颈动脉易损斑块与颈动脉支架置入术后30天不良事件的相关性

刘秋松何晓峰曾庆乐刘文亚梅雀林

颈动脉易损斑块与颈动脉支架置入术后30天不良事件的相关性

刘秋松1何晓峰2曾庆乐2刘文亚2梅雀林2

目的探讨颈动脉易损斑块与颈动脉支架置入（CAS）术后30 d不良事件的相关性。方法回顾性分析57例接受CAS的患者临床资料，分为稳定斑块组（A组，19例）及易损斑块组（B组，38例），比较两组的基本资料及术后30 d发生不良事件的情况，多因素Logistic回归分析斑块稳定性与术后30天不良事件的关系。结果57例患者术后30 d发生不良事件10例（17.54%），其中稳定斑块组1例，易损斑块组9例，其中缺血性脑血管事件（短暂性脑缺血发作、脑梗塞）4例（7.01%）。术后严重不良事件3例（3/57，5.26%）均为B组患者，其中急性脑梗塞2例，颈动脉溃疡斑块破裂渗血1例。多因素Logistic回归分析显示：年龄≥65岁（OR=18.789，95%CI=1.648～214.220，P=0.018）、易损斑块（OR=21.806，95%CI=1.278～372.177，P=0.033）及应用开环型支架（OR=14.645，95%CI=1.407～152.417，P=0.025）为CAS术后30 d发生不良事件的危险因素。结论CAS术后30 d不良事件发生率较高与易损斑块有关。

易损斑块； 颈动脉支架成形术； 不良事件

颈动脉粥样硬化斑块是缺血性脑血管事件的高危因素[1]。既往研究认为斑块造成的管腔狭窄程度与缺血性脑血管事件的发生率密切相关[2]。随着影像技术的发展，近年来对易损斑块的研究显示缺血性脑血管事件不仅与管腔狭窄程度关系密切，同时与颈动脉粥样硬化斑块稳定性密切相关[3-4]。而颈动脉易损斑块是否增加颈动脉支架置入（carotid artery stenting，CAS）的围手术期相关风险尚不明确，因此本研究依据术前颈动脉影像检查区分颈动脉易损斑块，分析斑块稳定性与CAS术后30 d不良事件的相关性。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2009年1月—2016年4月在我院接受CAS术的患者57例，男51例，女6例，年龄41～79岁，中位年龄64岁；所有患者术前均发生不同程度的缺血性脑血管事件，如短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）或脑梗塞；所有术侧颈动脉狭窄程度均＞50%。分为稳定斑块组（A组，19例）与易损斑块组（B组，38例），两组基线情况见表1。剔除标准：①术侧颈动脉完全闭塞；②主动脉弓严重扭曲；③存在抗血小板聚集和抗凝治疗禁忌证。

二、颈动脉易损斑块评判标准

①CT血管造影术（CTA）：根据斑块的密度和组成将斑块分为钙化斑块（CT值＞120 HU）、混合斑块（CT值为50～119 HU）和软斑块（CT值＜50 HU），并结合重建图像观察血管腔、斑块表面光滑程度，最终将斑块划分为易损斑块（混合斑块或软斑块，血管腔毛糙、表面血栓形成）及稳定斑块（钙化或纤维化，血管腔光滑）[5]。②磁共振血管造影（MRA）：依据美国心脏协会的改良MRA评判标准[6]，将Ⅳ型、Ⅴ型及Ⅵ型斑块划分为易损斑块（富含脂质的坏死核心、斑块内出血、斑块钙化、纤维帽破裂、表面血栓形成），其余类型划分为稳定斑块。

三、CAS

参照相关指南[7]进行操作。常规术前3 d以上开始口服双抗治疗（拜阿司匹林100 mg/d，波立维75 mg/d）。采用局部麻醉及股动脉途径穿刺置鞘。采用德国西门子公司Axiom Atris data血管造影机。在完成全脑血管造影后，置入导引导管前予以4 000 U肝素钠进行肝素化处理。依据血管狭窄程度，对29例行颈动脉狭窄段球囊预扩张；53例采用远端滤器型脑保护伞。依据脑血管造影情况及术者使用习惯，采用不同规格的专用颈动脉支架置入治疗（表1）。术后予以低分子肝素抗凝治疗3 d，术后继续口服抗血小板聚集药物治疗3个月以上，同时行规律降压、调脂等基础疾病治疗。

表1 稳定斑块组和易损斑块组患者基线资料及处置情况比较 （例）

四、术后30 d不良事件

以术后30 d发生的不良事件为主要研究观察终点。不良事件包括缺血性脑血管事件（TIA、脑梗塞）、脑出血、脑过度灌注综合征及低血压等情况。

五、统计学分析

结 果

一、两组狭窄段管壁最大厚度及术后30 d发生不良事件情况比较

57例患者中，40例行CTA，17例行MRA。CTA及MRA检查评判为易损斑块分别为29例与9例。稳定斑块组狭窄段管壁最大厚度为（5.2±1.2）mm，易损斑块组为（4.5±1.5）mm，二者差异无统计学意义（t=0.401，P=0.529）。

