宫腔镜下切除子宫巨大壁间内突肌瘤1例报告

左 越 李红霞 蔡巧生 谢 威 周东华 黎美媛 王 丽

(广东省佛山市妇幼保健院宫腔镜诊治中心，佛山 528000)

宫腔镜下切除子宫巨大壁间内突肌瘤1例报告

左 越*李红霞①蔡巧生 谢 威②周东华③黎美媛 王 丽

(广东省佛山市妇幼保健院宫腔镜诊治中心，佛山 528000)

本文报道1例36岁患者，重度贫血、子宫巨大壁间内突肌瘤，给予口服小剂量米非司酮预处理12.5 mg，每日1次，连续5个月。持续闭经5个月，无不适症状，贫血纠正后B超监护下宫腔镜先下后上法在肌瘤假包膜内电切、钳夹、牵引、旋转，清除8 cm×9 cm子宫巨大壁间内突肌瘤，重约160 g，手术时间110 min。术中使用5%葡萄糖灌流液20 000 ml，灌流液吸收量600 ml，出血400 ml。术后病理：子宫平滑肌瘤，富含细胞。术后2 d顺利出院。术后3个月患者月经量仍多，宫腔镜检查提示：在原电切位置再次生长一6 cm ×7 cm球形肿物，经阴道行子宫全切术。术后病理示子宫平滑肌瘤，富含细胞，子宫内膜呈分泌期改变，子宫颈慢性炎。我们认为术前每日口服12.5 mg米非司酮3～5个月，可以明显降低宫腔镜电切直径>5 cm的子宫黏膜下肌瘤或子宫壁间内突肌瘤的手术难度及风险。

子宫巨大壁间内突肌瘤； 米非司酮； 宫腔镜电切术

子宫黏膜下肌瘤或子宫壁间内突肌瘤，如果直径>5 cm，宫腔镜电切术中易发生水中毒，手术难度较高，手术风险增大，而且多需要二次手术切除。我院经多年临床观察发现，术前对此类患者进行3～5个月充分的术前准备，不仅可以有效防范水中毒等手术并发症，而且可以明显降低手术难度，增加一次性切除的可行性。2016年1月我们对1例子宫巨大壁间内突肌瘤给予口服小剂量米非司酮预处理5个月后，在B超监护下宫腔镜切除巨大壁间内突肌瘤，报道如下。

