小切口开颅显微技术治疗继发性三叉神经痛

王小强 张新定 韩彦明 史雪峰 潘亚文

(兰州大学第二医院神经外科，兰州 730030)

小切口开颅显微技术治疗继发性三叉神经痛

王小强 张新定*韩彦明 史雪峰 潘亚文

(兰州大学第二医院神经外科，兰州 730030)

目的 探讨小切口开颅显微技术切除桥小脑角区肿瘤治疗继发性三叉神经痛的效果。 方法 2010年1月～2012年12月采用小切口开颅显微技术治疗30例继发性三叉神经痛。采用枕下乙状窦后小切口开颅技术，在显微镜下沿小脑半球外侧面逐步进入，显露桥小脑角池，探查颅神经与肿瘤的关系，继而全/近全切除肿瘤，彻底解除三叉神经根区压迫。结果 术后三叉神经痛症状均消失，其中29例术后症状立即消失，1例术后1个月内逐渐消失。24例(80.0%)肿瘤全切除，6例胆脂瘤次全切除囊壁。面神经功能保留27例(90.0%)，有效听力保留28例(93.3%)。30例随访3～24个月，中位数10个月，无复发。 结论 小切口开颅技术切除桥小脑角区肿瘤治疗继发性三叉神经痛安全有效。

三叉神经痛； 枕下乙状窦后； 小切口； 桥小脑角

随着显微神经外科及影像诊断技术的发展，小切口开颅技术治疗颅内肿瘤逐步得到广泛应用。枕下乙状窦后入路是切除桥小脑角区肿瘤的标准入路[1]，但是小切口开颅技术切除桥小脑角区肿瘤在切口设计、开关颅、术中处理等许多方面值得探讨。我科2010年1月～2012年12月完成30例经枕下乙状窦后应用小切口开颅技术显微切除桥小脑角区肿瘤治疗继发性三叉神经痛，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男21例，女9例。年龄35～60岁，平均41.5岁。病程0.5～6年，中位数3.8年。均以三叉神经痛为首发症状，根据主诉疼痛程度分级法(VRS法)[2](0级：无疼痛;Ⅰ级:患者有疼痛但能够忍受，不影响其正常生活和睡眠；Ⅱ级：患者疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰；Ⅲ级：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位)，Ⅱ级20例，Ⅲ级10例;疼痛分布区为三叉神经Ⅱ、Ⅲ支25例，局限于Ⅱ支2例，局限于Ⅲ支3例。伴听力轻度下降10例，面部麻木5例，头痛15例，眩晕3例。术前颅神经受损体征涉及第Ⅴ颅神经5例，第Ⅷ颅神经10例，锥体束征2例。面神经House-Brackmann分级均为Ⅰ级。均行头颅MR平扫、增强及弥散加权成像检查，均显示桥小脑角区占位病变，肿瘤未向中颅窝延伸，肿瘤最大直径2.0～4.0 cm，平均3.1 cm，位于右侧20例，左侧10例。20例胆脂瘤形态多不规则，T1加权像呈低信号，T2加权像均为高信号，周围无水肿，增强后无强化，DWI均为高信号，沿脑池和蛛网膜下腔蔓延生长，脑干受推挤。3例脑膜瘤形态规则，T1加权像呈等信号，T2加权图像信号升高，以广基与岩骨相连。5例听神经瘤形态基本规则，T1加权像呈中等与低信号相间，T2加权像呈高信号，增强后强化明显，脑干和小脑受压。2例三叉神经鞘瘤T1加权像呈等信号，T2加权像呈高信号，增强后呈均匀强化。

病例选择标准：以三叉神经痛为主要症状，肿瘤均局限于桥小脑角区，肿瘤<4.0 cm，无明显手术禁忌证。

1.2 方法

采用枕下乙状窦后入路。气管插管全麻。侧卧位，头颈与肩部夹角尽量拉开，使乳突部根部位于术野最高点, 枕骨鳞部基本处于水平位。乳突后发际内斜形直切口，长约4 cm，切开头皮、肌肉，电钻打一孔，磨钻扩大至2.5 cm×3 cm，形成上下略长椭圆形骨窗，范围上缘至横窦为界，外侧缘至乙状窦。剪开硬膜后充分释放脑脊液，显露术野，在显微镜下沿小脑半球外侧面逐步进入，显露桥小脑角池，锐性分离蛛网膜，探查颅神经与肿瘤的关系。术中全程行面、三叉神经和听性脑干反应监测。胆脂瘤采用囊内切除法，应用棉片保护周围组织，防止胆脂瘤碎屑随脑脊液扩散引起无菌性脑膜炎。先清除囊内容物，待包膜塌陷后再游离包膜，完整切除囊壁以达到全切除，若包膜与颅神经粘连紧密可残留部分包膜，达到次全切除，残留包膜可用双极电凝电流处理，延缓肿瘤复发。脑膜瘤及神经鞘瘤采用分块切除，注意保护颅神经及内侧脑干。肿瘤切除后探查三叉神经入脑干区，若有血管压迫则游离神经血管接触，取Teflon垫片隔离神经血管接触，术区充分止血，逐层缝合，钛板修补骨窗，不放置引流。

