“通法”辨证思维在术后早期炎性肠梗阻的应用及对PCT的影响

蒋著椿 罗春艳

（广西中医药大学附属贺州市中医医院，广西 贺州 542899）

“通法”辨证思维在术后早期炎性肠梗阻的应用及对PCT的影响

蒋著椿 罗春艳

（广西中医药大学附属贺州市中医医院，广西 贺州 542899）

目的探讨基于“通法”辨证思维的加味六磨汤运用于腹部术后早期炎性肠梗阻（EPISBO）的疗效及对血清降钙素原（PCT）的影响。方法将80例腹部术后早期炎性肠梗阻患者随机分为两组，对照组40例采用常规治疗方案，治疗组40例在对照组基础上联合加味六磨汤治疗，对比两组患者疗效及PCT水平。结果

通法 加味六磨汤 术后早期炎性肠梗阻 降钙素原

术后早期炎性肠梗阻（EPISBO）系在腹部手术后早期（一般指术后2周），由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻，症状以腹胀为主，腹痛相对较轻或无腹痛，很少发生绞窄，以非手术治疗为主［1］。黎介寿院士最早提出EPISBO，并认为其病理生理改变有特殊性，炎症控制后，肠梗阻的症状将随之解除，主张非手术治疗以减少这类肠梗阻采用手术治疗而发生的肠外瘘与短肠综合征［2］。查阅国内EPISBO相关文献，单纯西医治疗缓解时间多在2~6周，结合中医药治疗可提高疗效、缩短疗程［3-4］。本研究在西医常规治疗基础上，基于“通法”辨证思维加用加味六磨汤治疗，疗效显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取贺州市中医医院外一科2011年5月至2015年10月期间行腹部手术后出现早期炎性肠梗阻的80例18~65岁年龄段患者按入院顺序依次编号，随机分为治疗组和对照组，各40例。治疗组女性18例，男性22例；平均年龄（45.6±12．8）岁；其中肝胆手术13例，胃部手术6例，肠道手术21例。对照组女性19例，男性21例；平均年龄（44.9±11．7）岁；其中肝胆手术11例，胃部手术7例，肠道手术22例。两组间一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会批准同意，所有患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2 选取标准 纳入标准［1，5］：1）腹部术后2周内，肠功能短暂恢复后出现肠梗阻；2）症状以腹胀、呕吐为主，腹痛轻或无腹痛；3）主要体征为腹部实变体征，部分患者有腹部膨隆，触诊腹部柔韧感，压痛轻微或无，叩诊为实音或浊音，肠鸣音微弱或消失。4）腹部X线平片见肠管少量积气及多个小的液气平面，无宽大广泛液平。腹部CT显示肠壁广泛水肿、增厚，肠袢间间隙消失，肠腔扩张不匀。排除标准：1）内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠腔肿瘤等因素所致的机械性肠梗阻；2）电解质紊乱、腹腔继发感染、内脏神经损伤等所致麻痹性肠梗阻；3）合并其它严重器官或系统功能疾病者；4）妊娠、哺乳期妇女；5）年龄＜18岁，或＞65岁。中止、剔除标准：1）不能坚持治疗者或未按治疗方案执行，无法判断疗效者；2）出现严重不良事件或并发症者；3）口服中药过敏者。

1.3 治疗方法 对照组：单纯运用西医治疗，禁食，持续胃肠减压；完全胃肠外营养，维持水、电解质平衡；地塞米松5 mg/d静滴，使用5 d；施他宁6 mg/24 h持续静脉微量泵输注，好转后停用。根据EPISBO出现前原发病情况决定抗菌药物使用。排气排便后逐渐过渡为肠内营养。治疗组：在上述西医治疗方案基础上，不用生长抑素（施他宁），另以“通法”为辨证思维，加用加味六磨汤治疗。组方：乌药15 g，木香10 g（后下），生大黄10 g（后下），枳壳10 g，白术30 g，大腹皮15 g，厚朴10 g，桃仁10 g，丹参15 g，莱菔子10 g。实热甚者去乌药、木香，加芒硝10 g，黄柏10 g；脾虚者加山药15 g，党参15g；瘀滞者加赤芍12 g，当归12 g。每日1剂，水浓煎取药液200 mL，分两次胃管注入后夹管2 h。共治疗14 d。

1.4 疗效标准 观察两组临床疗效并检测治疗前后PCT水平。参照《实用中西医结合诊断治疗学》［6］结合黎介寿相关文献中关于EPISBO临床特点制定。治愈：患者进食半流质饮食后无恶心、呕吐，腹胀、腹痛消失，肛门排气排便正常，腹部无压痛，腹部X线、CT显示无明显梗阻征象；好转：腹痛、腹胀明显减轻，出现排气排便，腹部X线片、腹部CT提示梗阻征象较前减轻；无效：腹胀、腹痛加重，肛门无排气排便，腹部压痛明显，甚至有肌紧张及反跳痛，腹部X线片、腹部CT提示梗阻征象无减轻或加重。

