无缝隙护理在急性脑血管病院前急救及转运中的应用

林晓燕 李建英 张晓春 朱德才

（广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510307）

无缝隙护理在急性脑血管病院前急救及转运中的应用

林晓燕 李建英 张晓春 朱德才

（广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510307）

目的探讨无缝隙化护理管理在急性脑血管病院前急救及转运中的应用。方法本研究选取2015年1月至2016年6月期间，我院急诊科出车接回的80例急性脑血管病患者为研究对象，在其院前急救和转运过程中实施无缝隙化护理管理，分析其抢救成功率、抢救时效性、满意度等情况，并与实施前进行对比分析。结果实施后的院前抢救成功率100%明显高于实施前的85.00%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；实施后救护车从出车达到现场时间为（13.31±2.49）min，明显低于实施前的（22.37±2.97）min，院前转运到达院内时间为（13.33±2.53）min，明显低于实施前的（21.11±2.93）min，院前转运至完成头颅CTA和头颅MRI的时间为（26.60±3.38）min，明显低于实施前的（40.13±7.08）min，差异均具有显著统计学意义（P＜0.01）；实施后医护满意率100%，明显高于实施前88.75%，护护满意率97.50%，明显高于实施前87.50%，护患满意率96.25%，明显高于实施前85.00%，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论急性脑血管病患者在院前急救和转运过程中实施无缝隙化护理管理可以提高抢救成功率，降低有效抢救时间、提高抢救时效性（降低救护车到达现场时间、院前转运至院内时间、院前转运至完成头颅CT和MR时间），提高医护、护护、护患的满意度，具有一定的临床意义。

急性脑血管病 无缝隙化护理管理 院前急救

急性脑血管病（ACVD）是指各种因素引起的急性脑血液循环障碍导致急性脑损害症状［1］，又称脑血管意外，包括出血性卒中和缺血性卒中两大类，此病具有起病急、病情进展快、病死率及致残率高的特点［2］。流行病学调查显示中国每年有150～200万新发脑卒中的病例［3］。此类患者的治疗窗在6 h以内，故早期诊断、超早期治疗显得尤为重要，而院前急救转运、院内转运，包括院前急救、辅助科室检查（CTA、MRI等）、专科转运治疗等是早期诊断和治疗最关键的一步［4］，是患者能否成功救治与康复的基础，对患者的预后有着重要的影响。无缝隙护理管理是指以科学的管理理念为指导，通过创新机制、合理人力配置和优化业务流程等措施，做到各项工作无缝对接，保证信息的连贯性的一种先进管理方式［5］，并取得了一定的效果［6］。本研究通过单中心、前后对照临床研究，探讨无缝隙护理管理模式是否可以提高急性脑血管病患者救治的时效性、救治成功率、患者满意率及服务质量。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究共纳入80例急性脑血管病患者，均由本院“120”急救中心接诊，经头颅CTA和头颅MRI检查确诊为急性出血性卒中或急性缺血性卒中。其中男性45例，女性35例；年龄39～75岁，平均（50± 6.59）岁。所有患者均出现不同程度的一侧肢体乏力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；言语不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；视物旋转或平衡障碍；既往少见的严重头痛、呕吐；上述症状伴意识障碍或抽搐等。

1.2 诊断标准 主要分为出血性脑血管病 （脑出血、蛛网膜下腔出血）和缺血性脑血管病（脑梗死、脑血栓、短暂性脑缺血发作）的诊断，均符合1998年全国第4届脑血管病会议制定的诊断标准［7］。

