经皮穿刺胆囊引流治疗急性重症胆囊炎的临床疗效

郭欢庆 李威 邹常咏 满文玲 杨坡

·非血管介入·

经皮穿刺胆囊引流治疗急性重症胆囊炎的临床疗效

郭欢庆 李威 邹常咏 满文玲 杨坡

目的：探讨CT引导下经皮穿刺胆囊引流术治疗急性重症胆囊炎的临床疗效。方法：于2014年月—2016年6月，对我院22例急性重症胆囊炎患者行经皮穿刺胆囊引流术，其中19例经皮经肝穿刺引流，3例经腹腔穿刺引流。结果：所有22例患者均一次性完成穿刺引流，技术成功率100%。21例患者术后72 h内患者的腹痛、腹胀、高热等症状明显缓解，血常规检查中白细胞及中性粒细胞计数10 d内恢复正常。1例患者合并重症肺炎术后第2天死亡。14例患者术后3～6周拔管，7例患者长期带管生存。结论：CT引导下经皮穿刺胆囊引流治疗急性重症胆囊炎操作简单、创伤小、安全有效，值得临床推广应用。

急性胆囊炎； 胆囊穿刺； 胆囊切除

急性胆囊炎是外科常见的急腹症之一，开腹或腹腔镜下胆囊切除术是首选的治疗方法。但是对于年龄大、病情严重、或者合并有严重呼吸系统、心脑血管疾病的高危患者，外科手术的并发症发生率和病死率较高。经皮穿刺胆囊引流术是一种简单、安全、有效的微创治疗方法，能迅速改善患者的临床症状，使大部分高危急性重症胆囊炎患者得到有效的救治。我科2014年1月—2016年6月对22例高危胆囊炎患者行CT引导下经皮穿刺引流，取得了良好的临床治疗效果，现报告如下。

资料与方法

一 临床资料

2014年1月—2016年6月在我院接受治疗的22例高危急性重症胆囊炎患者，其中男15例，女7例。年龄64～89岁，平均74岁。22例患者均表现为右上腹疼痛、高热，体格检查见右上腹压痛、反跳痛明显，Murphy征阳性。16例患者伴有恶心、呕吐症状，2例伴有皮肤、巩膜明显黄染，4例患者入院后病情进展迅速，出现休克症状。22例患者中伴有慢性阻塞性肺疾病合并肺感染者4例，陈旧性心肌梗死者4例，心功能不全者2例，心律失常者2例，脑出血病史者2例，大面积脑梗死病史1例。所有患者入院后行超声、CT或MRI检查，均提示有胆囊明显增大，胆囊周围渗出改变，伴胆囊结石者17例。实验室检查：所有患者均有白细胞增高（＞10×109/L），胆红素、转氨酶指标升高者19例，中～重度贫血者6例，肌酐指标升高者8例。

二 方法

1.术前准备：所有患者入院后完善血常规、血型、生化、凝血等实验室检查，并行超声、CT或MRI等影像检查进一步明确诊断。术前常规行禁食水、补液等对症处置，使用第三代头孢菌素+左奥硝唑抗菌治疗，并根据细菌培养结果调整抗菌治疗方案。所有患者均签署知情同意书。

2.操作方法：所有患者均在CT引导下行经皮穿刺胆囊引流术。患者取仰卧位，常规肝脏CT扫描，根据患者具体情况，依据胆囊与肝脏最大接触面或胆囊与皮肤最近点确定穿刺点。穿刺点消毒、铺巾，2%利多卡因局麻，尖刀破皮，用18G穿刺针穿刺成功后，抽出胆汁约10 ml做细菌培养及药敏试验，引入超滑导丝，置入8Fr猪尾巴引流导管（Bioteque Corporation），经引流管造影重复CT扫描，证实引流管位置满意后内外固定引流管，连接引流袋。

3.术后处理：穿刺后进行监护，并记录患者的意识、生命体征及引流情况。术后患者禁食水，并给予静脉营养，继续使用第三代头孢菌素+左奥硝唑，待细菌培养和药敏结果汇报后再调整抗生素。术后使用左奥硝唑氯化钠注射液进行引流管冲洗1～2周。术后随访6个月，观察患者的病情变化及进一步治疗措施。