1.5 统计学处理 应用SPSS22．0统计软件处理。计量资料以（s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者观察指标比较 见表1。治疗组首次肛门排气、排便时间、主症（恶心呕吐、腹胀腹痛）消失时间、肠鸣音恢复时间及治疗时间均明显低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），治疗组疗效更好。80例患者全部顺利完成试验，均治愈。

表1 两组患者观察指标比较（d，s）

表1 两组患者观察指标比较（d，s）

恶心呕吐治疗组 40 7.70±1.70 5.93±1.38 7.40±2.10 6.58±1.78 8.88±3.05组别n 肠鸣音恢复时间 治疗时间排气（和）或排便时间主要症状消失时间腹胀腹痛对照组 40 9.18±2.74 8.40±3.32 13.18±3.65 9.38±1.20 7.13±2.11

2.2 两组治疗前后血浆PCT水平比较 见表2。治疗前及治疗第1日血浆PCT逐渐升高，但组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后第3日、第5日、第7日治疗组血浆PCT水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），治疗组上升较缓、下降更快。

表2 两组治疗前后血浆PCT水平比较（pg/mL，s）

表2 两组治疗前后血浆PCT水平比较（pg/mL，s）

114.8±24.6 219.7±24.2

3 讨 论

EPISBO的本质是粘连性肠梗阻，同时合并有肠壁炎症、水肿和渗出，炎性肠梗阻造成梗阻的原因主要来自肠管本身，即肠壁充血水肿造成的管壁增厚及肠腔狭窄，同时合并肠蠕动障碍［5］。根据EPISBO特点，理想治疗药物应具备以下特点：能促进胃肠动力；能促进肠内容物排出；能减轻肠道充血及水肿、改善血运；对肠粘连有防治作用。

西医治疗以禁食、胃肠减压、肠外营养支持及维持水电解质与平衡为基础，给与肾上腺皮质激素，多数病人在治疗后2～4周症状逐渐消退，加用生长抑素者，疗程有所缩短，平均治愈时间仍需14 d［2］，单纯西医治疗疗程长。查阅近年文献，中西医结合治疗EPISBO能增强疗效、缩短治疗周期。

EPISBO属中医学“肠结”“关格”“腹痛”等范畴，乃因腹部手术损伤，使肠体活动异常而搏结不通，气机阻塞所致。根据“六腑以通为用”的理论确立的“通法”是本病治疗的基本原则。《医学真传·心腹痛》云“通之之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也，若必以下泄为通则妄矣”。因此，笔者认为“通法”应作为辨证的基础而非通下之法。EPISBO临床表现以腹胀、呕恶、矢气不通为主，病机属气机不畅、肠腑传导失施，而肠道水肿、气液积聚，可认为是气机不畅、津液输布失常的病理表现。治以应理气通腑为主法，故以加味六磨汤治疗。六磨汤出自《世医得效方》，具有理气导滞、通腑泄热功效。因该病与手术创伤相关，临证中见多合并热结、脾虚、瘀滞等，故应随证加减。方中木香行气止痛、温中和胃，药理研究表明木香具有促胃动力作用，还可用于治疗腹胀腹痛、胸腹作痛［7］。乌药顺气止痛，《本草求真》云：凡一切病之属于气逆，而见胸腹不快者，皆宜用此。生大黄有泻热通肠之功，现代药理研究证实，大黄能使肠蠕动增加而泻下，可提高结肠中段和远端能力，增强肠推动［8］。此外，大黄对消化道黏膜、尤其是小肠黏膜具有保护作用，还能够增加胃肠平滑肌的收缩频率，降低其收缩幅度［9］，既能改善肠功能，又避免大幅度肠收缩诱发腹痛。大腹皮是槟榔的外果皮，有行气利水、消肿作用，是治疗各种胃肠气滞所致的胃肠功能障碍及水肿等症的一味常用药，又能增强胃肠运动功能［10］。枳壳、厚朴具有宽中下气、消积导滞作用，合用能增强促胃肠动力疗效。现代药理研究证明枳壳对胃肠平滑肌呈双相调节作用，既兴奋胃肠，使其蠕动增强，又有降低胃肠平滑肌张力和解痉作用，且对肠道菌群有调节作用［11］。白术有健脾益气功效，根据肠管状态有兴奋和抑制双向作用，能明显促进胃排空和小肠推进，还能保护胃黏膜及减少自由基对机体损伤［12］。桃仁、丹参均能活血祛瘀、抗炎，此外桃仁有润肠通便作用，现代药理证实丹参能减少炎性渗出、促损伤修复、保护肠黏膜及防治肠粘连作用［13-15］。莱菔子有消积除胀及促胃肠动力作用。上药合用共奏调畅气机、促进肠功能恢复的作用。有研究表明局部炎症反应导致炎性细胞因子和趋化因子的增加是肠道运动减弱的重要原因，而PCT是参与此反应的重要的细胞因子［16］。钟漓等［17］临床研究证实，PCT是科学、可靠、理想的术后早期炎性肠梗阻诊断检测指标之一。两组患者出现EPISBO早期PCT即升高，梗阻解除后逐渐降至正常。该研究中未针对EPISBO加用抗菌药物治疗，治疗3 d后治疗组PCT水平明显低于对照组，可能与上方中大黄、木香、大腹皮、丹参等均有明显抗炎作用有关。

