马一乾主任治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎的经验介绍

赵怡迪 袁文君

作者单位：兰州市第一人民医院 中医科 730050

马一乾主任治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎的经验介绍

赵怡迪 袁文君

作者单位：兰州市第一人民医院 中医科 730050

HBV-GN是由于感染HBV导致的免疫复合物性肾小球疾病，是临床上比较常见的继发性肾小球肾病，中医药在治疗该病上具有独特的优势。马一乾副主任医师认为 HBV-GN的内因是先天禀赋不足，正气亏虚；外因是饮食不洁，情志内伤或劳累过度，使机体感受湿热邪毒，内蕴于肝脏。湿热疫毒内蕴于肝，进入血分，从而形成瘀毒；肝肾同源，肝肾互传，湿热瘀毒互结,下注于肾，则肝肾同病。湿、热、邪毒、瘀血互结，病久则难愈。治疗上通过肝肾同治、兼顾脾土等法以扶正，清热利湿、活血化瘀解毒等法以祛邪，从而达到缓解患者临床症状、调节机体免疫功能、减少复发的目的。

乙型肝炎病毒相关性肾炎 辨证论治 临床经验 马一乾

乙型肝炎病毒相关性肾炎(HBV-GN) 简称为乙肝肾炎，是由慢性乙型肝炎病毒(HBV)导致的免疫复合物性肾小球疾病[1]，是临床上比较常见的继发性肾小球肾病。中医虽没有“乙型肝炎病毒相关性肾炎”的相应病名，但根据症状，中医则分述于“水肿”“鼓胀”“黄疸” “胁痛”“腰痛”“虚劳”等范畴[2]。由于本病是HBV导致的免疫复合物引起的肾脏损害，故临床表现与原发性肾小球肾炎较为接近，主要表现为血尿和/或蛋白尿、水肿等症。肝炎方面的临床表现主要有肝区胀痛、恶心、呕吐、腹胀、纳差等[3]。

我国是HBV感染高发区，HBV感染后肾炎的发生率约占肾小球肾炎的10% ～65%[4]。目前对HBV-GN的治疗，西医大多采用抗病毒治疗、糖皮质激素及免疫抑制剂治疗等[5]。干扰素和拉米夫啶等抗病毒药物本身具有一定肾毒性，还存在可能会激活免疫作用的潜在危险，使患者肾炎加重。糖皮质激素副作用大，且疗效并不确切；免疫抑制剂可能促进HBV复制而加速肝脏损害，故西医在对HBV-GN的治疗上缺乏高效低毒的药物[6]，疗效欠佳，而中医在治疗HBV-GN方面发挥其独有的特色和优势，进行辨证论治，在缓解临床症状及减少和防止复发方面取得了一定成效,并积累了一定经验[7]。

马一乾副主任医师是甘肃省著名中西医结合肾病专家，兰州市中医学会副会长，1967年毕业于兰州医学院，从事中西医结合肾病临床、教学与科研工作50年，擅长运用中西医结合的方法治疗各种内科疑难杂病，尤其在治疗慢性肾脏病方面有独到见解。他连续三届承担中医师带徒工作，笔者有幸师从马老学习，临床运用马老诊疗经验，治疗HBV-GN效果良好。现将马老治疗HBV-GN经验梳理如下，以供同道参考。

1.病因病机

目前，对于HBV-GN的发病机制尚不完全清楚。就西医而言，学界代表性观点可归纳为五种：①乙肝病毒抗原-抗体复合物沉积在肾小球基底膜；②乙肝病毒感染诱发自身的免疫反应；③机体免疫功能缺陷；④乙肝病毒直接感染肾脏细胞；⑤遗传因素[8]。中医虽然没有乙肝相关性肾炎的相应诊断，但依据症状分述于“水肿”“鼓胀”“黄疸”“虚损”等范畴[2]。中医经典著作对此病症有诸多记载，如《素问·水热穴论》：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于肌肤，故为胕肿，胕肿者，聚水而生病也”。李东垣《脾胃论》：“肝木妄行，胸胁痛，口苦舌干，往来寒热而呕，多怒，四肢满闭，淋溲，便难，转筋，腹中急痛，此所不胜乘之也。”《黄帝内经》：“邪之所凑，其气必虚”，即指明人体的正气不足是导致疾病发生的根本原因。肾为先天之本，脾为后天之本，正气不足主要指脾肾功能亏虚。HBV-GN早期，湿热疫毒蕴结于肝脏，下注于肾；中期湿热瘀毒互结；后期热毒瘀结，渐致气阴两虚(肝肾阴虚或脾肾阳虚)。换言之：在本病发生发展中，起病往往由于正气不足，邪毒湿热相合，内伏于肝，久而入络成瘀，乙癸同源，湿热毒邪下注于肾，损伤肾络而呈现血尿及蛋白尿、水肿诸症[9]。

