经导管主动脉瓣置入技术的现状及进展研究

王 圣 程兆云 周胜凯 赵 亮

经导管主动脉瓣置入技术的现状及进展研究

王 圣1程兆云1周胜凯1赵 亮2

探讨经导管主动脉瓣置入技术(TAVI)的现状及进展。对TAVI演变及当下指征、入路、瓣膜、并发症研究、扩展应用研究进行综述。TAVI适应症、入路选择、瓣膜选择以及并发症处理尚处于研究争论阶段，其在中低危患者、二叶式主动脉瓣患者及外科生物瓣衰败患者中应用尚需积累更多经验。TAVI受到国内外学者广泛关注，对该技术指征、入路、瓣膜选择、并发症研究以及技术改进与创新一直是临床研究热点。

经导管主动脉瓣置入技术 现状 研究进展

主动脉瓣病变为老年人群多发疾病，相关调查显示，我国每年新发主动脉瓣病变约20万，其中>75岁人群发病率超过13.3%，且随着社会进入老龄化阶段，发病率逐年上升[1]。其可导致左心室功能异常，引发多种心血管疾病。内科保守治疗仅限于改善临床症状，无法改善主动脉瓣功能，患者5年病死率达52%～82%，预后较差[2]。临床建议存在手术适应症者首选手术治疗，但对于高龄、开胸手术史者、心功能较差者，外科手术治疗病死率较高[3]。经导管主动脉瓣置入技术(Transcatheter aortic valve implantation，TAVI)是指将主动脉瓣经导管置入主动脉根部，以替代原有主动脉瓣。近年来，该技术逐渐成熟，多项大型、多中心、前瞻性、随机对照研究均证实其安全性与有效性，尤其对于高危主动脉瓣狭窄患者效果显著，且具有创伤小、术后恢复快等优点，已成为心脏介入领域一项革命性技术[4，5]。现将经导管主动脉瓣置换技术的现状及进展做一综述。

1. TAVI演变

经皮主动脉瓣置换设想是由Davis于1965年首先提出，1982年Inoue等发明经皮球囊瓣膜扩张成形术，开创导管治疗狭窄性瓣膜疾病模式，1986年临床报道证实，经皮主动脉瓣球囊成形术是一种创伤较小、安全有效方法，尤其适用于并发症较多，手术风险较大等患者。1992年Anderson等首次将经皮主动脉瓣置换术应用于动物模型，并采用猪心包制成瓣膜支架置入主动脉，证明经皮主动脉瓣置换术可行性。2000年Bonhoeffer首开人体经皮瓣膜植入术先河。而2002年12月法国学者Cribier等成功应用经皮主动脉瓣膜置换术治疗1例57岁男性先天性二叶式主动脉瓣病变患者，进而开启TAVI临床应用时代。我国TAVI研究起步较晚，2007年国内首个TAVI瓣膜支架由第二军医大学秦永文教授和江苏省人民医院孔祥清教授团队于研制成功。2010年，中国首例人TAVI手术由上海复旦大学附属中山医院葛均波教授完成。截止目前，全球范围内已实施至少15万例TAVI手术[6]。期间具有里程碑意义的事件为2011年首个大型、多中心、随机对照研究PARTNER在美国发布。该研究证实TAVI治疗重度钙化性主动脉狭窄，效果优于传统保守治疗，且对高危患者，TAVI治疗效果、术后并发症及病死率与外科手术相当，进而表明TAVI可行性与安全性较高。而国内已有10个省市，约20家医院开展TAVI手术，其中北京阜外心血管病医院、四川大学华西医院、浙医二院、中山医院已成为比较成熟TAVI中心。

2.TAVI现状

2.1 TAVI指征 中华医师学会于2015年颁布《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》，共识指出，现阶段对于外科手术高危和禁忌患者，建议由两位或两位以上心胸外科医师评估认定，以STS评分系统(美国胸外科协会风险评分模型)得分作为参考[7]。目前，二叶式主动脉瓣畸形伴重度钙化性狭窄患者同时存在外科手术禁忌、存在重度主动脉瓣狭窄相关性症状、预期术后寿命超过1年以及解剖上适合TAVI，可在有经验中心尝试TAVI治疗。国内主要中心已获得二叶式主动脉瓣钙化性狭窄TAVI治疗初步经验，但缺乏大规模临床实践支持。而TAVI禁忌症包括：左心室流出道梗阻，左心室内血栓，左心室射血分数<20%，右心室功能不全，治疗前30天内出现心肌梗死，主动脉根部解剖形态不适合TAVI。