综上所述，PCT可作为EPISBO早期诊断及判断预后的敏感指标，基于“通法”辨证思维，联合加味六磨汤治疗EPISBO，既体现了中医的辨证论治思想及“六腑以通为用”的治疗理念，又在促进肠功能恢复、防治粘连、减轻肠道水肿、促进损伤修复及改善血运等方面契合了EPISBO发病机理，从而提高了疗效、缩短了疗程，且能有效降低炎性因子PCT水平。但中药复方的作用机理及靶点尚不明确，炎性因子PCT水平不能排除原发疾病影响因素，有待专病种深层次进一步研究。

［1］ 李幼生，黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻［J］.中国实用外科杂志，2006，26（1）：38-39.

［2］ 黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性［J］.中国实用外科杂志，1998，18（7）：387-388.

［3］ 徐玉彬，张培建.术后早期炎症性肠梗阻的发病机制与诊治进展［J］.中华普通外科学文献：电子版，2015，9（6）：234-237.

［4］ 章治平，罗开元，王明春，等.术后早期炎性肠梗阻的诊治及预防［J］.医学理论与实践，2014，27（6）：760-761.

［5］ 朱维铭.再谈胃肠道术后早期炎性肠梗阻［J］.中国实用外科杂志，2013，33（4）：270-271.

［6］ 陈贵廷.实用中西医结合诊断治疗学［M］.北京：中国医学科技出版社，1994：2-132.

［7］ 魏华，彭勇，马国需，等.木香有效成分及药理作用研究进展［J］.中草药，2012，43（3）：613-620.

［8］ 李广峰.大黄的药理作用及临床应用分析［J］.中国医药指南，2013，11（16）：317-318.

［9］ 傅兴圣，陈菲，刘训红，等.大黄化学成分与药理作用研究新进展［J］.中国新药杂志，2011，20（16）：1534-1538.

［10］朱金照，冷恩，仁周.大腹皮促胃肠动力作用的机制研究［J］.解放军医学杂志，20002，（25）：133-134.

［11］章斌，金剑，金芝贵，等.枳壳的药理作用与临床应用进展［J］.医药导报，2013，32（11）：1462-1464.

［12］王华新，刘文娟.白术在胃肠道疾病方面的药理与临床应用［J］.时珍国医国药，2007，18（11）：2847-2848.

［13］田宝文，张强华，周钢，等.丹参和654-2对体外循环胃肠缺血再灌注损伤的保护作用［J］.中国体外循环杂志，2004，2（3）：142-144.

［14］那郁英，高春芳，赵陆华，等.丹参多相脂质体防治术后肠粘连的实验研究［J］.中成药，1993，13（3）：34-35.

［15］隋新兵，张勤，裘华森，等.丹参多酚酸盐预防大鼠术后肠粘连的机制［J］.中西医结合学报，2007，5（5）：521-525.

［16］Törnblom H，Abrahamsson H，Barbara G，et al.Inflammation as a cause of functional bowel disorders［J］.Scand J Gastroenterol，2005，40（10）：1140-1148.

［17］钟漓，董陈诚，冉福林，等.血清降钙素原和超敏C反应蛋白在结直肠癌术后早期炎性肠梗阻中的诊断价值［J］.实用医学杂志，2015，31（20）：3398-3400.

R619

A

1004-745X（2017）03-0547-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.059

2016-04-28）

治疗组首次肛门排气排便时间、主症（恶心呕吐、腹胀腹痛）消失时间、肠鸣音恢复时间及治疗时间均明显低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），治疗组疗效更好；治疗前及治疗后第1日PCT逐渐升高，但组间差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后第3日、5日、7日治疗组PCT水平均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），治疗组上升较缓、下降更快。结论基于“通法”辨证思维的加味六磨汤治疗EPISBO疗效显著，能促进肠功能恢复，降低PCT水平。