结 果

所有22例患者均一次性穿刺置管引流成功，19例经皮经肝穿刺，3例经腹腔穿刺。1例患者因伴有慢性阻塞性肺疾病合并感染于术后第2天呼吸衰竭死亡。其余21例患者术后引流通畅，胆囊有效减压，上腹疼痛、高热症状于术后72 h内均明显缓解，引流1周后急性胆囊炎症状消失。术后复查白细胞、中性粒细胞计数10 d内恢复正常。术后1周复查上腹部CT检查见胆囊明显缩小，轮廓逐渐清晰，周围渗出减少。22例患者均进行胆汁细菌培养，19例细菌培养阳性，致病菌均为大肠埃希菌。14例患者于术后3～6周拔除引流管，其中7例拔除引流管后行择期胆囊切除，3例状态好转后行经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)切开取石，4例因年龄较大、心肺功能差、不能耐受麻醉，且为非结石性胆囊炎，拔除引流管后未行进一步手术治疗。其余7例患者合并有胆囊结石或胆总管结石，不能耐受手术，给予长期带管引流。所有患者术后未发生出血、胆汁瘘、腹腔脓肿等严重并发症，1例急性化脓性胆囊炎典型病例经皮穿刺引流前后CT表现见图1。

讨 论

急性胆囊炎是胆囊结石的常见并发症。目前治疗急性胆囊炎首选开腹或腹腔镜下胆囊切除术[1]。然而对于老年人、重症胆囊炎、或者合并有其他严重疾病的高危患者，手术切除的死亡率可达5%～30%[2-4]。特别是部分老年患者，起病急骤，病情进展迅速，诊断明确后往往已达到休克状态，无法耐受手术及麻醉，因此临床上需要一种简单、安全的方法降低胆囊压力，使急性胆囊炎症状得到迅速缓解，使患者状态好转，度过危险期，从而为后续积极治疗提供机会。经皮穿刺胆囊引流术是20世纪80年代发展起来的一种微创治疗手段，通过在胆囊内放置外引流管，从而迅速降低胆囊压力，有效控制病情进展[5]。

目前为止，多个临床试验已经证实，经皮穿刺胆囊引流是治疗急性重症胆囊炎的低风险治疗手段。Borzellino等[6]报道了84例高危重症胆囊炎患者，83例通过穿刺引流达到良好的临床疗效，70例进行了二期胆囊切除术。Carrafiello等[7]对30例高危患者行经皮穿刺引流术，27例患者症状得到缓解，3例死亡。Mckay等[8]报道了一组69例高危重症胆囊炎患者，经治疗后67例患者症状明显缓解。国内多个学者的临床经验也肯定了经皮穿刺胆囊引流术在急性重症胆囊炎患者中的应用价值[5,9-12]。

经皮穿刺胆囊引流术具有以下优点：①操作简单，创伤小，并发症和致死率较低；②穿刺成功留置引流管后，胆囊压力即可迅速降低，感染中毒症状可随即缓解，并可有效防止胆囊坏疽穿孔；③操作过程中可抽吸胆汁做细菌培养及药敏试验，可以针对致病菌用药；④作为过渡治疗手段，为二期手术切除或后续治疗创造条件。本组病例中除1例因合并呼吸系统疾病致呼吸衰竭死亡外，其余21例病例临床症状72 h内都明显缓解，白细胞及中性粒细胞计数10日内恢复正常，22例胆汁细菌培养中有19例培养出大肠埃希菌。

图1 急性化脓性胆囊炎经皮穿刺引流一例术前术后CT表现

经皮穿刺胆囊引流术可在CT、超声、DSA、X线引导下进行。本组病例均在CT引导下进行，术中可以观察胆囊周围病变情况，且复查时便于对比图像观察治疗效果。

胆囊穿刺途径可以选择经肝穿刺或经腹腔穿刺。急性胆囊炎时胆囊明显增大，部分病例可在上腹扪及肿大胆囊，但是由于胆囊扩张和收缩幅度大，不易腹壁形成窦道，拔管后有形成胆汁漏的可能，因此常选择经皮经肝穿刺路径。本组22例患者19例选择经皮经肝穿刺路径，3例因躁动、肺气肿等原因选择经腹穿刺。拔除引流管后未发生出血、胆汁瘘等严重并发症。

对于急性重症胆囊炎患者，经皮穿刺引流后，患者的局部及全身症状明显改善，可以为二期手术创造条件，而且可以避免高危期胆囊切除术带来的巨大风险，是一项安全、有效、简便的治疗方法，甚至可以作为高危重症胆囊炎患者的首选治疗方法，值得临床推广应用。

1 Chou CK, Lee KC, Chan CC, et al. Early percutaneous cholecystostomy in severe acute cholecystitis reduces the complication rate and duration of hospital stay[J]. Medicine (Baltimore), 2015, 94(27):e1096. doi: 10.1097/MD.0000000000001096.