马老关于HBV-GN的病因病机观点，依据“乙癸同源”理论与该病以湿热毒邪为主的病机特征，马老认为HBV-GN的病因病机是先天禀赋不足，复因饮食不洁，或情志不遂，或劳累过度，使机体感受湿热邪毒，内蕴于肝脏，毒邪久羁不去，入于血分，久而入络成瘀，形成瘀毒；肝肾同源，湿热瘀毒互结，流注下焦，化而为浊，壅滞肾脉，血行不畅，瘀血内生，热蒸瘀阻，逼精外出，络损血溢，从而出现蛋白尿、血尿。而正气不足为发病根本，湿热瘀毒为标，且始终贯穿于此病的整个过程。

2.辨证论治

根据HBV-GN临床特点表现为正虚邪实。发病初期表现以为邪实为主，渐至虚实夹杂，后期为正虚邪实，以正虚为主。马一乾老师极为强调“扶正祛邪”是治疗HBV-GN的总原则，应扶正与祛邪并用，前期以祛邪为主兼以扶正，后期以扶正为主兼以祛邪。祛邪以清热解毒，行气利水，活血化瘀为主；扶正以健脾益气，滋补肝肾为主线贯穿整个病程的早、中、晚期。

2.1 湿热蕴结 本证常见于发病初期，湿热疫毒外袭。主症有：口干口苦而粘，脘腹胀满，心烦尿赤，面肢浮肿，大便粘滞不爽，舌红苔黄腻，脉弦滑。马老强调本期治疗应以清热解毒为主，健脾利湿为辅治已病，勿忘因湿热疫毒浸淫容易导致肝肾络脉损伤，瘀血阻络，当以活血化瘀、凉血通络防未病。常用药物有：黄芩、黄柏、连翘、麻黄、山栀子、蒲公英、白花蛇舌草、茵陈、厚朴、枳壳、茯苓、猪苓、泽泻、半夏、陈皮、当归、桃仁、丹皮、赤芍。

2.2 瘀血阻络 本证常见于发病中期，晚期亦可见到。湿热仍有留恋，瘀毒已入肾络，脾肾已有虚损。主症有：腰部困痛，痛有定处，两胁胀痛，面色晦暗，尿赤有泡沫，舌苔红，舌体可见瘀斑，脉细涩。马老强调本期治疗应活血化瘀为主，健脾益气，利水消肿为辅。因清热解毒、燥湿健脾之药物大多为苦寒之品，苦着燥而上阴，寒者败脾伤胃，更有热毒炽盛暗耗肝阴。因此此期治疗应不忘柔肝体，助肝用，顾护后天之本。常用药物有桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、山芋肉、黄芪、党参、白术、茯苓、泽泻、汉防己、干姜、炙甘草、丹参。

2.3 脾肾两虚 本证常见于发病中晚期，虽湿热毒邪已解，但脾肾亏虚，气血阴阳俱不足，或仍有瘀血阻络。主症有：气短乏力，食少纳差，脘腹胀满，口干不喜饮，尿少便溏，肢体浮肿，舌淡体胖，便有齿痕，脉沉细无力。马老强调此期治疗应以温补脾肾，化气行水为主，但此期切记勿忘少少行气化瘀，以扶正而不留邪。常用药物有黄芪、党参、制附片、白术、茯苓、猪苓、泽泻、干姜、炙甘草、桂枝、当归、川芎、赤芍。

