试论结胸证、痞证与心下联系

洪泽山 赵鸣芳

（南京中医药大学，江苏 南京 210023）

·医籍研析·

试论结胸证、痞证与心下联系

洪泽山 赵鸣芳△

（南京中医药大学，江苏 南京 210023）

腹诊是中医四诊之一，在《伤寒杂病论》中涉及的条文多达300余处，仅次于脉诊，内容颇为完备，于经方研究中有着重要地位。心下是腹诊的常见病位，而结胸证和痞证又是在心下出现最多的两个证候。本文试图结合现代医学探析两个证候的症状及联系，并深入研究腹诊的原理，希冀能够为六经辨证论治提供新的角度。

结胸证 痞证 心下 腹诊

古时因战乱频繁和生产力低下，身体素质及医疗卫生水平普遍不高，急性感染初期不能有效地截断病程，往往由浅入深地传变，远比现代的感染病理状态严重。《伤寒论》作为外感热病的经典著作，翔实记载了当时急性感染后的各阶段临床症状，给出了尽可能的应对诊疗。诚然，如今这些危急重症的处理，已部分由诊疗水平更为进步的西医取代，预后也较过去改善，但这种经典著作不仅有着其历史地位，而且开创性地将腹诊融合于六经辨证论治的体系，细腻明晰归纳了不同证候之间的联系，奠定了中医诊断理论的发展，对临床实践有着重要指导价值。《辨太阳病脉证并治下》这卷大部分在论述结胸证、痞证，而这两个证型皆以腹诊为主要诊断手段，同时又都以心下这个病位为共同点，因此将梳理分析相关重要条文，以心下为切入口探析各证型。

1 结胸证与心下探析

结胸证作为《伤寒论》中危急重症之一，《辨太阳病脉证并治下》涉及结胸证的条文有14条，其中有7处出现“心下”。结胸证的第1个典型症状，如135条“结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者”［1］。第137条“不大便五六日，舌上燥而渇，日晡所小有潮热，从心下至少腹鞕满而痛不可近者”。疼痛强烈到拒绝按压，按压后疼痛更为明显，且有明显的抵抗感和发硬感［2］，这能和急性腹膜炎的三联征（腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛）印证，或是病灶局限于腹部一隅，或是器官穿破引发弥漫性病变，甚至导致肠梗阻、休克、毒血症的一系列危重症状［3］。结胸证的第2个典型症状如第131条“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状”。第136条“热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也”。条文很明确地将结胸证和痞证、大柴胡汤证联系对比，由“病发于阴”可知痞证没有感染发热；由“病发于阳”“无大热者，此为水结在胸胁也”，表明结胸证有感染发热，且还有胸腔积液；而“热结在里，复往来寒热者”可说明大柴胡汤证仅仅是内部的器官感染发热，并没有积液渗出。当胸腔积液压迫横膈膜［4］，刺激膈神经乃至出现头项强直，相对缓和于急性脑膜炎导致的刚痉，是以“项亦强，如柔痉状”。

上述症状表明结胸证的病位范围广，以心下和膈肌为主，上连胸肋下及少腹，肝、胆、脾、胃、胰这些器官大多紧连隔肌，腹膜下层有丰富的淋巴网，又易于把这些器官的感染传导至膈下间隙，发展为隔下感染，进而渗透膈肌出现胸腔积液、胸膜反应等［5］。结胸证之胸不应囿于解剖学之胸，古人虽对疾病的命名相较于现代医学的精准认识肯定是模糊混乱的，但客观系统地记录了患者自觉感受和体征，中医不因历史客观条件受到限制，反而另辟蹊径地从功能的角度划分各解剖部位，再与六经辨证论治有机结合成一套有特色的理论系统。

