火器伤急诊腹腔镜探查1例并文献复习

张 珺 李海波 梁 宇 沈群山

(中国人民解放军第一〇五医院泌尿外科，合肥 230031)

火器伤急诊腹腔镜探查1例并文献复习

张 珺 李海波*梁 宇 沈群山

(中国人民解放军第一〇五医院泌尿外科，合肥 230031)

本文报道2014年1月腹部枪伤1例，急诊行腹腔镜腹部探查术，明确伤情后行腹腔镜下膀胱修补+小肠修补术。

火器伤； 腹腔镜； 急诊

枪伤在现代日常生活中较为少见，但在某些特殊情况下，如特殊作业、军事训练等，这种情况也常出现。由于枪伤的复杂性，在诊疗中存在困难，目前对于枪伤的处理方法比较单一，以剖腹探查为主。随着腹腔镜技术的发展，腔镜手术熟练程度的提高，由于其创伤小，并发症少，恢复快，并能术中及时处理伤情等特点，其在腹部外伤的诊疗中也得到很好的应用。2014年1月，我们收治腹部枪伤1例，急诊行腹腔镜腹部探查术，明确伤情后行腹腔镜下膀胱修补+小肠修补术，报道如下。

1 临床资料

患者男，52岁，被他人用自制手枪相距4米左右击中腹部，顿感剧烈疼痛伴持续性出血，伤后4小时急诊送至我院。体格检查：体温36.4 ℃，脉搏110次/分，呼吸23次/分，血压118/80 mm Hg。神志清楚，急性面容，应答切题。下腹部正中距脐部1.5 cm处见一0.8 cm弹孔伤，伴活动性出血，腹肌紧张，压痛、反跳痛阳性，保留尿管在位通畅，尿色淡红，置管3小时引流尿110 ml。膀胱注水试验阳性(注入400 ml，抽出300 ml)。急诊CT提示：膀胱直肠间区域见椭球状致密影，结合临床，考虑异物；膀胱积气、盆腔积液。泌尿系平片可见盆腔异物，考虑为弹头(图1)。考虑患者较年轻，生命体征尚平稳，腹腔内脏器损伤可能性较大，与患者家属沟通后急诊行腹腔镜探查术。

于脐下、麦氏点及反麦氏点分别置入10 mm、5 mm、10 mm trocar，进入腹腔后见肠粪便样内容物及血性液体约200ml，膀胱部位腹膜反折处2处洞孔，近腹壁处洞孔可见尿液流出，游离下方洞孔可见弹头及布料样物(图2)，未与膀胱相通。清理膀胱破口后予以3-0可吸收线全层缝合。继续将腹腔内出血及肠液抽吸干净并冲洗，再观察全腹情况，见壁层腹膜无伤口，从左上腹始，观察左膈肌、脾、胃前壁; 再到右上腹，观察肝、肝门、十二指肠，均无异常损伤。再探查小肠，检查肠及肠系膜正反面，见距回盲部1 m处3处小肠贯穿伤，伤口表面附有肠液及粪便样污染物，无明显活动性出血。反复冲洗后予以1-0可吸收线全层缝合(图3)。术后留置尿管及腹腔引流管。手术时间110 min，术中出血约20 ml。注意保持引流管引流通畅，并记录引流液量及性质。术后予以奥硝唑+广谱抗生素积极抗感染治疗1周。

术后病情平稳，术后第3天拔除腹腔引流管，并进流食，第7天拔除尿管，小便正常，第8天出院。随访1年，健康状况良好，无明显并发症。

2 讨论

火器伤一般可分为低速火器伤和高速火器伤。低速火器伤是指子弹射出速度低于600 m/s造成的创伤，国内常见的枪伤大多属于此类。火器伤造成的组织创伤程度主要与以下几个方面有关[1]：子弹射出的初速度；子弹进入身体的位置；子弹的口径及类型；子弹体内运行的距离；受创伤器官的类型。

图1 泌尿系平片可见盆腔异物，考虑为弹头 图2 子弹大小约8 mm×5 mm 图3 小肠修补后

在火器造成的组织创伤中，尤以腹部火器伤较常见。腹部火器伤造成的创伤大多数波及多个脏器[2]，尤其以空腔脏器损伤最常见，而实质脏器及泌尿系统器官的火器伤发生率较低，但在常规的腹部火器伤的早期诊断中不应忽视对其探查及评估。因此，腹部枪伤具有内脏损伤率高、出血性休克率高、感染率高、多器官功能障碍综合征(multiple organ disfunction syndrome，MODS)发生率高、病死率高的特点。其救治重点在于早期正确判断是否存在穿透伤、腹腔内脏器损伤及是否需要急诊剖腹探查[3]。早期诊断和早期治疗是降低病死率、改善预后的重要前提，其中能否早期诊断有无实质性脏器破裂出血和空腔脏器破裂是影响治疗方式和效果的关键，对减少并发症发生也有很大的影响。目前，对于腹部火器伤的诊断和治疗主要以外科手术探查为主，近年来也有不少文献报道腹部火器伤保守治疗的成功案例[4]。

