3例血液透析患者发热的原因分析及应对措施

张玲玲

（安徽省南陵县医院院感办，安徽 南陵 241300）

3例血液透析患者发热的原因分析及应对措施

张玲玲

（安徽省南陵县医院院感办，安徽 南陵 241300）

透析；发热；原因；措施

血液透析治疗是肾功能衰竭患者保守疗法无效时一种治疗方法，因发热为血透患者常见的并发症之一，长期透析患者不可避免的会遇到。2014年10月18日，短时间内连续出现3例透析患者透析过程中发热，笔者接到报告后随即展开调查，按照报告流程，积极采取措施，联系肾内科医师使患者及时得到治疗，对科室的环境、医务人员的手及时进行采样，同时对科室消毒隔离技术进行指导，有效地控制了类似的病例再次发生。报道如下。

1 临床资料

1.1 患者一：患者女性，39岁，尿毒症10年，患者2014年10月18日17点30分，因透析30分钟后，突然寒冷，调整透析温度至37.5 ℃，患者病情未见好转，出现寒战、T 38.4 ℃，调整透析温度至36.5 ℃，并给予地塞米松5 mg静脉推注，且闭合血路量为外路循环，半小时后，患者病情未见缓解，出现呕吐、腹泻，T 39.5 ℃，转入内二科治疗，给予生理盐水100 mL、头孢西丁1.0静脉滴注，每日2次，治疗5 d，病情好转出院。

1.2 患者二：患者女性，47岁，尿毒症10年，患者2014年10月14日20点，因透析后，无明诱因下寒战高热等不适，温度至38.8 ℃，半小时后，患者病情未见缓解，转入内二科治疗，给予生理盐水100 mL、头孢替安1.5静脉滴注，每日2次，治疗3 d，病情好转出院。

1.3 患者三：患者男性，61岁，尿毒症10年，患者2014年10月14日15点，因透析30 min后，突然畏寒发热，体温39.5 ℃，伴恶心、呕吐、腹泻1次，查白细胞14.2×109/L，中性粒细胞90.8%，转入内二科治疗，给予生理盐水100 mL、头孢西丁1.0静脉滴注，每日2次，治疗4 d，病情好转出院。

2 调查方法及结果

2.1 调查方法：抽样的透析液和透析用水标本，由合肥金域检验中心检验，其细菌总数根据《中国药典》（2010版）二部附录XIJ 微生物限量检查法；细菌内毒素根据《中国药典》（2010版）二部附录 XIE细菌内毒素检查法。物表、空气、手卫生采样的标本由医院的检验科根据进行检测。

2.2 调查检测结果

2.2.1 10月14日对透析患者所使用的所有透析用品等细节作了详细的调查取证，包括透析干粉、空心纤维血液透析滤过器、透析浓缩液等一次性产品的注册证、许可证等，到设备科进行索证，所有产品都在有效期内使用。

2.2.2 10月14～15日对物表、空气、医务人员的手等进行采样监测，结果：手和物表监测合格。科室的其他监测项目都合格，透析机使用后每次消毒30 min以上透析机内有记录显示，说明患者的发热与医院内交叉感染无关。

2.2.3 因透析液来自两个产家，常规每季度一次监测内毒素有检测报告；其中一产家透析液，7月25日，随机抽样透析液和透析用水各5瓶、其中透析用水合格，透析液3瓶超标；之前患者透析时未出现发热现象。接到有发热患者时，科室暂停使用该厂家透析液，随机抽样调查6瓶透析液、透析用水6瓶，其中监测6瓶透析液内毒素全部超标，6瓶透析用水合格。随即通知停止使用该厂家生产的透析液。之后所有患者透析时没有出现发热的现象，笔者认为这次透析患者发热可能与透析液内毒素超标有关。

3 病例原因分析

3.1 3例透析患者为尿毒症患者，透析过程30 min后突发畏寒、发热情况，持续2～4 h，血Rt检查无明显异常，考虑存在导管相关性发热的可能，据专家研究证实：血液透析患者中心静脉导管感染病例均有不同程度的体温升高，体温38.5～40 ℃[1]；少数患者对新透析器有过敏反应，主要对新透析器的消毒物质过敏，或由血液与透析生物不相容性所致，其多发生在血液透析过程中，导管内的细菌释放入血所致，而且透析期间体温多正常，下次透析会再次出现发热，因尿毒症抵抗力差，易发生多种细菌病毒感染。血透所致的发热一般分感染性和非感染性两类，感染性的发热多由导管感染所致，非感染性发热多由过敏性或外源性致热源所致，多于个体因素有关，一般为一过性的，在脱机后对症处理2～3 d即可恢复正常，因患者长期透析，抵抗力差，不能排除受凉感冒等情况导致发热的可能。根据本次调查的结果，患者治疗3～5 d体温逐渐下降，恢复正常，无继发症状出现，符合血透并发症—非感染性发热的特点。有专家报道：导管携带的外源性致热源引起的发热，多为导管内残余消毒液所致，采用血液透析闭路式双向回血管路能降低患者导管相关性感染发生率[2]，因我院使用的都是一次性透析器及闭路式双向回血透析管路，不存在残余消毒液致热的可能。

