脑卒中后痉挛性偏瘫针刺选穴的理论依据与临床应用概况*

贾澄杰，倪光夏

(1.南京中医药大学第二临床医学院，江苏南京210029;2.无锡同仁国际康复医院，江苏无锡214151)

脑卒中后痉挛性偏瘫针刺选穴的理论依据与临床应用概况*

贾澄杰1，2，倪光夏1△

(1.南京中医药大学第二临床医学院，江苏南京210029;2.无锡同仁国际康复医院，江苏无锡214151)

整理针刺治疗脑卒中后痉挛性偏瘫的临床试验文献，总结并分析针刺治疗脑卒中后痉挛性偏瘫的选穴理论依据与临床应用概况。从中医学理论指导下的针刺选穴(头部腧穴，阳经腧穴，阴经腧穴，井穴，经筋结点)和现代康复医学理论指导下的针刺选穴(拮抗肌腧穴，夹脊穴，关键点)两方面进行综述，明确针刺治疗脑卒中后痉挛性偏瘫的临床疗效，为开展进一步研究提供参考。

针刺;脑卒中;痉挛性偏瘫;综述

据统计，约80%的脑卒中患者存在运动功能障碍，偏瘫肢体痉挛是其重要影响因素，约60%的脑卒中患者会出现痉挛性偏瘫［1］。临床上，针刺是治疗脑卒中后痉挛性偏瘫的重要方法之一，诸多临床研究表明，针刺治疗可有效提高患者神经功能，提高偏瘫肢体运动功能和生活活动能力，缓解肢体痉挛。本研究对脑卒中后痉挛性偏瘫针刺选穴的理论依据与临床应用概况作一综述，以明确针刺治疗本病的临床疗效，并为进一步研究提供参考。

1 中医学理论指导下的针刺选穴

1.1 头部腧穴为主

脑卒中后痉挛性偏瘫属于“筋病”“痉证”范畴，主要病机为内风夹痰、火、瘀上扰清窍，脑络阻遏，窍闭神匿，神不导气，阴阳气血难以调和，血不荣筋，气不养络，故而经筋受累发病。而头为“诸阳之会”“元神之府”“精明之府”，“五脏六腑之精气，皆上升于头”及“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于头面而行走于空窍”，头部乃脏腑和经络之气血汇聚之处，头针治疗可活血化瘀、疏通经络，调动五脏六腑之精气，促进肢体恢复。此外，从经别分布来看，所有阳经经别均上达于头部，所有阴经经别合入表里阳经之后上达于头部;从经筋分布来看，手足三阳之经筋皆分布于头部。因此，头针治疗脑卒中后痉挛性偏瘫，具有广泛的理论基础。徐远红等［2］研究头针结合康复训练对脑卒中后痉挛性偏瘫患者的影响，发现与单纯康复训练相比，结合使用头针疗法在减轻患者肌肉痉挛，改善运动功能及日常生活活动能力等方面疗效更佳。郭严［3］对55例中风痉挛性瘫痪患者采用头针结合康复训练治疗，以改良 Ashworth评分为观察指标，总有效率94.6%，明显优于未接受头针治疗的患者。

1.2 阳经腧穴为主

阳主动，中风后肢体运动障碍其病在阳，加之风邪多犯阳经，故取阳经腧穴为主。阳明经为多气多血之经，若阳明经气血畅通，则正气旺盛，运动功能易恢复，所以阳经中又以阳明经为主，有“治痿独取阳明”的说法。临床治疗中风偏瘫也多以阳明经为主，重视阳经腧穴。申昕等［4］认为痉挛性偏瘫病机在于经脉挛急，阴阳失衡，应疏通少阳气机以平衡阴阳，故以阳陵泉为主穴，用芒针沿皮肤呈45°向下斜刺，使针感沿足少阳胆经传导至足小趾处。结果发现对改善患者症状疗效满意。刘宝庚等［5］在患侧三阳经各取3组穴位，足阳明经取足三里、下巨虚、解溪，足少阳经取阳陵泉、阳交、丘墟，足太阳经取委中、承山、昆仑。直刺进针，平补平泻，连续治疗3周。发现3组穴位在降低中风患者的肌张力、缓解肌肉痉挛方面均有较好疗效，故认为中风后痉挛性偏瘫取穴当以阳经为主，但不一定拘泥于阳明经。