2 Patterson EJ, McLoughlin RF, Mathieson JF, et al. An alternative approach to acute cholecystitis[J]. Surgical endoscopy, 1996, 10(12): 1185-1188.

3 Welschbillig-Meunier K, Pessaux P, Lebigot J, et al. Percutaneous cholecystostomy for high-risk patients with acute cholecystitis[J]. Surg Endosc, 2005, 19(9): 1256-1259.

4 Sosna J, Kruskal JB, Copel L, et al. US-guided percutaneous cholecystostomy: features predicting culture-positive bile and clinical outcome [J]. Radiology, 2004, 230(3): 785-791.

5 朱应和, 远博, 薛忠,等. 经皮胆囊穿刺置管引流治疗急性重症胆囊炎15例[J]. 介入放射学杂志, 2014, 23(10): 919-922. doi:10.3969/ j.issn.1008-794X.2014.10.020.

6 Borzellino G, De Manzoni G, Ricci F, et al. Emergencycholecystostomy and subsequent cholecystectomy for acute gallstone cholecystitis in the elderly[J]. Br J Surg, 1999, 86(12): 1521-1525.

7 Carrafiello G, D’Ambrosio A, Mangini M, et al. Percutaneous cholecystostomy as the sole treatment in critically ill and elderly patients[J]. Radiol Med, 2012 ,117(5):772-779. doi: 10.1007/s11547-012-0794-2.

8 McKay A, Abulfaraj M, Lipschitz J. Short-and long-term outcomes following percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis in high-risk patients[J]. Surg Endosc, 2012,26(5):1343-1351. doi: 10.1007/s00464-011-2035-0.

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10 李晓光，金征宇，杨宁，等. CT引导下经皮胆囊造瘘治疗急性非结石性胆囊炎[J].中国急救医学，2008, 28（9）: 837-839. doi:10.3969/ j.issn.1002-1949.2008.09.022.

11 项灿宏，周雷，马仁，等. 经皮经肝胆囊穿刺引流术和延期的腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎[J].中国微创外科杂志，2007, 7（5）: 452-453. doi:10.3969/j.issn.1009-6604.2007.05.025.

12 田伏洲，石力，蔡忠红，等. PTGD在高龄高危急性胆囊炎中的应用[J].中国实用外科杂志，2003, 23（6）: 333-334. doi:10.3321/ j.issn:1005-2208.2003.06.009.

Clinical effect of percutaneous gallbladder drainage in the treatment of acute severe cholecystitis

Guo Huanqing, Li Wei, Zou Changyong, Man Wenling, Yang Po.
Department of Intervention, the Affiliated Fourth Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001, China

Yang Po, Email: 13704810561@163.com

Objective：To investigate the clinical effect of CT-guided percutaneous gallbladder drainage in the treatment of acute severe cholecystitis.Methods:Percutaneous gallbladder drainage was performed in 22 patients with acute severe cholecystitis. Among them, 19 underwent percutaneous gallbladder drainage via transhepatic way, and the other three via transperitoneal way.Results:The one-time percutaneous gallbladder drainage was successfully accomplished in all 22 patients, with 100% success rate. Abdominal pain, fever and other symptoms were relived within 72 hours after the procedure in 21 patients, and their routine blood examination within 10 days, including white blood cell and neutrophil counts, resumed normal. One patient complicated with severe pneumonia died the next day after the procedure. The drainage-tube was extracted from 14 patients between 3～6 weeks after the operation. The remaining 7 patients were living with long-term retention of the drainage-tube. Conclusions: CT-guided percutaneous gallbladder drainage for acute severe cholecystitis is simple, minimally invasive, safe and effective, worthy of clinical application.

Acute cholecystitis; Puncture gallbladder; Cholecystectomy

2016-07-13）

（本文编辑：王剑峰）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.03.009

150001 哈尔滨医科大学附属第四医院介入科

杨坡 Email: 13704810561@163.com

郭欢庆，李威，邹常咏，等.经皮穿刺胆囊引流治疗急性重症胆囊炎的临床疗效[J/CD].中华介入放射性电子杂志, 2016,4(3):162-165.