子宫动脉化疗栓塞术和子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕妊娠的临床效果比较

陈毅 谢春明 冯对平 庞宁东 杨敏玲

子宫动脉化疗栓塞术和子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕妊娠的临床效果比较

陈毅 谢春明 冯对平 庞宁东 杨敏玲

目的：比较子宫动脉化疗栓塞术和子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的疗效。方法：回顾分析山西医科大学第一医院2007年1月—2016年5月收治的诊断明确的CSP患者71例，分为A组33例和B组38例，A组行子宫动脉化疗栓塞术后行清宫术，B组行子宫动脉栓塞术后行清宫术。比较2组患者清宫过程的出血量、β-人绒毛膜促性腺激素（HCG）值下降至正常的时间及住院时间。结果：2组患者的治疗成功率为100%，清宫过程中的出血量：A组为（40±30）ml，B组为（50±20）ml，差别无统计学意义。β-HCG值下降至正常的时间：A组为（16±3）d，低于B组的（21±5）d，差别有统计学意义。住院时间：A组为（11±3）d，低于B组的（13.5±4.5）d，差别有统计学意义。结论：子宫动脉化疗栓塞术和子宫动脉栓塞术治疗CSP的成功率、清宫过程的出血量无明显差别，但子宫动脉化疗栓塞术能缩短患者的β-HCG值下降至正常的时间和住院时间。

子宫瘢痕妊娠； 子宫动脉栓塞术； 子宫动脉化疗栓塞术； 绒毛膜促性腺激素, β亚单位, 人； 甲氨喋呤

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一种少见的特殊的异位妊娠，是指受精卵着床于既往的子宫瘢痕处。临床上可以导致胎盘植入、阴道出血、甚至严重的子宫破裂等，是剖宫产术后的远期并发症。因为可以导致严重的并发症，所以CSP的治疗很重要，目前CSP的治疗方法主要有：药物治疗[主要的药物是甲氨喋呤（MTX）]、清宫术、子宫动脉栓塞术、外科手术切除等[1]。子宫动脉栓塞术是随着介入放射学发展而出现的一种新的技术，将其应用于CSP主要能起到以下2点作用：（1）对于清宫术中出现的子宫大出血，子宫动脉栓塞术能及时、有效的止血，为其他的治疗提供机会。（2）对于考虑清宫术中有大出血风险的患者，先行子宫动脉栓塞术能够预防清宫术中的大出血[2]。子宫动脉栓塞术在CSP患者中已经起到很重要的作用。有文献报道，CSP患者应用MTX进行子宫动脉栓塞术，疗效显著[3-5]，但是对于子宫动脉化疗栓塞术和子宫动脉栓塞术治疗CSP患者的效果差异，目前尚没有系统的比较，因此，本研究将对我院行子宫动脉化疗栓塞术和子宫动脉栓塞术CSP患者的资料进行比较，分析两种方法的疗效差别及安全性。

资料与方法

一、一般资料

收集山西医科大学第一医院2007年1月—2016年5月收治的诊断明确并且行子宫动脉化疗栓塞术或者子宫动脉栓塞术的CSP患者71例。CSP根据第二版《妇产科疾病诊断标准》诊断，包括有：（1）明显的临床症状、阴道流血、停经、腹部疼痛等。（2）β-人绒毛膜促性腺激素（HCG）值明显升高。（3）超声检查诊断为CSP。71例患者年龄为25～42岁，平均年龄（33±5）岁。所有患者均有1～2次的剖宫产史，距离上次剖宫产的时间为2～17年。所有患者入院时的β-HCG值范围为50～263 μg/L。71例患者均有停经史，停经的时间为30～81 d。所有患者均接受超声检查，在子宫峡部或者子宫的下段可见不均匀回声区（妊囊），提示为CSP，见图1。另外2例诊断困难者加行MRI检查。

图1 超声检查见不均匀回声区（妊囊），提示为CSP

71例患者中有33例于子宫动脉化疗栓塞术后24～48 h行清宫术，将其归为A组，38例患者子宫动脉栓塞术后24～48 h行清宫术，将其归为B组。回顾分析这2组患者，2组的年龄、停经时间、距离上次剖宫产的时间和β-HCG值差异无统计学意义，见表1。

表1 2组患者的术前资料比较（±s）

组别例数年龄（岁）停经时间（d）β-HCG值（μg/L）距离上次剖宫产时间（月）A组3332.5±4.947.2±9.86.2±4.1120.2±44.6 B组3831.5±5.248.1±10.68.1±4.5115.9±47.3t值0.3020.2511.1330.341P值0.7830.8210.2150.728