2.2 TAVI入路 目前，TAVI最常用入路为经股动脉与经心尖入路，其他如经颈动脉、锁骨下动脉、腹主动脉、髂动脉、腋动脉、胸主动脉等入路临床报道较少见。关于各种入路优劣一直是临床研究热点。经股动脉导管主动脉瓣置入术可在导管室及杂交手术室完成，操作安全、简便，且不必实施全麻，但术前应准确评价髂动脉解剖。经心尖入路是在2006年首次成功应用，其可避免使用大腔输送导管通过主动脉弓，改善瓣膜内同轴性，且经食道超声定位能显著减少造影剂用量，但需切开胸廓，易导致心肌损伤及出血症状。临床普遍认为施行TAVI时多种入路途径均具有可行性[8]。国外研究发现，经股动脉入路患者术后30天病死率低于经升主动脉入路，长期生存率高于经心尖入路患者，而经升主动脉与经心尖入路术后30天病死率无明显差异，经腋下动脉入路与经升主动脉入路手术成功率、术后30天安全性以及1年有效性较为接近[9]。近年来，经颈动脉入路逐渐受到关注，由于其途径短且直，从而易于控制输送系统及调整瓣膜位置，加之血管浅显、粗大，可使用较大鞘管，利于操作，但经颈动脉入路TAVI可行性及安全性尚缺乏大样本研究支持。

2.3 瓣膜种类 经皮带瓣膜支架以发展至第3代，第1代为聚氨酯瓣膜，第2代为牛心包瓣膜，第3代代表性产品主要为Cribier-Edward马心包生物瓣及Core Valve猪心包生物瓣，前者具有耐压性好，使用寿命长等优点，可顺行或逆行法置入；后者可附着于自膨胀镍钛支架，可逆行法经动脉及心尖途径放置。目前国外临床应用的支架瓣膜主要包括球囊扩张式与自膨式。球囊扩张式代表性瓣膜为Edward经皮瓣膜，其治疗高龄重症主动脉瓣狭窄术后1个月生存率为81%～90%，术后1年生存率为56%～67%[10]。但其直径由球囊直径决定，若人工瓣膜直径未选择好，或因自然生长等原因导致自然瓣膜口径增大，而人工瓣膜口径未出现适应性增大，易出现人工瓣膜滑脱风险。球囊自膨式代表瓣膜为Corevalve经皮瓣膜，由于材料为镍钦金属，具有记忆特点，因而无需球囊扩张，对支架内瓣膜损伤较小，能防止外周组织对支架回缩作用，且由于支架形状可随外周空间结构发生适应性变化，因此能增强支架与外周组织贴合，防止支架瓣膜移位及渗漏。但自扩张型人工心脏瓣膜与鞘管间摩擦力大，对人工瓣膜释放准确性造成较大影响。国内大多数患者使用国产瓣膜，主要包括Venus A瓣膜，J-Valve，Vita Flow-Valve等，且Venus A瓣膜，J-Valve，Vita Flow-Valve已经完成或者接近完成临床注册认证研究，其价格一般低于国外瓣膜，性价比较高。

2.4 并发症 TAVI相对于外科手术治疗主动脉瓣病变具有创伤小、恢复快、无需体外循环、安全性高等优点，但由于治疗对象多为高龄或病情危重患者，术后并发症发生率依然较高，主要包括血管并发症与出血、房室传导阻滞、束支传导阻滞、残余瓣周漏、主动脉瓣反流、急性心脏或肾脏损伤、冠状动脉阻塞、卒中等[11]。相关研究显示，TAVI术后血管并发症发生率为27.6%，致死出血发生率为15.6%，因心脏传导阻滞而植入起搏器13.9%，急性肾功能衰竭7.5%，卒中3.2%[12]，其中血管并发症多发于髂动脉、股动脉夹层及穿刺部位，可增加术后病死风险。临床建议术前采取血管造影手段测量股动脉内径，并诊断有无钙化与扭曲，若存在血管并发症，可经皮腔内血管成形及血管内支架置入等方式进行初步处理或改用其他入路。传导阻滞为TAVI术后第二位常见并发症，其解剖学基础为房室节及希氏束与主动脉瓣瓣环毗邻，而人工瓣膜对左心室流出道及室间隔心内膜下传导束压迫为传导阻滞可能原因。人工瓣膜越大，对传导阻滞压迫越久，传导阻滞发生风险越高。急性肾损害是影响TAVI短期及长期预后重要并发症，且性别为女性、肾功能异常、全身麻醉及输注红细胞超过3个单位为术后并发急性肾损害危险因素[13]。而早期术后并发症主要为脑卒中，虽发生率较低，但可增加TAVI病死风险，其发生多与主动脉粥样硬化斑块脱落、术中置入瓣膜进行过多瓣膜成形有关。经心尖途径行TAVI术可减少输送系统对外周血管损伤及动脉粥样硬化斑块脱落风险，但会同时增加心血管并发症发生率，临床建议全程进行影像学辅助及血流动力学监测，并采用双重脑保护装置可显著降低其发生率。于海波等[14]研究表明，TAVI术后房室传导阻滞常发生于出院前，永久性房室传导阻滞与术后病死率增高密切相关，因而如何正确预防及处理并发症是TAVI未来研究重点。