1.3 护理方法

1.3.1 实施前的准备工作 为了安全、有效、快捷地完成急诊脑血管意外患者院前急救、院前转运和院内转运的无缝隙化护理管理工作，我们从以下几个方面进行了改进和完善：1）组建急性脑血管病院前救护及转运无缝隙化护理管理小组。根据实事求是的原则，推举具有神经专科背景的科室主任担任组长，护士长担任副组长，负责统筹规划。院前急救无缝隙化护理管理小组由具有神经专科背景的副主任医师2名、急诊专科护士2名，高年资护工1名组成；院内救护无缝隙化护理管理小组由具备神经专科背景的副主任医师2名、神经专科护士2名组成，医师均为研究生学历，护士均为本科学历，护士工作年限应在5年或以上，有较强的责任心、准确的判断力，并具有独立工作和应急处理问题的能力。由无缝隙化护理管理成员进行前期探索和试验性进行，在前期取得成功后形成一定的固定模型，再通过情景模拟或案例重演等方式对本科室其他医师和护士进行专科培训，确保所有人员均熟悉并掌握急性脑血管意外的无缝隙化护理管理流程后所有人员均可进行急性脑血管意外无缝隙化管理的抢救工作。实施时，由熟练的医护人员紧急临时组成院前和院内救护小组。2）建立和完善院前急救、转运和交接制度。建立急性脑血管意外患者绿色通道，制订院前制度、院前转运、院内转运和交接制度、无缝化护理管理人员定期考核制度、不良事件上报制度。配备急性脑血管病院前小组-院内小组-影像科技师专用电话及绿色通道启动联系方式。影像科对急性脑血管病实行24 h头颅CTA和MRI待岗准备。对于急性脑血管意外患者，一律实行先处置、先检查后交费的原则。3）加强培训，提高护士无缝隙化护理的能力。定期对急诊科护士进行培训，通过情景模拟、案例重演、事后总结等方式，使护士熟悉并掌握院前急救、院前转运、院内转运的流程、准备工作和注意事项，以及配合主管医师抢救的措施。通过培训提高护士对急性脑血管意外作出快速反应的能力，并结合临床实际，讨论流程中存在的问题及解决方法，使流程更加完善。

1.3.2 做好出车前准备，快速出车 由护士负责接听急救电话，准确记录患者地理位置及联系方式，快速询问患者病情判断可能存在脑血管意外病情后安排人员立即组成急性脑血管病院前救护小组，在接到“120”指挥中心或患者求救电话后3 min内出诊。

1.3.3 出车途中指导现场急救和准备抢救物品 车内配有专门移动电话，便于途中与患者联系，在出车途中，由院前急救医师通过电话及时联系患者家属或报警人员，了解患者既往病史、发病情况、目前意识、呼吸、脉搏等情况，指导患者可通过胸腹部起伏和鼻孔是否有气流判断患者呼吸情况，通过按压颈动脉和桡动脉判断患者的脉搏情况，指导其对患者进行一些基础救助工作，如去枕平卧、头侧一边、开放气道及时清理呕吐物、分泌物，以免造成窒息或吸入性肺炎等，如患者无呼吸脉搏者指导其进行胸外按压。院前护士根据通话内容捕捉并了解现场情况，在通话过程中配合医生根据现场情况立即准备相应的急救设备及药品 （设备及药品有听诊器、电筒、口咽通气管、简易呼吸球囊面罩、氧袋、心电监护仪、转运呼吸机、气管插管箱、转运担架及常用抢救药品及静脉补液材料等）。

1.3.4 现场急救护理，配合医师进行现场急救 到达急救现场后，医师在最短的时间内快速对患者进行体查、采集病史，观察意识、瞳孔、呕吐、肢体偏瘫等神经系统症状和体征，护士配合医师立即监测血压、心率、呼吸、血糖等基础生命体征，医护配合迅速对患者的病情做出较明确的判断。清醒患者可以询问伴发情况、基础疾病，可以初步判断脑卒中发生部位、类型、程度等，意识不清说明病情较重，若出现瞳孔不等大、呼吸不规则、肢体软瘫或抽搐、二便失禁等根据现场情况随时调整工作程序，医师及早开展施救，护士配合医师快速测量生命体征、给氧、开放气道、建立静脉通路、遵医嘱用药等后，快速转运回医院。

1.3.5 转运途中密切监护生命体征，并按脑卒中绿色完成静脉采血 由于救护车诊疗设备少，且在行车过程中患者监护有难度。医师紧急联系院内准备相应的抢救措施和进行转运过程中的抢救，急救护士配合医生密切监测患者的病情变化，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征外，还包括患者全身其他情况的变化如意识、肤色等，注意呼吸道通畅护理，及时吸痰、清理呼吸道分泌物。在急救医师基本判断患者属于急性脑血管病可能后，在患者未缴费情况下，转运过程中，随车护士应完成必要的采血工作（如血常规、生化、凝血、血型、心酶、肝肾功能等）并填写绿色通道送检单，到院后立即送检，先检查后交费，从而为院内进一步诊治完成辅助检查工作赢得时间。