3.2 尿毒症透析患者抵抗力差，易于发生各种细菌和病毒的感染，如透析后和透析间期体温仍高于正常者多提示感染，应寻找感染部位及感染的病原学证据，并作相应处理。因3例患者无反复发热、无使用抗生素治疗无效的现象，因此不需要进行查找是否存在其他慢性感染存在。

3.3 有研究发现，采用纤维膜要比合成膜对粒细胞的吞噬能力和自然杀伤细胞的功能及淋巴细胞IL-2受体密度损伤大，因此极易遭受感染。有的患者是由内毒素引起，透析液的污染主要来自透析用水和配置的浓缩透析液，理论上内毒素为大分子物质，无法通过透析膜进入血液，但其降解产物或由于透析膜不完整可进入血区；透析膜血液侧污染源来自透析器，血液管路和冲洗用的生理盐水。透析用水处理不当，透析用水中的内毒素碎片通过血液透析膜进入血液，内毒素为致热原可引起患者发热。而高通量透析器具有较高的清除中分子毒物的优点，而我院只有小部分的患者使用高通量透析器，本次调查透析液二次监测内毒素都有超标的现象，3例患者使用的是低通透析器，说明其发热可能由透析液的内毒素引起的。而导管相关性感染发热，寒颤往往发生于透析过程中，导管内的细菌释放入血所致。透析间期体温通常正常，下次透析时体温再度升高，前几次发热与透析存在较为明确的时间关系。确诊需作血培养，如从导管抽取血的血培养的细菌数目明显高于外周血血培养细菌数目，才能提示细菌来源于导管，本次病例都不符合导管相关性感染症状，未做血培养检查。

4 治疗预防及应对的措施

4.1 按照血液透析管理规范的标准，建立健全各项规章制度及岗位职责，确保每单次透析后进行物表消毒，每季度对医务人员的手进行细菌培养和透析液、透析用水的内毒素的检测

4.2 护师在透析前仔细检查透析用品的包装是否完好及有效期，确保产品合格在有效期内使用；患者透析过程中，出现发热、寒颤，应及时报告护士和医师；患者出现高热时给予消炎药或物理降温等退热处理；严重者应及时终止透析，同时做好患者的心理护理，及时联系肾内科医师进行会诊治疗。尽量使用血液透析闭路式双向回血管路，避免操作者跨越患者进行封管操作，也避免了置管端口长时间暴露，有利于减少医源性感染的发生[3]。

4.3 不明原因的发热或寒颤，应检测透析用水或复用水的内毒素含量及消毒液残余量；如内毒素相关的发热一般使用退热剂对症处理；怀疑感染性发热，在发热时抽血进行血培养检查，选用广谱抗生素；导管相关性感染者，应首选对革兰阳性杆菌敏感染抗生素，如万古霉素。

4.4 一次性用品的把关：院感办负责对所有的透析用品及消毒产品进行索证，设备科提供相关合格的证件；招标采购时参与检查产品的相关证件，确保所有产品必须符合国家标准。

4.5 科室也要加强重点环节的监管，特别是消毒隔离措施的落实要到位，增加透析机的清洁消毒的频次，确保透析机内、机器物表一人一用一消毒，特别注重各接头衔接处，规范无菌操作流程；增加科内专业知识、手卫生知识的培训次数，提高专科人员的业务水平和规范操作的能力。

总之，透析过程中的发热原因多种多样，要防范于未然，发热透析患者有不同的致热原因，其处理方法相差迥异，应分析可能发生的原因，采取针对性较强的处理原则，加强环节管理与监督，尽量杜绝和避免此类事件再次发生，以确保患者透析患者的治疗安全。

[1] 谷晓岚,潘宜,陈文君,等.血液透析中心静脉导管感染因素分析与对策[J].中华医院感染学杂志,2010,20(23):3663-3664.

[2] 邓雪梅,张丹,王峰.血液透析闭路式双向回血管路能降低患者导管相关性感染的临床研究[J].中华医院感染学杂志,2015,25(13):3023-3025.

[3] 任红旗,周璇,蔡青,等.不同浓度肝素在临时性透析导管封管中应用的临床意义[J].中华临床医师杂志:电子版,2012,6(20):171-172.

R459.5；R692.5

B

1671-8194（2017）22-0200-02