1.3 阴经腧穴为主

中医学认为，中风后肢体拘挛是因风邪侵入人体，初起风邪搏于皮表，而致关节弛缓不收，随后风邪入筋，筋脉失养，而致肢体拘挛。《灵枢·寿夭刚柔》载:“在内者五脏为阴，六腑为阳;在外者筋骨为阴，皮肤为阳”。吕慧青等［6］认为弛缓性偏瘫向痉挛性偏瘫的转变实际是病位由三阳经向三阴经转移的表现，根据“病在阳之阴者，刺阴之经”的记载，取阴经穴位治疗痉挛性偏瘫，并与阳明经取穴为主作对照。经治疗，治疗组上、下肢总有效率分别为85.0%、91.6%，优于对照组。《景岳全书》有云:“凡属阴虚血少之辈，不能营养筋脉，以致搐挛僵仆者皆是此证，如脑卒中之有此者，总属阴虚证。”米建平等［7］据此应用阴经电针疗法治疗37例患者，发现肌张力降低总有效率83.3%，生活自理能力提高总有效率86.5%。

1.4 井穴为主

井穴为五输穴之首，是经脉之气所出并在四肢末端交接的部位。从解剖结构而言，井穴位于手指末端，在大脑皮层的投射面积较大，对此进行刺激对大脑皮层的功能有十分重要的调节作用。《灵枢·九针十二原》载:“经脉十二，络脉十五，凡二十七气，以上下，所出为井。”针刺井穴有激发经络气血、调整经络功能。李东霞等［8］将61例中风痉挛患者分为药物组30例和针刺井穴组31例，发现针刺井穴对患者的肢体运动功能、日常生活活动能力、神经功能恢复具有明显疗效，优于单纯使用药物治疗。曾学清等［9］采用针灸井穴配合康复训练治疗中风后上肢痉挛性瘫痪患者，总有效率为93%。

1.5 经筋结点为主针刺

《灵枢·刺节真邪》记载:“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”《灵枢·经筋》记载:“经筋之病，寒则反折筋急。”“治在蟠针劫刺，以知为数，以痛为腧。”沈力等［10］认为十二经筋位于经脉和筋肉之间，行于体表，不深入内脏，循行时容易在关节及筋肉较厚之处聚合、联结为经筋结点。因此经筋结点聚集经络之气血，又受经络气血调节。中风后痉挛性瘫痪的患者多气滞血瘀，患处产生痛、酸、胀、麻等异常感觉，针刺经筋结点可有效调节气血，疏通经络，濡养经脉肌肉，缓解肌肉痉挛。故中风后痉挛性瘫痪的治疗，应以“病在筋、调之筋”的经筋刺法为主。采用针刺经筋结点结合康复疗法治疗中风后痉挛性瘫痪，总有效率为92.50%。时国臣等［11］观察运动针刺经筋结点治疗中风后下肢痉挛性瘫临床疗效，取脾经、肝经、胆经、膀胱经经筋循行所过的位于髋、膝、踝、足的经筋结点做针刺治疗。研究结果表明，患者的神经功能缺损评分得到有效提高，总有效率为86.7%。李德华等［12］取痉挛上肢手三阴经经筋结聚的腕、肘、肩等大关节附近及肌肉痛点、结节等处针刺，观察其治疗卒中后上肢痉挛的疗效。结果表明，基于经筋循行理论的毫火针治疗卒中后上肢痉挛能有效改善患肢的痉挛状态，提高运动功能。

2 现代康复医学理论指导下的针刺选穴

2.1 拮抗肌腧穴为主

脑卒中后痉挛性偏瘫患者多表现为上肢以肘关节屈曲、下肢以膝关节伸展为主的优势肌群肌张力增高的异常运动模式。刘铭等［13］根据痉挛肢体的运动模式，结合生物力学和神经解剖学，选穴以拮抗肌附近的穴位为主，并配合电针的断续波型给拮抗肌提供良好的刺激作用。通过对80例痉挛性偏瘫患者的临床研究，发现拮抗肌腧穴为主针刺能明显降低患者偏瘫侧肢体的肌张力，改善其运动功能。刘悦等［14］认为，痉挛性偏瘫的治疗应拮抗优势肌群的运动，强化非优势肌群的运动，促进分离运动的形成，以建立正常的运动模式。拮抗肌腧穴为主针刺产生的Ia类神经信息可以抑制主动肌的脊髓运动神经元的兴奋性，使痉挛肌群的肌张力下降，从而缓解肌痉挛状态。将120例脑卒中后上肢痉挛患者分为对照组和治疗组各60例，比较传统头体针针刺与拮抗肌腧穴为主针刺的疗效差异。结果表明针刺拮抗肌群可有效减轻患者痉挛程度，提高患者运动功能及日常生活活动能力，疗效优于传统头体针针刺法。徐雪松［15］探讨早期康复联合针刺拮抗肌对痉挛性偏瘫患者肌张力和预后效果的影响。4周为一疗程，治疗1个疗程后，联合针刺拮抗肌组肢体痉挛程度MAS评分、肌力、FMA评分和MBI评分等指标均较常规针刺改善更明显。