二、方法

1. 子宫动脉化疗栓塞术: 对A组患者行子宫动脉化疗栓塞术。患者平卧于机器床上，机器为Philips Allura FD20大型平板DSA，常规术区消毒，铺单。取右侧股动脉为穿刺血管，采用Seldinger技术穿刺成功后，送入泥鳅导丝，5F导管鞘。将Cobra导管选择至左侧髂内动脉并造影（总量为9 ml，每秒3 ml，压力为300 kPa），找到子宫动脉开口后将导管选择入子宫动脉并再次造影（总量为6 ml，每秒2 ml，压力为300 kPa），证实为子宫动脉后，观察有无动静脉瘘，有无与其他血管沟通。沿导管注入MTX 25 mg，灌注完成后注入适量的明胶海绵颗粒进行栓塞，对于部分妊囊部位较深较大的病例，加用聚乙烯醇（PVA）颗粒进行栓塞，栓塞后进行路图检查评价栓塞程度，导管退出子宫动脉至髂内动脉，再次造影（总量为9 ml，每秒3 ml，压力为300 kPa），证实栓塞是否满意以及是否有其他分支参与。处理左侧完毕后，在左侧髂内动脉成襻，将导管选择至右侧髂内动脉，同样方法处理右侧子宫动脉。手术结束后，拔出导管和导管鞘，穿刺处局部压迫15 min后行加压包扎，观察穿刺处有无渗血和血肿形成，足背动脉搏动情况。在子宫动脉化疗栓塞术后的24～48 h行清宫术。

2. 子宫动脉栓塞术: 对B组患者行子宫动脉栓塞术。患者平卧于机器床上，机器为Philips Allura FD20 大型平板DSA，常规术区消毒，铺单。取右侧股动脉为穿刺血管，采用Seldinger技术穿刺成功后，送入泥鳅导丝，5F导管鞘。将Cobra导管选择至左侧髂内动脉并造影（总量为9 ml，每秒3 ml，压力为300 kPa），找到子宫动脉开口后将导管选择入子宫动脉并再次造影（总量为6 ml，每秒2 ml，压力为300 kPa），证实为子宫动脉后，观察有无动静脉瘘，有无与其他血管沟通。沿导管注入适量的明胶海绵颗粒进行栓塞，对于部分妊囊部位较深较大的病例，加用PVA颗粒进行栓塞，栓塞后进行路图检查评价栓塞程度，导管退出子宫动脉至髂内动脉，再次造影（总量为9 ml，每秒3 ml，压力为300 kPa），证实栓塞是否满意以及是否有其他分支参与。处理左侧完毕后，在左侧髂内动脉成襻，将导管选择至右侧髂内动脉，同样方法处理右侧子宫动脉。手术结束后，拔出导管和导管鞘，穿刺处局部压迫15 min后行加压包扎，观察穿刺处有无渗血和血肿形成，足背动脉搏动情况。在子宫动脉栓塞术后的24～48 h行清宫术。

3.指标检测：比较2组患者清宫过程的出血量、β-HCG值下降至正常的时间和住院时间。

三、统计学分析

将数据输入SPSS 15.0统计软件，数据采用均数±标准差（±s）表示，2组术前资料，术后疗效资料比较用t检验，P＜0.05为差别有统计学意义。

结 果

1.疗效比较：2组患者在行栓塞术后行清宫术，清宫过程顺利，没有出现大出血，全部患者保留了子宫。B组β-HCG值下降至正常的时间、住院时间均大于A组，差别有统计学意义，2组清宫过程中的出血量差别无统计学意义，见表2。