3. TAVI研究进展

3.1 随着TAVI逐渐成熟，扩大其适应症成为临床主要研究方向之一，相关研究主要集中在TAVI在中低危患者、二叶式主动脉瓣患者及外科生物瓣衰败患者中的应用。

3.1.1 TAVI在中低危患者中应用：中低危患者中TAVI应用是近来众多学者探索方向，其可行性已得到临床初步证实[15]。研究表明，与外科手术相比，TAVI在中危患者中具有非劣效性[16]，但其有效性及安全性仍需进一步探讨。

3.1.2 TAVI在二叶式主动脉瓣畸形应用：二叶式主动脉瓣畸形是最常见先天性心脏瓣膜病，由于常合并升主动脉疾病且存在瓣叶钙化不均匀、瓣叶大小不对称等情况，微创方式治疗较困难，目前暂作为TAVI相对适应症。我国接受TAVI手术患者二叶式主动脉瓣畸形比例高于全球平均水平，因而TAVI在二叶式主动脉瓣畸形应用为我国学者关注重点[17]。国外相关研究结果证实二叶式主动脉瓣畸形患者行TAVI手术可改善预后，同时配合使用新型瓣膜可提高手术成功率，降低瓣周漏发生率[18]，但国内尚缺乏长期、大样本研究。

3.1.3 TAVI在外科生物瓣衰败中应用：既往外科手术使用的生物瓣寿命一般不超过15年，且后期瓣膜易发生退变或功能丧失，出现瓣膜撕裂、瓣叶钙化、人工瓣膜感染性心内膜炎等不良反应，且二次手术难度较大，病死率较高[19]。而TAVI瓣中瓣技术可在不延长恢复时间情况下，迅速恢复瓣膜功能，从而为外科生物瓣衰败患者提供新选择。目前，全球范围内仅有约200例患者实施TAVI瓣中瓣技术，其临床应用尚不成熟。国外有学者通过对全球范围内多中心TAVI瓣中瓣研究进行回顾性分析，结果显示，患者术后1年生存率达83.2%，且与实施常规TAVI患者比较，TAVI瓣中瓣术后起搏器植入率及瓣周漏发生率更低，但术后冠状动脉阻塞率较高[20]。该研究在一定程度上支持了TAVI瓣中瓣技术干预生物瓣衰败可行性。但TAVI瓣中瓣技术仍未在临床上广泛应用，尚需积累更多经验。

3.2 技术设备更新 目前，至少有10种新型置入瓣膜处于研发中，且多重视其可回收性、可重置性以及减少并发症方面特性[21]。其他研究方向还包括：TAVI与3D分析技术结合，以更好实现数据转换及分析；开发生物相容性更好、功能更加齐备的支架及递送装置；开发新型软件以促进主动脉瓣假体选择及优化等。

4.小结

随着TAVI在主动脉瓣狭窄中应用逐渐成熟，其优势愈加凸显，并受到国内外越来越多学者关注，对该技术指征、入路、瓣膜选择、并发症研究以及技术改进与创新一直是临床研究热点，且随着国内研究逐渐深入，将有更多主动脉瓣疾病患者从中获益。

1 郭惠明,周勘.主动脉瓣病变处理指南新解[J].岭南心血管病杂志,2015,21(2):144-145，148.

2 何宗珊,符尚宏,王雪峰,等.老年主动脉瓣退行性变的超声表现及血流动力学特点[J].中国老年学杂志,2015,35(4):1096-1097.

