公共部门私有化”，这是从服务提供者私有化的角度来进行分类，其中公立医院私有化是该类型的典型代表。但在提供医疗保健服务上，公立医院进行私有化改革的程度仍然是有限的，因为当前各国公共财政支出占医疗保健成本总支出的比重仍然很高。目前欧洲各国公立医院私有化改革的方式也是不一样的，在法国，公立医院仍然未改变自身的法律地位，但在德国公立医院却被私人诊所收购。公共部门私有化是受到新公共管理理论的影响。新公共管理理论源自新泰勒主义，试图从组织结构角度解决各种问题，认为组织重构是提高效率的一种重要方式。除了公立医院私有化改革，公共部门私有化改革的形式还包括赋予医院经营自主权、医院融资方式多样化、加强质量评估、增加竞争等。

图1 过去30年欧盟14国私有化程度排序

改革的多样性

总体看，欧盟各国都实行了私有化改革，且4种类型都有所体现，只是程度不同而已。图1给出了欧盟14国（卢森堡除外）私有化进程的排序，字体越大表示该国在该类型中私有化改革程度越深。从图中不难看出，14个欧盟国家都实行了医疗保健制度私有化改革，且除内化的、私人融资的私有化（第二象限）改革不明显外，其他类型的私有化改革都很明显。

从私人融资角度看，荷兰的私有化改革是比较典型的，无论是强加的还是内化的私有化改革排名都靠前。自2006年起，荷兰开始允许商业保险公司介入基本医疗保健领域（强加的、私人融资私有化）。此外，多年来荷兰还积极鼓励社会保险基金之间展开竞争，同时鼓励患者根据自身利益自由选择保险公司（内化的、私人融资的私有化）。但与此同时，荷兰仍保持对商业保险公司的严格管制，所有商业保险公司必须提供最低限度的医疗保健服务。此外，爱尔兰和葡萄牙在私人融资改革方面也走在了前列，两国的商业保险发达，家庭负担医疗保健支出水平高。

相比较而言，英国、奥地利以及芬兰在强加的、私人融资私有化改革方面（第一象限）力度相对薄弱。英国虽然20世纪80年代商业保险覆盖面有小幅上涨，但国民医疗保健制度在融资方面的改革力度不大。奥地利的私人医疗保健市场不发达，因此该国的商业医疗保险发展缓慢，且家庭负担的医疗保健费用水平比较低。芬兰近年家庭的医疗保健负担水平有所增长，但商业保险发展较慢。

在内化的、私人融资私有化改革类型（第二象限）中，欧盟14国都依照《欧盟保险指令》进行了改革。根据《欧盟保险指令》的规定，各成员国应当排除保险公司设立方面的种种障碍，保证保险公司在欧盟范围内自由设立，而且，各保险公司可在欧盟各成员国之间自由提供保险服务。与其他国家相比，荷兰该类型的改革更为典型。从20世纪80年代至2006年，荷兰一直致力于增加社会保险基金之间的竞争，因此，当时荷兰的社会保险基金在提供医疗保健服务中作用很大。与此同时，荷兰还注重私人部门的发展。

对于医疗保健服务提供，欧盟14国被分成了两组，这两组国家在强加的、私人提供服务私有化改革方面（第三象限）表现都较为突出。自20世纪80年代起，欧盟14国私立医院发展迅速、公立医院与私人诊所签订合约、地方政府与私人部门加强合作，这些都是强加的、私人提供医疗保健服务改革的重要表现。值得说明的是，地方分权（如意大利、瑞典）和评估困难（如法国和爱尔兰）会给私有化分类带来困难，因为分权会导致地方政策与中央政策的不一致甚至背离。

在内化的、私人提供服务私有化改革分类中（第四象限），英国因实行新公共管理运动成为典型代表。在英国，普通执业医师已经变成了医疗服务的管理者，他们不仅要执行本领域内的医疗政策，而且要控制成本预算。这些都是通过引入医疗委员会小组制度来实现的。而且，英国已经开始允许私人部门管理者担任国民医疗保健体系中的部分行政管理职位。虽然这样做会增加行政管理成本，但是也会通过准市场规则促成各部门中个人目标的达成。在第四象限中，有4个国家的改革力度最小。最典型的是葡萄牙和希腊两国，这两个国家的医疗保健公共部门不发达，因此改革空间较小。葡萄牙最近才开始改革，希腊因为政策障碍改革面临重重困难。荷兰和比利时两国的改革力度也不大，因为两国的医疗保健提供者主要是私人部门和非营利机构。

值得注意的是，并不是归入同一私有化改革类型的欧盟国家都实行了相同的私有化措施，有些国家即使划分在同一组内，但是私有化政策却不同。例如，在第一象限的国家中，虽然各国普遍采取措施增加了患者自付医疗保健成本的比重，而且医疗保健制度越来越多地依赖商业保险融资，但是各国社会保险和商业保险的关系却有所不同，因而医疗保健实行私人融资改革的程度也不同。例如，在德国，商业保险是强制医疗保险的替代品，根据2014年的数据，月收入超过4462.5欧元的人可以参加商业保险。目前德国约有11%的医疗保险参保人加入的是商业保险，剩余参保人加入的是社会保险，个人必须选择其一加入医疗保险。但在一些国家，商业保险与强制医疗保险是“重合关系”，参保人加入社会保险后仍可加入商业保险，如英国、西班牙和意大利。此外，商业保险还可以是社会保险的补充，对于社会保险未提供的医疗保健项目（如牙科和眼科护理）提供医疗保健服务，例如法国。

此外，从各国私有化改革类型看，同一国家采取的改革类型差别也很大，最典型的是荷兰和英国。荷兰在私人融资方面的改革力度很大，但却在私人提供服务方面（尤其是内化的、私人提供服务私有化）的改革微乎其微。与荷兰相对应，英国在内化的、私人提供服务的私有化方面走在了各国前列，但是在私人融资方面的改革力度很小。

通过以上分析不难看出，在过去30年里，欧洲各国普遍实行了医疗保健制度的私有化改革，但是很明显各国改革的方式不同，改革类型有所侧重，改革程度各不相同。之所以各国之间的改革呈现差异，主要原因有二：一是各国的医疗保健制度不同。二是各国私有化改革中普遍存在分权现象。事实上，私有化改革与分权有紧密联系，因为分权会导致地方政策与中央政策的不一致甚至背离。

各国在改革过程中也呈现出一定的共性和个性特征，与本国的政治、经济环境紧密相关。当一国有大的政治变动或遇到经济危机时，该国的私有化进程就会减缓或者加速。因此，当1970—1980年西班牙、葡萄牙和希腊发生革命性的政治制度变革时，3国本来搁置的医疗保健制度改革重启了。不仅如此，由于经济增长乏力进而导致的公共融资困难，也促使一些国家开始将注意力转向私人融资。葡萄牙就是这方面的典型案例，尽管葡萄牙政府接受了欧盟的巨额补贴，但仍然需要靠私人融资解决医疗保健融资难题。再以希腊为例，希腊曾遭遇的巨大政治变动和经济危机使该国1983年制定的国民医疗保健计划难于实施，国家不得不因紧缩政策而更多地依赖私人融资。事实上，由于经济衰退或经济危机造成的紧缩政策，已经成为各国实行私有化改革的内在原因之一。（文献来自《国际社会保障评论》Christine André, Philippe Batifoulier and Mariana Jansen-Ferreira, “Health care privatization processes in Europe: Theoretical justifications and empirical classification”）■

译者单位：北京劳动保障职业学院