火器伤可造成伤员多个脏器破裂、大出血、功能损伤等一系列严重的病理改变，在较短时间内夺走伤者的生命，所以，应在最短时间内对致命伤实施急救，保全生命。本例患者受伤后送医及时，枪支威力较小，未造成严重的贯通伤，来我院就诊时生命体征尚平稳，为进一步诊治提供了时间上的保障。空腔脏器损伤，尤其是肠管穿透伤受到重视。肠管为人体最重要的空腔脏器，是细菌和毒素最大的储备库，为MODS的始动器官。当肠穿孔后，其屏障功能受损，大量细菌和毒素经肠系膜淋巴系统等途径进入血液系统，造成严重的肠源性脓毒症和细菌扩散，并由此造成心、肝、脑等多器官损害。因此，在治疗上需应用大剂量抗厌氧菌及需氧菌的抗生素，监测心脏以及肝、肾功能的动态变化，同时需予以腹腔灌洗液清洗腹腔内残留物。必要时进行血流动力学支持，改善微循环，阻断全身炎症反应，可积极防止MODS的发生。此外，术后积极予以营养支持治疗也是恢复的关键。本例患者就诊后腹膜炎体征明显，子弹伤及肠管、膀胱可能性较大。通过预测子弹弹道，术中于膀胱腹膜反折处找到子弹，明确膀胱破裂伤。对于子弹引起的肠管损伤的判断，术中应注意肠系膜活动性出血或淤血部位，此外，有肠液及肠内容物的部位也是探查的重点。值得注意的是，腹部枪击伤者病情危重，不易得到完整的病史资料，有些深在和隐蔽的症状和体征易被忽视，加之大多医师缺乏创伤弹道学知识，肠管在体内迂曲及活动性较大，因此较易遗漏对重要脏器损伤的诊断[5]。本例术中探查见小肠多处贯穿伤，肝、脾及其他实质、空腔脏器均无损伤，后腹膜未见损伤，无血肿形成。本例由于腹腔镜探查及时，明确找到膀胱及肠管损伤部位，未发现其他脏器损伤，故行腹腔镜下膀胱修补+小肠修补术，手术顺利，术后恢复良好。若探查后不能行腹腔镜下手术，明确伤情后，也可指导开放手术切口的选择，避免因探查腹腔其他脏器是否有损伤而盲目延长手术切口，增加术后并发症的发生。

由于腹腔镜手术的局限性，其在腹部火器伤中尚未得到广泛应用，但其对疾病早期伤情评估、诊断及治疗方案的选择所发挥的作用越来越得到外科医生的认可。随着医疗技术水平的不断发展，相信腹腔镜会在腹部火器伤的诊疗中发挥重要的作用。

1 Bartlett CS,Helfet DL,Hausman MR,et al.Ballistics and gunshot wounds:effects on musculoskeletal tissues. J Am Acad Orthop Surg,2000,8(1):21-36.

2 Iflazoglu N,Ureyen O,Oner OZ,et al.Complications and risk factors for mortality in penetrating abdominal firearm injuries: analysis of 120 cases.Int J Clin Exp Med,2015,8(4):6154-6162.

3 张新建,王奎重,刘晓斌.腹部火器伤伴感染性休克麻醉处理1例.实用医学杂志,2015,12(32):1059.

4 Chalya PL,Mabula JB.Abdominal trauma experience over a two-year period at a tertiary hospital in north-western Tanzania: a prospective review of 396 cases.Tanzan J Health Res,2013,15(4):230-239.

5 贾国洪,尚培中,李永庆,等.损伤控制性手术在腹部枪击伤治疗中的应用(附一例报告).解放军医药杂志,2013,38(3):104-106.

(修回日期：2016-10-10)

(责任编辑：王惠群)

Emergency Laparoscopic Exploration for Firearm Injury: Case Report and Review of Literature

ZhangJun,LiHaibo,LiangYu,etal.

DepartmentofUrology,ChinesePeople’sLiberationArmyNo. 105Hospital,Hefei230031,China

LiHaibo,E-mail:jfj105mnwk@163.com

Firearm injury; Laparoscope; Emergency

D

1009-6604(2017)04-0379-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.026

2016-08-16)

*通讯作者,E-mail：jfj105mnwk@163.com

【Summary】 In this report, we described one case of gun injury in the abdomen in January 2014. The patient underwent emergency laparoscopic repair of bladder and small intestine after a laparoscopic exploration.