表2 2组清宫过程中的出血量、β-HCG值下降至正常的时间、住院时间比较

2.造影表现：CSP患者在行子宫动脉造影时并没有特别的表现，部分患者可见实质期染色较深，见图2、3。栓塞完后子宫动脉不显影，见图4、5。

图2 、3 部分患者可见实质期染色较深。图4、5 栓塞完后子宫动脉不显影

3.不良反应及并发症：A组患者有5例，B组患者有6例出现轻度的下腹部疼痛，给予对症治疗后2～4 d缓解，2组患者均没有出现严重的并发症。

讨 论

以前认为CSP是一种罕见的临床疾病，发病率极低，有文献报道，其发病率为1/8 000～1/2 500[6]。但是近些年来，随着剖宫产率得增加，CSP有明显上升的趋势。CSP患者常见的临床症状是：停经、阴道流血和下腹部疼痛[7]，CSP患者风险较大，随时可能发生大出血，严重的甚至可能发生子宫破裂，及早地进行处理，能够明显降低并发症的发生。因此，及时准确的诊断十分重要[8]。目前CSP的诊断方法主要是超声诊断[9]，其是一种简单有效的诊断方法，有报道，超声诊断的有效率为84.6%[10]，本研究的71例患者均行超声检查，当然，对于难诊断的病例，也可以进行MRI检查进一步诊断，本研究有2例患者因为诊断困难进一步行MRI诊断：A组1例患者，B组1例患者。本研究的71例患者中，均结合临床病史、临床症状和影像学检查诊断（主要行超声检查和MRI检查），在清宫术后行病理检查，71例患者均证实诊断为CSP。

对于CSP的治疗目前没有统一的治疗方法，主要的治疗方法有：药物治疗、清宫术、腹腔镜、外科手术治疗以及子宫动脉栓塞术，也可以联合其中的几种方法来治疗[11]。目前临床上应用较多的主要有子宫动脉栓塞术和清宫术的联合应用[12]。本研究比较了子宫动脉化疗栓塞术和子宫动脉栓塞术的临床效果，可见2组患者治疗的成功率和清宫过程的出血量无明显差别。但是对于2组患者的β-HCG值下降至正常的时间和住院时间比较，差别有统计学意义，子宫动脉化疗栓塞组要优于子宫动脉栓塞组。

对于子宫动脉栓塞术中栓塞剂的选择，目前主要应用的栓塞剂有明胶海绵颗粒。明胶海绵颗粒是一种中短期的栓塞剂，能暂时阻断血管的血供，又能在1～2周内能被机体自动吸收，所以对于栓塞子宫动脉是一种较理想的栓塞剂。但是对于难治性的CSP患者，考虑出血风险极大的患者，如：妊囊较大，β-HCG值较高，妊囊嵌入子宫肌层较深，可以灌注MTX后用适量的PVA颗粒进行栓塞，再采用明胶海绵颗粒进行栓塞。本组有4例患者，妊囊嵌入子宫肌层较深，考虑出血的风险极大，我们在操作时将导管超选择子宫动脉后，注入MTX，并在远端首先注入适量的PVA颗粒，再用明胶海绵颗粒进行栓塞，行清宫术时妊囊清除相对容易，无大出血发生。

综上所述，子宫动脉化疗栓塞术和子宫动脉栓塞术相比较，2种治疗方法的成功率和清宫过程的出血量没有差别，但是子宫动脉化疗栓塞术能缩短患者的β-HCG值下降至正常的时间和住院时间。

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A comparison study on clinical effect of uterine artery chemoembolization and uterine artery embolization in the treatment of cesarean scar pregnancy

Chen Yi，Xie Chunming，Feng Duiping，Pang Ningdong，Yang Minling
Department of Interventional Radiology, the First Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001, China

Chen Yi，Email：chyi19860115@sohu.com

Objective：This study compares the clinical effect of uterine artery chemoembolization (UACE) and uterine artery embolization (UAE) in treating cesarean scar pregnancy.Methods:71 patients who were diagnosed with cesarean scar pregnancy（CSP） at the First Hospital of Shanxi Medical University between January 2007 and May 2016 were enrolled in this study. These patients were divided into two groups：Group A (33) and Group B (38). Group A received UACE prior to curettage 24-48 hours later while Group B received UAE prior to curettage 24-48 hours later. The hemorrhage volume during the curettage, the time for β-HCG reduced to normal and hospital stays were compared between the two groups.Results:Both groups received satisfactory results. The bleeding during the curettage was recorded as - Group A（40±30）ml, Group B （50±20）ml, thus, there was no significant statistical difference. The time for β-HCG reduced to normal: Group A （16±3）d was less than Group B, which was （21±5 ）d, there was a statistical difference . Hospital stays: Group A （11±3）d also had less stays than Group B（13.5±4.5）d, as showed a statistical difference. Conclusions: UACE and UAE did not have statistical signif cance in terms of bleeding during curettage and success rate, however, UACE can shorten the time of β-HCG reduced to normal and hospital stays.

Cesarean scar pregnancy； Uterine artery embolization; Uterine artery chemoembolization; Chorionic gonadotropin, beta subunit, human； Methotrexate

2016-06-13）

（本文编辑：黄强）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.03.008

030001 山西医科大学第一医院介入科

陈毅，Email：chyi19860115@sohu.com

陈毅，谢春明，冯对平，等. 子宫动脉化疗栓塞术和子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕妊娠的临床效果比较[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2016，4（3）：158-161.