2.2 夹脊穴为主

现代康复医学认为，脑卒中后痉挛性偏瘫是由于上运动神经元受损后脊髓反射活动抑制减弱，以速度依赖性牵张反射增强为特征的运动控制紊乱所致。夹脊穴临近脊髓，针刺夹脊穴可以影响脊神经根、脊神经后支、前支与交感神经干，促进抑制性神经递质分泌，从而抑制脊髓反射活动，减弱牵张反射。同时将针刺效应传入中枢神经系统，促进脑功能重塑［16］。何剑炜等［17］采用颈腰夹脊刺配合温针灸治疗脑卒中后痉挛性偏瘫患者96例，取颈2～7与腰1～5夹脊穴，要求颈夹脊针感向同侧上肢放射，腰夹脊针感向小腿或同侧下肢放射。经治疗，患者肌肉痉挛状态明显减轻，椎-基底动脉系统供血得以改善，有效提高了患者的生活质量。邓玉金［18］研究观察了针刺夹脊穴联合运动疗法对中风偏瘫痉挛状态的影响，对50例患者在常规治疗基础上取颈2～7、胸2～12、腰1～5、骶1夹脊穴为主穴，隔穴分两组交替针刺，选用疏波电针，以病人可耐受为度，每次20 min，缓解中风患者肢体痉挛效果显著。李焕芹等［19］传承王乐亭先生经验，取王氏夹脊穴治疗中风后肢体痉挛，多取得良好疗效。

2.3 关键点针刺法

神经发育学疗法的康复治疗开创者Bobath提出的“关键点”理论指出，人体有中心、近端、远端3个关键控制点，具体有胸骨柄中下段、头、肩、手和足等，正确控制这些关键点有益于缓解脑卒中后痉挛状态。佟帅等［20］将其与中医学“标本根结”理论相结合，创立了“关键点针刺法”。取穴以头、肩、胸、手、足等部位为主，结合常规康复训练，结果发现关键点针刺法结合常规康复训练与单纯康复治疗相比，对脑卒中后痉挛性偏瘫患者的痉挛状态的缓解、肢体功能和生活活动能力的提高疗效更显著。

3 小结

通过整理临床试验文献，发现针刺治疗脑卒中后痉挛性偏瘫的临床选穴主要基于两种理论体系，一是中医学理论，二是现代康复医学理论。中医学理论指导下的选穴主要侧重头部腧穴、阳经腧穴、阴经腧穴、井穴、经筋结点;现代康复医学理论指导下的选穴主要侧重拮抗肌腧穴、夹脊穴、关键点。可以看出，针刺治疗是脑卒中后痉挛性偏瘫的重要治疗方法，具有广泛的理论基础和确切的临床疗效。然而，也应该意识到，针刺疗法的多样性可能会使初从事临床的医生感到困惑，不知如何选择。而且，有学者指出［21］，针刺作为一种治疗技术，对手法要求很高，尤其是对痉挛性偏瘫的患者，不熟练的针刺手法治疗对患者不仅无益，反而可能造成偏瘫肢体肌张力进一步增高和痉挛状态的加重。因此笔者认为，为进一步提高针刺疗效，优化针刺治疗脑卒中后痉挛性偏瘫的方案，需要注意以下三方面的问题:第一，临床医生应在充分理解针刺理论和熟练掌握操作手法的基础上，多开展病例入选标准和疗效评价标准统一的随机对照试验，强调选穴组方和针刺方法的标准性和规范性，以利于各疗法之间临床疗效的比较，促进学术交流，为制定临床操作规范提供高级别的循证证据;第二，应多开展相关动物实验，积极寻找中医学理论和现代康复医学理论的契合点，借助现代电生理学，功能影像学等学科发展成果，深入观察针刺治疗对神经介质、肌电图、脑电图等客观指标的影响，充分研究针刺的效应机制和可能存在的不良反应;第三，临床工作中应借助现代康复治疗手段如神经促通技术、音乐治疗等，积极开展多学科合作，取长补短，不断提高临床疗效。

总之，针刺治疗脑卒中后痉挛性偏瘫，理论依据充分，临床疗效确切，是脑卒中后痉挛性偏瘫的重要治疗方法。今后，应继续开展大样本量、多中心的临床随机对照试验及实验研究，深入探讨针刺治疗的效应机制，规范针刺操作手法和治疗流程，更好地推动针灸学科的传承与发展。