术后适当应用抗生素、止血剂、脱水剂以及激素。严密观察患者有无面瘫、听力减退、饮水呛咳、声音嘶哑、吞咽反射及咳嗽反射情况，保持呼吸道通畅，防止误吸窒息。

2 结果

手术时间90～210 min(中位数130 min)，术中出血量100～300 ml(中位数180 ml)，术后住院时间8～13 d(中位数9.5 d)。肿瘤全切除(将肿瘤与囊壁或瘤壁完全切除)24例(图1)，6例胆脂瘤次全切除囊壁。3例同时行显微血管减压术。术可见肿瘤与三叉神经根接触17例，粘连压迫10例，起源于三叉神经根2例，无接触1例。术后病理：胆脂瘤20例，脑膜瘤3例，听神经瘤5例，三叉神经鞘瘤2例。切口局部外形正常，无一例颅内感染、无菌性脑膜炎、颅内血肿、皮下积液、脑脊液漏等并发症。术后29例三叉神经痛症状立即消失，1例三叉神经痛症状在术后1个月内逐渐消失；面部麻木2例，2个月内逐渐改善。30例随访3～24个月(中位数10个月)，症状无复发，术后面神经House-Brackmann分级Ⅰ级22例，Ⅱ级5例，Ⅲ级3例；术前残存有听力30例，术后28例保留有效听力，2例听力减退，病理均证实为听神经瘤。

图1 A. 左侧桥角区胆脂瘤术前DWI序列，呈高信号病变，大小2.2 cm×3.0 cm；B.术后24 h复查的DWI序列，显示肿瘤完全切除

3 讨论

小切口开颅技术是微创神经外科学的标志之一，使显微神经外科达到了一个新的台阶。根据2004版国际头痛疾病分类标准，三叉神经痛按病因分为原发性(三叉神经根部的血管压迫引起)和继发性，后者在临床上较少见。继发性三叉神经痛是指具有临床症状，同时还发现有明显的器质性和(或)功能性病变[3]，可由多发性硬化、肿瘤、血管性疾病及炎症等因素引起，肿瘤所占比例报道不一。Cheng等[4]报道2972例三叉神经痛有296例(9.96%)由肿瘤引起。本组肿瘤因素占我科同期收治260例三叉神经痛的11.5%(30/260)。

通过与原发性三叉神经痛对比，我们体会继发性三叉神经痛具有症状持续时间长、起病年龄小等特点。继发性三叉神经痛大多是由于肿瘤刺激、 压迫三叉神经根入脑桥区，造成神经变性、 脱髓鞘等改变，从而诱发疼痛,晚期肿瘤增大可压迫、 刺激三叉神经脊束核导致疼痛症状不典型。当肿瘤压迫三叉神经核时, 仅切除肿瘤后疼痛减轻不明显, 建议术中应尽量切除肿瘤组织以解除三叉神经周围的粘连和肿瘤压迫, 同时行三叉神经感觉根部分切断术[5]。该区域肿瘤以良性居多，本组胆脂瘤20例，脑膜瘤3例，听神经瘤5例，三叉神经鞘瘤2例。

对于肿瘤引起的继发性三叉神经痛, 手术治疗是首选[6]。桥小脑角区具有位置深在，操作空间小，解剖结构复杂特点，因此，该部位手术历来是神经外科医师面临的巨大挑战[7]。桥小脑角区病变的手术入路主要有颅中窝入路、经迷路入路、枕下乙状窦后入路，其中枕下乙状窦后入路是目前最常用的手术入路。

传统的枕下乙状窦后入路术中出血多，创面大，增加小脑暴露面积，术后需要放置外引流管,切口愈合时间长。此外，术后容易发生皮下积液、切口部位脑脊液漏等并发症。在颅骨缺损区常存在死腔,一旦出现皮下积液，容易形成张力性皮下积液[8]。Samii等[9]报道200例听神经瘤经传统枕下乙状窦后入路手术，蜗神经解剖保留率为75.8%，整体听力保留率为51%，对于瘤体延伸或压迫脑干的较大肿瘤,肿瘤全切后的部分听力保留率也可达43%。