2 痞证与心下探析

痞证在《辨太阳病脉证并治下》这卷中涉及的方剂多达11首，说明痞证是伤寒论研究中不可或缺的重要组成部分。其中有17处条文，基本上以“心下痞”出现，但在《伤寒论》和《金匮要略》还有“心中痞”“胸中痞鞕”“胁下素有痞”“肋下痞硬”“少腹肿痞”。现为更加准确把握“痞”在条文中的主要含义，将参考同处东汉的《说文解字》，“痞，从广，否声，痛也”［6］。否作为一卦象，即乾上坤下，阴阳相背而不相交。从字义上可推测，“痞”是指上下闭塞不通。中医认为膈肌分隔上焦和中焦，界分清阳浊阴，隔肌之上为胸，心肺居之，隔肌之下为腹，胃腑及肝胆居之［7］。同时，正如第151条“按之自濡，但气痞耳”、第158条“但以胃中虚，客气上逆”、《金匮要略》第九篇“胸痹心中痞，留气结在胸”。一向周密严谨，语言精炼的条文，反复在对“痞”的描述中和气联系起来，这说明张仲景认识到上焦、膈肌、中焦在气机上是互为影响的整体。可以进一步地推断，“心下痞”“心中痞”更可能是特指膈肌上下脏腑出现气滞的证候，“胁下素有痞”“肋下痞硬”“少腹肿痞”则是一种症状描述而非证候。且“痞”和“满”的含义比较接近，后世常将“痞满”联用为一个证候，如《中医内科学》将“痞满”叙述为“由于中焦气机壅塞，升降失常所引起的以胸腹痞闷胀满为主症的病证，一般触之无形，按之柔软，压之不痛，按部位分有胸痞、心下痞等”［8］。从概念上的演变可佐证，“痞”在当时很可能开始被归纳为一个证候。探析痞证概念上的微妙区别，能把握其在条文中的用意。这种结论是否完全贴合《伤寒论》的本意，还有待于今后更多的探讨。

第149条“若心下满而硬痛者，此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。条文在此处则又将结胸证和痞证联系，结胸证的疼痛程度无疑是很严重的，痞证仅是按压有抵抗感或自觉有堵塞窒闷感，并没有压痛［9］，但从病机分析又应是气滞不通则痛，似乎有矛盾，如果从痞证患者常有隐隐作痛的临床现象出发，则可以兼有轻症压痛的，只是和结胸证的剧烈疼痛程度对比就不明显了。

何以结胸证、痞证都常见于心下？胸腹部体表以剑突，肋弓为标志。心不仅是指心脏，且如《说文解字》所言，“在身之中”，腹诊上则是剑突以下，两肋弓最低点连线以上，所形成的的三角形区域（相当于西医腹部九分法之上腹部）。从气血津液的角度，胸腹部为“五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源”［10］，而膈肌附近脏腑出现病态，易在心下表现。从经络分布的角度，除足太阳膀胱经外，有11经脉穿过膈肌，经过心下，各脏腑通过经络与心下有着紧密联系。从现代生理学的角度，心下的腹壁，处于Ⅵ~Ⅶ脊髓胸节的支配区域内，且肝、胆、脾、胃、胰和隔肌与Ⅵ~Ⅶ脊髓胸节有密切关系［11］。这些组织如果出现病理变化，有害信号将通过内脏一体壁反射和迷走神经反射，诱发腹腔动脉分支的缺血性变化，进而在心下部位的皮肤、皮下组织、肌肉等出现紧张，感觉异常，皮内浮肿和肌肉痉挛等现象，形成腹诊的各种体征。

3 小 结

这两个证候都是因急性感染初期误治后，向机体内部发展的复杂病理过程，痞证和结胸证都揭示了膈肌上下的密切联系，且以膈肌上下作为一个病理单元，痞证的病机为气滞，处于功能性受损的轻微阶段；结胸证的主要病机则为水热互结，处于病理产物渗出到胸腹腔的重症感染阶段。张仲景安排结胸证和痞证的条文于一卷中，从腹诊的角度，将病位同位于心下的两个证候联系对比，使证候的特点一目了然。脉诊经后世医家不断补充运用，成为了最具中医特色的诊法，而腹诊因封建礼教的影响，后世甚少使用，但腹诊相较脉诊更客观化和规范化。因此，有必要在现代医学的基础上，更深层次地挖掘《伤寒杂病论》中有关腹诊的内容，丰富中医诊断技术，科学地发展中医特色辨证论治体系。

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［7］ 唐理蒙.膜原理论研究［D］.银川：宁夏医科大学，2014.

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［9］ 张林.张仲景辨治疼痛的方法及其特点研究［D］.北京：北京中医药大学，2007.

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1004-745X（2017）03-0454-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.025

2016-11-20）

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