57例患者术后30 d不良事件发生率为17.54%（10/57），缺血性脑血管事件发生率为7.01%（4/57）；A、B组术后30 d不良事件发生率分别为5.26%（1/19）、23.68%（9/38），见表2。B组9例不良事件中6例为轻度不良事件，3例为严重不良事件。急性脑梗塞2例，其中1例术中出现左侧肢体偏瘫，脑血管造影提示右侧大脑中动脉急性闭塞，术中导管溶栓后血管复通，脑梗塞症状消失，1周后成功置入右颈内动脉支架，术后未出现并发症；另1例左颈内动脉支架置入后即出现右侧肢体偏瘫，脑血管造影未见明确颅内动脉闭塞，遂予以导管溶栓治疗，术后24 h复查CT示左顶叶分水岭脑梗塞，经治疗后仍遗留脑梗塞后遗症。1例左颈内动脉粥样硬化并重度狭窄，行支架置入后出现颈部肿胀、疼痛、呼吸困难及皮下瘀斑等，考虑颈动脉溃疡斑块破裂渗血，遂即予以气管插管、局部冰敷，颈部血肿逐步吸收，1周后成功拔除气管插管（图1）。

表2 稳定斑块组和易损斑块组术后30 d发生不良事件情况

二、术后发生不良事件影响因素分析

以是否发生不良事件为因变量（否=0，是=1），以斑块稳定性（斑块稳定=0，斑块易损=1）、年龄（＜65=0，≥65岁=1）、支架类型（闭环=0，开环=1）为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示：年龄≥65岁、易损斑块及应用开环型支架为术后不良事件的危险因素，见表3。

表3 术后发生不良事件的多因素Logistic回归分析

讨 论

颈动脉粥样硬化是缺血性脑血管疾病的重要危险因素，由其造成的缺血性卒中占10%～15%[1,8]。颈动脉粥样硬化斑块危险性的高低以往多由斑块所在的管腔狭窄程度判定，管腔越狭窄，同侧缺血性脑卒中发生的风险越高[2,9]。近年多项研究证实颈动脉斑块的危险性并不单纯取决于管腔狭窄程度，斑块稳定性是影响缺血性脑血管事件发生的重要因素[3]。斑块内富含脂质的坏死核心、斑块内出血及纤维帽破裂等多种因素与易损斑块形成、发展关系密切[1,10,11]。因此脑缺血性症状一定程度上反映了颈动脉粥样硬化斑块的稳定性，亦为CAS的治疗指征[7]。

本研究多因素分析显示易损斑块为不良事件的危险因素（OR=21.806，P=0.033），提示易损斑块患者CAS术后30 d不良事件发生率较高。本研究3例术后发生严重不良事件，均与易损斑块有关，因此术前应注重筛查易损斑块，加强抗血小板聚集、稳定斑块的预防处理，术中严格操作流程、动作轻柔，减少操作相关性并发症。1例为术中脑血管造影后出现急性右侧大脑中动脉栓塞，其术前CTA提示右颈内动脉易损斑块，可能是造影时高压、高速的对比剂冲刷，导致易损斑块破裂、附壁血栓脱落。另1例为左颈内动脉支架置入后出现右侧肢体偏瘫，术中脑血管造影及急诊头颅CT均未提示明确的脑梗塞病灶，术后24 h复查CT提示左侧顶叶分水岭脑梗塞，考虑为支架网眼对易损斑块的切割、挤压导致微小斑块脱落，从而导致分水岭脑梗塞[12,13]。对于易损斑块，采用双层网眼的新型支架（RoadSaver，Terumo）可更有效覆盖斑块，减轻支架对斑块的切割、破坏，减少术后血栓形成、斑块脱落等并发症[8]。同时围手术期加强抗血小板聚集、调脂稳定斑块及长期应用β受体阻滞剂控制血压等措施亦有助于减少相关并发症[14,15]。1例为支架置入后迅速出现颈部肿胀、疼痛，血肿压迫气道导致呼吸困难。DSA显示其左侧颈内动脉重度狭窄（＞95%）伴溃疡斑块，提示该类严重狭窄并斑块溃疡患者危险性较高，术中支架置入、扩张可能导致斑块破裂、出血等严重并发症，术前应评估CAS的手术风险及颈动脉内膜剥脱术（CEA）的可行性[16]。