国内外已有较多报道乙状窦后小切口开颅技术用于颅神经微血管减压术、听神经瘤切除术和其他病变[10]。枕下乙状窦后小切口开颅术具有切口小、开颅范围小、减少无效的脑暴露等主要特征，是微创神经外科理念的具体体现。通过乙状窦后小切口开颅术并选取不同位置的骨窗，能适当暴露后颅窝相关区域的组织结构，可用于桥小脑角、上斜坡、中斜坡、下斜坡部位病变的手术，如三叉神经痛、面肌痉挛、胆脂瘤、神经鞘瘤和脑膜瘤[11]。枕下乙状窦后小切口开颅技术的关键是满意控制颅内压，桥小脑角池的脑脊液充分释放是降低颅内压的有效措施，手术难度取决于肿瘤大小、质地、囊变程度、生长方向、与神经粘连程度、术前是否行放疗及术者的经验等。

本组采用经枕下乙状窦后小切口开颅技术，经小脑桥脑裂释放脑脊液，充分显露三叉神经，术中全程行面神经、三叉神经电生理监测和听性脑干反应监测，肿瘤全切除24例，其中5例听神经瘤全部面神经解剖保瘤，面神经功能保留27例(90.0%)，有效听力保留28例(93.3%)，2例听力减退，病理均证实为听神经瘤。29例三叉神经痛症状立即消失，1例三叉神经痛症状在术后1个月内逐渐消失。术后无脑脊液漏、无菌性脑膜炎、脑积水及死亡病例，取得良好的手术治疗效果。

Kobata等[12]根据术中三叉神经、血管与肿瘤之间的关系分为4种类型：①三叉神经被肿瘤完全包埋而无移位；②肿瘤组织压迫三叉神经引起移位；③肿瘤推挤同侧血管压迫三叉神经，多为动脉；④三叉神经被肿瘤压向头端或尾端，受到对侧血管压迫。本组术中13例肿瘤组织推挤同侧血管压迫三叉神经，切除肿瘤后需要游离神经血管接触，以Teflon垫片隔离神经血管接触，术后三叉神经痛症状消失，14例为肿瘤组织压迫三叉神经引起移位，3例为肿瘤完全包埋三叉神经。

我们的治疗体会：①采用枕下乙状窦后直切口，骨窗直径为2～2.5 cm，需要显露横窦与乙状窦连接处，充分扩大骨窗外侧范围，减少术中对小脑的牵拉。②手术入路和骨窗大小的选择与肿瘤部位和大小有关。③开放脑池释放脑脊液，降低颅内压，使小脑充分回缩。④先分离肿瘤表面蛛网膜，并使用术中电生理监测，以保护瘤周神经、血管。⑤手术全切除肿瘤是治愈疼痛的关键，肿瘤全切要有辩证的微创思维，不能为追求全切肿瘤而损伤神经和血管，影响术后生存质量，本组6例胆脂瘤由于肿瘤与脑干、神经血管粘连特别紧密，行次全切囊壁。探查三叉神经根部是否有血管压迫, 如果有还需微血管减压术，本组3例同时行显微血管减压术。

随着显微外科技术的进步，特别是术中面、听神经功能实时监测技术的应用，枕下乙状窦后小切口开颅技术是顺应现代微创理念的探索，对治疗中小型桥小脑角区肿瘤引起的继发性三叉神经痛是一种安全、有效的手术方式。

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(修回日期：2016-10-09)

(责任编辑：李贺琼)

Treatment of Secondary Trigeminal Neuralgia with Small Incision Craniotomy

WangXiaoqiang,ZhangXinding,HanYanming,etal.

DepartmentofNeurosurgery,TheSecondHospitalofLanzhouUniversity,Lanzhou730030,China

ZhangXinding,E-mail:zhangxinding@126.com

Objective To investigate the clinical efficacy of small incision craniotomy to resect the tumors in the cerebellopontine angle for secondary trigeminal neuralgia. Methods A total of 30 patients with secondary trigeminal neuralgia were treated by using small incision craniotomy from January 2010 to December 2012. All the patients were treated with suboccipital retrosigmoid small incision craniotomy. The lateral surface of the cerebellar hemisphere was gradually entered by the microscope. The cistern of the cerebellopontine angle was exposed and the relationship between the cranial nerve and the tumor was revealed. Then the tumor was totally or near totally resected for complete removal of the compression of the root zone of the trigeminal nerve. ResultsIn postoperation all the patients had no pain symptoms of trigeminal neuralgia. The symptoms disappeared immediately in 29 cases and gradually disappeared during one month in 1 case. Gross total tumor removal was accomplished in 24 patients (80.0%), and subtotal resection was performed in 6 cases of cholesteatoma. The facial nerve function was preserved in 27 patients (90.0%). The effective audition was preserved in 28 patients (93.3%). Follow-ups for 3-24 months (median, 10 months) in the 30 cases found no recurrence. Conclusion The suboccipital retrosigmoid small incision craniotomy is a valid choice for treating the secondary trigeminal neuralgia.

Trigeminal neuralgia; Suboccipital retrosigmoid; Small incision craniotomy; Cerebellopontine angle

A

1009-6604(2017)04-0344-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.016

2016-03-01)

*通讯作者，E-mail:zhangxinding@126.com