1.3.6 转运途中配合医师做好病情交代及患者心理护理 院前急救的患者部分家属都不在身边，转运途中的心理护理显得尤为重要。急救护士除了认真做好护理操作，给患者安全感外，还应该根据患者的情况进行不同的心理指导。由于病情紧急，抢救工作繁忙，医师转运过程中只能向患者家属简明扼要交代病情，护士配合医生进行必要的补充和心理护理，对清醒的患者，护士应主动沟通，及时发现问题，对患者及家属所遇到的困难给予重视并快速做出反应。

1.3.7 建立院内绿色通道 转运途中提早启动急性脑血管病绿色通道，通知紧急组成的院内救护小组到位，通知影像科专职技师到位。救护车入院直接送至CT室，完成头颅CT或MRI，明确病情。到达医院后，生命体征尚稳定或在救护车上经过药物及辅助通气等处理后患者直接由“120”车送至我院影像科，立即行头颅CT检查，如头颅CT未显示颅内出血可能，立即行头颅MRI检查。

1.3.8 与院内救护小组进行无缝隙交接护理 患者完成检查到达急诊抢救室后，先进行紧急处理，再办理就诊手续。并与院内急救小组进行交接，内容包括患者的姓名、性别、年龄及到达急诊科时间、送至急诊科病房时间、到达急诊科病房时间、诊断、意识、瞳孔、生命体征、血氧、血糖、急诊处理、用药、转运途中采血情况、影像科检查初步结果、急救医师、急救护士、护送护士等进行无缝交接。并按绿色通道对已采血的标本进行送检。

1.4 评价指标

1.4.1 抢救成功率 抢救成功：经抢救后，患者生命体征缓解，转入住院或手术等治疗；抢救不成功：经抢救后，患者生命体征不平稳，需要持续观察或出现休克或死亡等。

1.4.2 风险率 按照我院急诊科制定的 《急诊危重患者安全转运评分表》进行评分，由出车护士按照评分表的各项要求对院前抢救和院前转运中出车时间，绿色通道启动等时间，生命体征记录是否完整等进行评分，内容包括出车时间、患者生命体征记录、监护仪器使用、静脉通道开放、气道开放、绿色通道启动时间等，每一项分值有1，2，3，4，5分，最低分为1分，最高分为5分，评分百分比＞90%为达标。

1.4.3 转运时间 从到达现场到转运回到院内时间，分2个时间点：一是车到达急诊的时间，二是患者完成影像学检查的时间。

1.4.4 服务满意度 包括医护、护护、护患满意度评价调查，调查工具采用自制的护理人员互评满意度调查表（包括护士对护士、医师对护士），内容包括绿色通道电话通知（时间、内容、态度）、对转运交接（态度、病情掌握、转运设备）、管理交接（管道项目、管道固定）、生命体征情况、院前采血情况、药物使用交接、交接单填写、患者贵重物品、交接时间、遗留问题等，分为“满意”“较满意”“不满意”进行打分。

1.5 本项目优化目标值

1.5.1 时效性优化目标值 根据中国脑血管病防治指南中入院到溶栓1 h的时间窗口及患者就诊到完成头颅CT时间小于25 min，而常规患者从院外到医院就诊时间50~150 min，因此笔者提出急性脑血管病从院前转运到医院完成头颅CT或MRI时间在30 min。

1.5.2 服务满意度优化目标 实现护患关系零距离，无护患医疗纠纷，患者及家属满意，护护关系满意。

2 结 果

本研究纳入的80例急性脑血管意外患者，在院前急救、院前转运、院内转运的过程中均实施无缝隙化护理管理模式，保证院前急救-院前转运-院内转运的整体性和连续性。家属或报警人员均可以完成头侧卧位，清理口腔异物等操作，基本完成前期急救。