［1］严晓艺，贾丽燕，张云皎，等.针刺治疗脑卒中后肌痉挛的系统综述与Meta分析［J］.北京中医药大学学报，2017，40(1):52-58

［2］徐远红，王俊华，李海峰，等.头针联合康复训练对脑卒中后痉挛期患者运动功能及日常生活能力的影响［J］.中国康复，2015，30(2):120-121

［3］郭严.头针结合康复训练治疗中风痉挛性瘫痪55例［J］.河南中医，2015，35(2):278-280

［4］申昕，傅立新.阳陵泉穴在针刺治疗中风后痉挛性瘫痪中的应用［J］.天津中医药大学学报，2011，30(4):245-246

［5］刘宝庚，于学平.针刺足三阳经穴对中风偏瘫下肢痉挛状态治疗作用的对比研究［J］.针灸临床杂志，2012，28(2):19-20

［6］吕慧青，遇永琴，李秀珍.针刺三阴经治疗中风后痉挛性偏瘫60例分析［J］.北京中医药大学学报，2001，24(4):54-55

［7］米建平，张中成.阴经电针疗法降低中风偏瘫肢体肌张力疗效观察［J］.上海针灸杂志，2003，22(10):7-8

［8］李东霞，胡培佳，程红亮，等.针刺井穴治疗脑梗死后肢体痉挛临床研究［J］.中医药临床杂志，2013，25(11):999-1001

［9］曾学清，滕东时，张子辉，等.针灸井穴配合康复训练治疗中风后上肢痉挛性瘫痪30例观察［J］.内蒙古中医药，2014(4):72-73

［10］沈力，袁红玲，吴剑林.针刺经筋结点结合康复疗法治疗中风后痉挛性瘫痪40例临床观察［J］.甘肃中医药大学学报，2017，34(1):66-69

［11］时国臣，郑晓旭，宋楠楠.运动针刺经筋结点治疗中风后下肢痉挛性瘫30 例［J］.中国针灸，2015，35(3):212

［12］李德华，李季.基于经筋理论的毫火针治疗卒中后上肢痉挛临床观察及理论探讨［J］.针灸临床杂志，2016，32(6):44-46

［13］刘铭，李芝慧，马晖.电针拮抗肌腧穴联合康复训练治疗脑卒中偏瘫痉挛的临床评价［J］.针灸临床杂志，2016，32(5):8-10

［14］刘悦，苏美秦，刘雅玲.针刺拮抗肌群对脑卒中后上肢痉挛的效果［J］.中国康复理论与实践，2015，21(5):579-582

［15］徐雪松.早期康复联合针刺拮抗肌对痉挛性偏瘫患者肌张力的影响［J］.世界中医药，2016，11(1):140-142

［16］李良，岳增辉，叶禹.脑卒中后肢体痉挛针灸治疗机制研究进展［J］.针灸临床杂志，2010，26(6):65-68

［17］何剑炜，白慧梅.颈腰夹脊刺配合温针灸治疗脑卒中后肌张力增高96例临床观察［J］.中医杂志，2012(16):1401-1403

［18］邓玉金.针刺夹脊穴联合运动疗法为主治疗中风后偏瘫痉挛状态的效果观察［J］.针灸临床杂志，2015，31(12):13-16

［19］李焕芹，王麟鹏，程金莲，等.王氏夹脊穴在卒中后痉挛中的应用［J］.山东中医杂志，2012(12):886-888

［20］佟帅，苏李，吕海波，等.关键点针刺法配合康复治疗脑梗死后痉挛期偏瘫疗效观察［J］.中国针灸，2013，33(5):399-402

［21］徐基民，刘兰群，李艳丽，等.针刺在中西医结合脑卒中康复中的应用体会［J］.中国康复理论与实践，2016，22(2):245-248

Theoretical Foundation of Point-selection and General Application of Acupuncture in the Treatment of Spastic Hemiplegia after Stroke

JIA Cheng-jie1，2，NI Guang-xia1△
(1.The Second Clinical Medical College of Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China;2.Wuxi Tongren International Rehabilitation Hospital，Wuxi 214151，China)

Literatures of clinical trials on spastic hemiplegia after stroke treated by acupuncture were organized to summarize the point-selection theory and its clinical application.This research reviewed the point-selection guided by TCM theory(head points，points of yang meridians，points of yin meridians，Jing-well points，and meridian sinew nodal points)and modern rehabilitation theory(points on the antagonistic muscle，Jiaji points，and key points).It proved the effectiveness of acupuncture in the treatment of spastic hemiplegia after stroke and provided some reference for further study.

Acupuncture;Stroke;Spastic hemiplegia;Review

R246.6

A

1005-0779(2017)10-0084-03

无锡市卫计委面上项目，编号:YGZXM1534。

贾澄杰(1984-)，男，2015级针灸专业博士研究生。

△通讯作者:倪光夏(1964-)，男，教授，博士研究生导师，研究方向:针药结合治疗脑血管病。

2017-04-21