3 李宁,葛尚清,张成鑫,等.主动脉瓣病变合并升主动脉扩张的外科治疗疗效观察[J].安徽医药,2016,20(5):887-891.

4 葛均波,潘文志.经导管主动脉瓣置换术:循证医学证据和争议[J].中国循环杂志,2014,29(7):481-483.

5 陈茂,冯沅,赵振刚,等.经导管主动脉瓣置入术的重要临床试验及解析[J].中国医刊,2015,50(1):17-20.

6 袁中祥.TAVI手术的现状与展望[J].外科研究与新技术,2014,3(2):88-91.

7 中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员.经导管主动脉瓣置换术中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2015,23(12):661-667.

8 裴汉军.经导管主动脉瓣置入术的路径选择[J].心血管病学进展,2013,34(3):317-319.

9 Schymik G,Herbinger T,Wuerth A,et al.TCT-887 TAVR-3 year results of transapical versus transfemoral approach in a real world population of 1000 patients with severe aortic stenosis[J].Journal of the American College of Cardiology,2012,60(17):B257-B258.

10 张俊伟,马俊贤.经导管自膨式和球囊扩张式主动脉人工瓣膜置入术疗效比较的Meta分析[J].实用医学杂志,2017,33(4):639-642.

11 左志良,赵振刚,廖延标,等.经导管主动脉瓣植入的器械介绍、并发症及其防治[J].临床内科杂志,2015,32(7):448-450.

12 张慧平,艾虎.经导管主动脉瓣置换术并发症的诊治进展[J].中国循环杂志,2017,32(2):203-206.

13 郭俊.经导管动脉瓣置入术治疗高危老年重度主动脉瓣狭窄的安全性研究[J].微创医学,2016,11(4):612-613.

14 于海波.经导管主动脉瓣膜置换术后房室传导阻滞的预警[J].心血管病学进展,2016,37(4):419-422.

15 朱政斌,张瑞岩.经皮主动脉瓣置换临床进展及未来展望[J].国际心血管病杂志,2016,43(6):326-330.

16 潘文志,周达新,葛均波.经导管主动脉瓣置换术在外科手术中、低危患者中的研究现状及展望[J].中国介入心脏病学杂志,2016,24(2):107-109.

17 陈茂,冯沅,唐红,等.经导管主动脉瓣植入术治疗重度主动脉瓣狭窄患者的初步经验[J].中国介入心脏病学杂志,2014,22(9):558-562.

18 Buchanan G,Latib A,Chieffo A,et al.TCT-866 Transcatheter Aortic Valve Implantation in Patients With Bicuspid Aortic Valve Disease:Results from the Milan Registry[J].Journal of the American College of Cardiology,2012,60(17):B251.

19 刘鑫禹,刘宏宇.生物瓣膜过早衰败影响因素研究进展[J].中国胸心血管外科临床杂志,2015,22(11):1060-1063.

20 Dvir D,Webb J,Pasic M,et al.TCT-100 Transcatheter Aortic Valve Replacement for Degenerative Bioprosthetic Surgical Valves:Results from the Global Valve-in-Valve Registry[J].Journal of the American College of Cardiology,2012,60(17):2335.

21 罗富良,唐跃,李卫,等.心腔内超声心动图等方法在经导管主动脉瓣膜植入手术实验中评价主动脉瓣环直径的比较研究[J].中国循环杂志,2015,30(5):482-486.

Study on Current Status and Progress of Transcatheter Aortic Valve Implantation

(WANGSheng1,CHENGZhaoyun1,ZHOUShengkai1,ZHAOLiang2.1.DepartmentofCardiology,HenanProvincialPeople’sHospital; 2.DepartmentofAnesthesiology,HenanProvincialPeople’sHospital,Zhengzhou450000,China.)

To investigate the current status and progress of transcatheter aortic valve implantation (TAVI).A review of TAVI evolution and current indications,pathways,valves,complications,and extended applications is presented.TAVI indications,approach selection,valve selection and treatment of complications are still in the debate stage.More experience is needed for the use of this disease in patients with low risk,two-leaf aortic valve and surgical flap decay.TAVI has been widely concerned by domestic and foreign scholars.The technical indications,approach,valve selection,complications research and technical improvement and innovation has been a hot topic in clinical research.

Transcatheter aortic valve implantation technology, Current status, Research progress

河南省人民医院 1.心外科 2.麻醉科 450000

课题基金：2016年度河南省医学科技攻关计划普通项目(TAVI临床应用研究，编号：201602208)

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.04.028

2017-6-10