3.典型案例

何某某，女性，27岁。2015年3月21日因下肢浮肿就诊于甘肃省永登县人民医院查尿常规见：潜血(+)，尿蛋白(++)，血常规示红细胞 3.28，血红蛋白105g/L，血小板 53。患者自述自幼患有乙型病毒性肝炎病史。刻诊见：困倦乏力，腹胀食少，大便粘腻不爽，下肢中度凹陷性水肿，无腰痛等症，舌淡暗，体胖边有齿痕，苔薄白，脉沉细。查乙肝三系统示： HBsAg (+)、HBeAg (+)、抗-HBc (+),乙肝病毒复制(+)。诊断为：乙型病毒性肝炎相关性肾炎。辨证属脾肾两虚，治法：温补脾肾，化气行水。并处方如下： 黄芪45g，党参15g，白术15g，苍术10g，生意米20g，茯苓15g，泽兰15g，大腹皮10g，干姜10g，炙甘草30g，制附片10g，菟丝子15g，虎杖15g，山芋肉30g，丹参10g，川芎10g，大枣5枚，7剂，1剂/日，水煎分服 3次/日。同时服用拉米夫啶 100 mg，每日 1 次。

4月5日二诊：双下肢浮肿基本消退，食纳增加，气力略增。上方去苍术、生意米，加当归15g,麻黄3g，7剂 ，1剂/日，水煎分服 3次/日。

4月22日三诊，双下肢浮肿消退，食纳已正常，诉前几天因受凉感冒现咽痛，舌淡红，苔薄白，舌边轻微齿痕，脉细。查尿常规见：潜血(-)，尿蛋白(+)，上方加连翘10g，桔梗10g，蒲公英10g，车前子10g。

5月15日四诊，双下肢浮肿消退，无腰困、腰痛，食纳正常，复查尿常规：潜血(-)，尿蛋白(-)，血常规正常。

嘱患者定期复查尿常规、血常规、乙肝三系统、肝功能、肾功能等指标。平时生活中忌食辛辣刺激，宜调畅情志，避免劳累，防寒保暖，预防上呼吸道感染，以保持病情平稳，防止复发。

4.临证体会

本文对马一乾副主任医师有关HBV-GN病因、病机及治疗方法的见解做了一些总结，重点介绍了马老师治疗HBV-GN的几种方法。HBV-GN是以本虚为主，虚实夹杂，湿热瘀毒贯穿疾病整个过程，应扶正祛邪同时应用，扶正既包括祛邪的同时勿过剂伤正，也包括补法的适当应用，如临证时当辨明脾气亏虚，肝体不足，温补脾肾。祛邪亦当辨明湿、热、瘀、毒孰轻孰重，治疗则当有所侧重。总之，HBV-GN的治疗就是处理扶正与祛邪正反两面的关系，使邪去而不伤正，扶正而不留邪。

1 刘文虎.乙型肝炎病毒相关性肾炎的诊断与治疗[J].中国全科医学,2006,9(2):87-88.

2 王珍,王耀献.38例乙型肝炎病毒相关性肾炎中医本虚证的临床研究[J].中医研究,2011，24(8):24-25.

3 单良园,丛顺地.76例乙型肝炎病毒相关性肾炎的病理与临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报2016，37(21):2679-2681.

4 叶任高，沈清瑞.肾脏病诊断与治疗学[M].北京:人民卫生出版，1994:305.

5 高鸣，胡江华.邵朝弟教授治疗乙型肝炎相关性肾炎的经验[J].中西医结合肝病杂志,2006,16(1):44-45.

6 荀蕾，马强，卢秉久.卢秉久教授治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎蛋白尿的经验介绍[J].新中医,2009,41(2):12-14.

7 毕礼明，陈英兰.乙型肝炎病毒相关性肾炎的诊治及中医干预策略[J].中国中西医结合肾病杂志，2013，14(10):927-929.

8 高晓娟.董志刚教授治疗乙型肝炎相关性肾炎的经验[D].辽宁中医药大学，2013.

9 常克，吕斌，钟柏松，等.乙肝病毒相关性肾炎湿热证的病机传变及证治探讨[J].新中医,2001,23(6):5-7.

赵怡迪，主治医师，医学硕士，从事中医内科疾病的临床与研究。

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.01.042

2016-12-31