本研究4例术后出现低血压伴心率减慢，经多巴胺、阿托品处理后症状缓解。低血压或心动过缓为CAS术后最为常见的并发症，文献报道发生率为10%～30%，多数患者低血压可在术后数小时至2～3 d后自行缓解[17]。CAS术后发生低血压与术中球囊扩张、术后自膨式支架持续压迫、刺激颈动脉窦压力感受器有关，减压反射导致血管迷走神经兴奋，严重者可诱发心脏骤停，因此应严格掌握CAS术中预扩与后扩的指征。当远端脑保护伞不能通过颈动脉病变或支架释放后残余狭窄＞30%，才需要选择合适大小的球囊进行扩张[18]。本研究1例术后出现脑过度灌注综合征，及时控制血压后症状缓解。脑过度灌注综合征为少见但严重的并发症，文献报道发生率为1.1%～5.0%[19]。高龄、长期高血压、术侧颈动脉狭窄程度＞90%及对侧颈动脉闭塞为术后脑过度灌注综合征的危险因素，其关键在于预防。对于双侧颈动脉重度狭窄患者，应分期开通颈动脉[20]。

本研究多因素分析显示年龄≥65岁为术后不良事件的危险因素（OR=18.789，P=0.018），提示高龄患者相关围手术期风险性较高，对该类高龄且合并多种高危因素患者应充分评估CAS相关手术风险性。研究报道高龄患者（＞65岁）随年龄增加，其CAS围手术期死亡、卒中及TIA风险呈进行性升高，围手术期高风险性可能抵消了老年高危人群行CAS所带来的获益[21]。本研究脑保守伞均选用远端滤器型，通过颈动脉病变段均未出现脑梗塞。远端滤器型脑保护伞操作较为简便，有研究报道Spider FX与FilterWire EZ两种脑保护系统疗效相似[22]。本研究多因素分析显示开环类型支架为危险因素（OR=14.645，P=0.025）。既往亦有文献报道闭环支架安全性优于开环支架，尤其在易损斑块情况下[12]。

CREST试验中的CAS术后30 d内主要并发症（脑卒中、心肌梗塞或死亡）发生率为5.2%，脑卒中发生率为4.3%[23-24]。而本研究术后30 d内的严重心脑血管事件（脑卒中、心肌梗塞或死亡）发生率为3.5%（2/57），无心肌梗塞及死亡病例，说明本组研究CAS操作安全性较高，但仍需对高危因素患者高度重视，做好围手术期的准备及预处理，以降低围手术期并发症发生率。

综上所述，高龄（≥65岁）、易损斑块及应用开环型支架与CAS术后30 d不良事件发生率较高相关。术前应充分评估高龄、合并易损斑块等高危因素患者的CAS手术风险性，围手术期加强抗血小板聚集、调脂稳定斑块及控制血压等措施有助于减少相关并发症。

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Correlation between carotid vulnerable plaque and adverse occurrence within 30 days of carotid artery stenting

LIU Qiusong1, HE Xiaofeng2, ZENG Qingle2, LIU Wenya2, MEI Quelin2.
1Department of Interventional Radiology, Aff liated Zhongshan Hospital, Xiamen University, Xiamen 361004, China;2Department of Interventional Radiology, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, China

Objective：To explore the correlation between carotid vulnerable plaque and undesirable occurrence within 30 days of carotid artery stenting (CAS).Methods:A total of 57 cases of carotid stenosis were collected and retrospectively analyzed. These patients were divided into two groups - stable plaque group (group A,n=19) and vulnerable plaque group (group B,n=38). The basic data and postoperative adverse events within 30 days were compared in both groups. The correlation between the vulnerable plaque and adverse events within 30 days of CAS was analyzed by multiple logistic regression analysis.Results:Among the 57 cases, 10 had postoperative adverse events within 30 days (17.54%) , including one from group A , and 9 from group B . Four patients (7.01%) experienced ischemic cerebrovascular events (transient ischemic attack, cerebral infarction).Three patients from group B suffered from serious adverse events, including 2 acute cerebral infarction and 1 carotid ulcer plaque rupture bleeding. The multivariate Logistic analysis showed that patients aged ≥65 years (OR=18.789, 95%CI=1.648-214.220,P=0.018), and with vulnerable plaque (OR=21.806, 95%CI=1.278-372.177,P=0.033) and an open-cell stent implanted (OR=14.645, 95%CI=1.407-152.417,P=0.025) were more vulnerable to complications ocurrence within 30 days of CAS. Conclusion: Carotid vulnerable plaque is associated with higher adverse events within 30 days of CAS.

Vulnerable plaque; Carotid artery stenting angioplasty; Adverse event

2016-06-10）

（本文编辑：闫娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.03.006

361004福建厦门，厦门大学附属中山医院肿瘤与血管介入科1；510515 广东广州，南方医科大学南方医院介入科2

梅雀林，Email：meique_lin@163.com

刘秋松，何晓峰，曾庆乐，等. 颈动脉易损斑块与颈动脉支架置入术后30天不良事件的相关性[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2016，4（3）：150-154.