2.1 实施前后抢救成功率的比较 见表1。结果示，实施前，80例患者院前抢救成功68例，生命体征平稳后均顺利转入神经专科治疗，12例患者生命体征平稳，院前抢救成功率为85.00%；实施后，80例患者院前抢救均成功，所有患者生命体征平稳年后均转入神经科专科治疗，院前抢救成功率100%。实施后院前抢救成功率明显高于实施前，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 实施前后抢救时效性的比较 见表2。结果示，实施后救护车从出车达到现场时间明显低于实施前，差异具有显著统计学意义（P＜0.01）；实施后院前转运到达院内时间明显低于实施前，差异具有显著统计学意义（P＜0.01）；实施后院前转运至完成头颅CTA和头颅MRI的时间明显低于实施前，差异具有显著统计学意义（P＜0.01）。

表1 实施前后抢救成功率比较（n）

表2 实施前后抢救时效性的比较（min，s）

表2 实施前后抢救时效性的比较（min，s）

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2.3 实施前后满意度情况的比较 见表3。结果示，医护、护护及护患满意度方面，实施前满意度明显低于实施后，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表3 实施前后满意度情况的比较（n）

3 讨 论

急性脑血管病是常见急危重症，来势凶猛，起病急、进展快，如得不到及时的诊断和治疗，致残率高甚至可危及患者的生命安全，严重影响患者的生活质量和生命安全。急性脑血管意外的救治强调 “时间就是大脑，时间就是生命”，如果可以超早期（发病6 h以内）诊断和治疗，患者救治的成功率就高。但是临床上，真正获得超早期治疗机会的患者较少，一方面由于患者或家属对本病了解较少，呼救不及时或提供病史不全面，导致医护人员对疾病的判断存在一定的延误；一方面的原因就是多数人甚至医护人员未在脑海中牢牢树立急性脑血管意外患者应紧急急救的意识，造成患者就诊时间的延误［8-9］，导致致残率和致死率高。院前急救和院内急救，是急性脑血管意外的抢救链，而院前急救是更为重要的部分，院前急护处理是指患者从现场到医院之前就地进行抢救和转运到医院过程中的救治，包括院前的救护，初步的治疗或抢救，转运途中监护和安全转运［10］，在尽量短的时间内对患者实施及时有效的救治，可以提高患者救治的成功率，减少并发症和致残率［11］，是院内急救和进一步治疗的前提［12］。脑CT和MR影像学检查是紧急评价急性脑血管意外的关键部分，是院内急救选择治疗措施的前提，因此早期诊断尤其是发病后几小时内的影像学诊断对于急性脑血管病预后同样意义重大。

无缝隙护理管理是美国佛罗里达州的湖地医疗中心1989年推出的管理概念，以先进的管理理论为指导，科学的管理为依据，通过创新机制、优化职能和业务流程重组等手段，形成具有决策、执行、监督、咨询、反馈等功能持续改进的管理系统［13］。在国内很多医院急诊科都应用无缝隙护理管理指导危重症转运，进一步完善工作流程和规范化交接内容，交接问题减少、交接效率提高、急救护理记录更加完整、危重患者得到快速救护，使急诊护理工作的程序更具科学性、有序性、规范性、避免因交接不严引起的各种矛盾，减少了护患纠纷。规范的护理流程和优质的护理质量可提高医生的信任度，密切了医护之间的关系，而良好的医护关系，可提高患者的治疗效果。苏琴等［14］通过在急诊科急危重症患者转运工作实施无缝隙护理管理，将实施前后的护理互评满意度评价进行比较，显示无缝隙护理管理提升急诊科护士的自身素质和危重症患者转运工作的综合能力，提高护理工作互评的满意度。郭全荣等［15］通过改进工作流程、细化岗位职责入手，从院前急救、现场救护、监护转运、院内急救、危急监护，安全转运等方面实施安全无缝隙全程护理，结果显示患者及家属对急救护士服务态度、护理质量满意度为98.35%，医师对护士的认同度达94%，实现了护患关系零距离，规范了护理行为，护理质量明显提高。

本研究发现，在急性脑血管意外患者院前急救和转运实施无缝隙化护理管理，可以明显提高患者的急救成功率，缩短院前转运至完成头颅CT和头颅MR的时间，提高医护、护护和护患的满意度，初步完成了初期目标。

综述所述，实施无缝隙化护理管理模式可以减少急性脑血管意外患者院前急救和转运时间的时间，提高急救成功率，为进一步的治疗奠定了一定的基础，而且可以降低医患矛盾，具有较强的应用价值，值得推广。

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1004-745X（2017）03-0558-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.063

2016-11-18）