1 临床资料

患者36岁，因月经过多1年伴头晕、无力于2015年8月13日来我院求治。G4P2A2，结扎绝育，平素月经规律7/30，无痛经，既往健康。体格检查：重度贫血貌，其余全身检查无异常发现，妇科检查：外阴(-)，阴道畅，少量白色分泌物，宫颈光滑，宫体前位，如孕11周大小，无压痛，活动可，双侧附件(-)。盆腔B超：宫体长径8.8 cm、厚径5.9 cm、横径8.7 cm，宫腔内见约6.3 cm×3.9 cm×6.7 cm大小等回声光团(图1)，子宫其他部位无占位，双侧附件无明显异常，提示子宫增大，子宫黏膜下肌瘤？血常规：WBC 6.2×109/L，RBC 3.7×1012/L, Hb 67 g/L,HCT 0.238, 血小板 299×109/L。凝血四项正常，尿常规、甲状腺功能、输血前三项、肝功能正常。血清CA12520.6 U/ml。2015年8月22日宫腔镜联合B超检查：宫腔深约10 cm，宫腔形态正常，宫腔中上段左后壁见一近球形新生物，大小约7.3 cm×3.6 cm，无蒂，基底宽约4 cm(图2)，双侧宫角及输卵管开口清晰可见，宫颈管无异常，但检查过程中B超提示膨宫时宫腔急剧扩张、子宫壁迅速变薄，由未膨宫时的1.4 cm变为0.5～0.6 cm，撤出宫腔镜管时膨宫液无法自行快速排出，需使用宫腔镜镜鞘出水孔放水引流。诊断：子宫黏膜下肌瘤(0型)，子宫壁张力减退，重度缺铁性贫血。除口服铁剂纠正贫血外，同时给予口服米非司酮12.5 mg，bid，连续3 d，12.5 mg，qd，连续5个月。口服米非司酮期间继发闭经5个月，阴道偶尔排出咖啡色水样液体或粉红色液体，未出现明显不适症状。2015年10月8日复查血常规：WBC 6.1×109/L,RBC 5.30×1012L, Hb 120 g/L,HCT 0.393, 血小板144×109/L。2015年12月7日复查常规：WBC 5.45×109/L，RBC 5.39×1012L, Hb 137 g/L,HCT 0.438, 血小板193×109/L,血清铁蛋白28.55 μg/L。2016年1月18日复查血常规：WBC 5.77×109/L，RBC 4.38×1012/L, Hb 127 g/L,HCT 0.374,血小板211×109/L。完善各项术前检查，无明显异常，于2016年1月20日在腰麻联合硬膜外麻醉下B超监护宫腔镜单极电切子宫黏膜下肌瘤术，术前探宫腔深约12 cm，宫腔中上段被球形新生物充满，双侧宫角及输卵管开口均被遮挡，B超测量宫内球形占位，大小约8 cm×9 cm，完全位于宫腔，质软，无蒂，基底附着于宫底及左后壁，各宫壁厚约0.7 cm。宫口松，无须扩宫，Hegar 13号扩条顺畅通过。宫腔无过度扩张，膨宫液无积聚，可顺畅自然流出，因宫腔过深，宫腔电切镜到达宫底部困难，电切2刀后发现肌瘤表面覆盖厚约0.2～0.3 cm肌层组织，修正术前诊断：子宫巨大壁间内突肌瘤。在B超监护下以电切、钳夹、牵引、拧除、取出等夏氏手法，在假包膜内自下向上掏心法逐渐缩小，并彻底清除宫内占位。手术时间110 min，切除组织共约160 g(图3)，其中1/3被电切，2/3被钳夹拧除。使用5%葡萄糖灌流液20 000 ml，灌流液入出量之差200 ml，出血400 ml，灌流液吸收量600 ml。术中持续监测中心静脉压维持在8 cm H2O。术后2 h复查血常规：WBC 6.91×109/L，RBC 3.75×1012/L,Hb 108 g/L,HCT 0.325, 血小板188×109/L，血电解质除血清Mg2+降低外，余正常。术后预防感染、促进子宫收缩治疗，术后2 d顺利出院。术后病理：子宫黏膜下肌瘤，富含细胞。免疫组化：瘤细胞CD10(-)，Desmin(3+)，h-Caldesmon(2+)，Ki-67(+1%)，结合HE染色形态，符合子宫富于细胞性平滑肌瘤(图4)。术后3个月复查，月经量仍多，宫腔镜复查发现在原来电切位置再次有一球形占位生长，完全凸向宫腔，大小约6 cm×7 cm。血清CA12511.67 U/ml。因考虑子宫肌瘤生长较快，2016年5月4日腰麻联合硬膜外麻醉下经阴道行子宫全切术，术后剖开子宫标本：子宫如孕70 d妊娠大小，自左宫角后壁及宫底向宫腔生长一球形实质性占位，无蒂，大小约6 cm×7 cm，表面无肌层覆盖，肌壁间无其他占位。术后病理：子宫平滑肌瘤，富于细胞；子宫内膜呈分泌期改变，子宫颈慢性炎。术后2个月患者无特殊不适，复查盆腔B超无异常发现。

2 讨论

子宫黏膜下肌瘤术前常规宫腔镜联合B超检查、评估是非常必要的，术者在充分了解肌瘤的大小、质地、位置、分型的同时，也可以感知子宫肌壁的张力及子宫的收缩能力，这样才能充分判断手术的难易程度，从而制定切实可行的手术方案，防止术中遇到问题手忙脚乱及术中、术后与患者家属沟通困难，有效防范医疗风险及纠纷。

图1 术前宫腔镜下子宫肌瘤 图2 术前B超：宫腔内见约6.3 cm×3.9 cm×6.7 cm大小等回声光团(口服米非司酮前) 图3 清除的子宫肌瘤组织 图4 术后病理镜下所见：子宫平滑肌瘤，富于细胞 HE染色 ×100

米非司酮为合成类固醇，有较强的孕激素拮抗作用和弱的糖皮质激素拮抗作用，米非司酮与孕激素受体结合的能力是孕酮的5～10倍[1]。米非司酮占据孕酮受体后，抑制孕激素的作用，使肌瘤生长受到抑制，同时卵泡刺激素分泌减少，使雌激素水平下降，黄体生成素保持在卵泡期水平，排卵被抑制[2，3]。本例使用小剂量米非司酮口服，使患者完全闭经5个月，贫血纠正、内膜薄化，降低宫腔镜电切术中水的吸收速度，使手术时间更充裕。另外，由于宫颈的充分软化、扩张，降低术中每次钳夹、取出肌瘤组织的难度。由于贫血逐渐纠正，机体各项生理机能逐渐得到恢复，机体对手术的应激能力及耐受性都得到加强，无疑是手术成功的另一重要原因。

对于巨大的子宫黏膜下或壁间内突子宫肌瘤，尤其宫腔比较深、宫腔电切镜到达宫底困难的患者，术中采取自下向上、掏心法切除，可以降低手术难度，增加一次性切除的可能性。由于在肌瘤包膜内切除、钳夹及牵引，减缓对子宫肌壁的牵拉力量，可防止术中子宫外翻。在肌瘤包膜内钳夹、牵引，可以使上端的肌瘤逐渐松动、脱离包膜，有利于肌瘤逐渐被清除，减少手术并发症及风险的发生。术中麻醉师采取腰麻联合硬膜外麻醉及中心静脉压持续监护，是手术成功的重要保障。

罗萍香等[4]认为宫腔镜电切术的时间一定要严格控制在1 h内。本例治疗显示只要术前管理，准备充分，术中严密有效监控灌流液吸收量，手术时间不是一定之规。以往认为黏膜下子宫肌瘤>5 cm，为避免水中毒等严重并发症，一般需要分次宫腔镜电切，本例提示我们只要术前准备充分、手术思路正确，>5 cm肌瘤一次性安全切除也是可能的。连续小剂量应用米非司酮3个月可以使子宫肌瘤缩小[5]，但本例应用米非司酮后子宫肌瘤不缩小反而增大，是否与富于细胞的子宫平滑肌瘤生长不易被抑制有关？本例子宫肌瘤切除后很快复发，是与患者从事不锈钢加工业，重金属中毒有关,还是米非司酮在特异人群的特异作用有待继续观察。江娜等[6J]报道米非司酮小剂量12.5 mg/d，口服3～6个月，患者耐受性及接受性高，无明显的毒副作用，显著改善用药前失血性贫血患者的生活质量，提倡作为子宫肌瘤术前用药使用。我们的观察显示米非司酮小剂量12.5 mg/d，不仅可以有效抑制排卵、造成闭经，而且薄化内膜、软化宫颈效果显著，值得临床进一步研究。

1 Mahajan DK, London SN. Mifepristone (RU486): a review. Fertil Steril,1997,68(6):964-969.

2 Bamachandran S, Song MQ, Lowe E, et al. RU486 inhibits espression of lysophosphatidic acid induced glycodelin. Am J Obstet Gynelcol,2005,192(4):1283-1288.

3 张 瑜，惠 宁.米非司酮对子宫内膜作用的研究进展.中国医药导报，2012，9(2)：16-18.

4 罗萍香，李文静，宫腔镜电切术中发生TURP综合征2例临床分析.中国微创外科杂志，2011，11(5)：466-467.

5 刘 薇.小剂量米非司酮治疗子宫肌瘤30例分析.中国误诊学杂志,2008，8(7)：1697-1698.

6 江 娜，朱雪琼，陈文兵.不同剂量米非司酮治疗子宫肌瘤106例观察.中国妇幼保健，2010，25(34):5128-5131.

(修回日期：2016-10-01)

(责任编辑：李贺琼)

Hysteroscopic Resection of Giant Intramural Internal Convex Myoma: Case Report

ZuoYue*,LiHongxia,CaiQiaosheng*,etal.

*HysteroscopicDiagnosisandTreatmentCenter,FoshanMaternalandChildHealthCareHospital,Foshan528000,China

ZuoYue,E-mail:zxz.big@163.com

Giant intramural internal convex myoma; Mifepristone; Hysteroscopic electrotomy

D

1009-6604(2017)04-0376-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.025

2016-04-03)

*通讯作者，E-mail：zxz.big@163.com

①B超室

②麻醉科

③病理科

【Summary】 A 36-year-old woman, presented with severe anemia and diagnosed as having a giant intramural internal convex myoma, was treated in this center. The myoma was pretreated with a low dose of mifepristone as 12.5 mg daily for 5 months. In the meantime, amenorrhea sustained for 5 months without uncomfortable symptoms. After anemia correction, hysteroscopic resection under B-ultrasound monitoring was performed to remove the huge myoma inside the pseudocapsule by means of gradually and progressively cutting from bottom to the top. The myoma was 8 cm × 9 cm in size and 160 g in weight. The hysteroscopic surgery, composed of electrotomy, forceps clamping, drag and twist, lasted for 110 min with 400 ml of operative blood loss. In the course of the surgery 20 000 ml of 5% glucose perfusate was used, among which 600 ml was absorbed. The post-operation pathological report showed uterine leiomyoma rich in cells. The patient was discharged two days after the operation. Three months later, the patient returned to the hospital again, complaining of menorrhagia as before. Hysteroscopy revealed that a spherical neoplasm recurred in the original resection position. Thus a transvaginal hysterectomy was performed. Pathological report again showed leiomyoma rich in cells. We believe that preoperative 12.5 g of oral mifepristone daily for 3-5 months will greatly reduce the difficulty and risk of hysteroscopic myomectomy for huge submucosal or intramural myomata >5 cm in diameter.