精神疾病患者攻击性行为风险评估工具研究进展☆

叶魏秦佳潘佳鸿王惟信孟成艳潘俊蔡蕾陈磊韩晓辉○☆

精神疾病患者攻击性行为通常是指该患者对自身、他人或财物造成威胁或伤害的各类行为，对其个人和社会都有极大的负面影响[1]。对精神疾病患者攻击性行为发生情况进行风险评估，不仅有利于有关工作人员对高危患者进行及时干预，还能在一定程度上预防和减少攻击性行为的发生，也由此成为近年来国内外精神卫生领域关注的热点问题之一。目前我国在此领域多以经验性评估为主，而国外研究相对较为深入，积累了一定有效的评估工具。笔者对目前国外主要精神疾病患者攻击性行为风险的评估工具进行归纳分析，以期为临床有效开展工作提供借鉴和依据。经检索分析，共计7项评价工具被纳入研究，分别为：暴力风险分级系统（the classification of violence risk，COVR）；历史、临床风险管理-20（the historical,clinical,risk management-20，HCR-20）；保护因子结构化评估（the structured assessment of protective factors，SAPROF）；短期风险评估量表（the short-term assessment of risk and treatability，START）；攻击风险评估指南（the violence risk appraisal guide，VRAG）；暴力风险筛查量表-10（the violence risk screening-10，V-RISK-10）；暴力风险评分（the violence risk scale，VRS）。

1 暴力风险分级系统（the classification of violence risk，COVR）

COVR由MAC ARTHUR等于2006年研制，是一套用以预测精神疾病患者发生攻击性行为风险大小的计算机软件系统，系统通过迭代分级数法来评估研究中纳入攻击性行为的134个危险因素。迭代分级数法属于一种统计性评估方法，其核心是将各类变量进行综合分类，运用统计学方法进行风险运算，进一步将评估对象由高风险至低风险分级，最终逐步确定高危险对象。COVR评估通过病史回顾及访谈两方面完成，软件会在访谈结束后生成一份报告，包括具有统计学意义的风险评估范围和置信区间，同时会列出相关风险因素。由于该系统计算方法较为复杂，涉及的变量又很多，因此其评估过程是借助于计算机完成的。MCDERMOTT BE等[2]研究提示COVR判断住院精神病患者攻击性行为发生的曲线下面积（AUC）为0.725。STURUP J等[3]对331例院内精神病患者攻击性行为随访观察发现，COVR判断男性及女性精神病患者攻击性行为发生的曲线下面积（AUC）分别为0.76及0.78，判断效能无性别差异。

2 历史、临床风险管理-20（the historical,clinical,risk management-20，HCR-20）

HCR-20由WEBSTER等于1995年研制，通过评估患者情况来预测其攻击性行为的发生风险大小[4]。量表由三个分量表组成，依次评价精神疾病患者的历史因素（historical factors）、临床因素（clinical factors）和风险控制因素（risk management factors），一共包含20个条目。该量表适用于普通精神病院、司法精神病院（forensic psychiatric hospital）及刑事犯罪人群，在不同种族和国家的患者中均有使用，是目前世界范围内应用最为广泛的攻击风险评估量表之一。评定者事先需接受专门培训，且量表中某些条目如依从性（compliance）、社会关系稳定性（relationship stability）等的评估需查阅大量资料，因此使用该量表对精神疾病患者进行全面评估耗时较长，对评定者相关知识和操作能力要求较高。O'Shea LE等[5]研究发现，HCR-20用于评价女性精神病患者攻击性行为发生风险效能优于男性患者；此外，研究者还发现该量表用于精神分裂症或人格障碍患者优于其他诊断类型。目前最新版本为HCR-20V3，该版本较此前版本增加了部分指标评定者风险等级评价内容，并增加了可能影响患者攻击性行为的相关社区因素[6]。LAURA等[7]对HCR-20用于精神疾病患者自伤行为风险评估，研究结果发现HCR-20总分可有效预测自伤行为，女性患者预测效能优于男性患者，且精神分裂症或人格障碍患者预测效能优于器质性疾病患者。随后，LAURA等[8]又对480例成人精神疾病住院患者进行了平均长达17个月的观察，结果发现随着治疗的进展，HCR-20总评分及临床指标评分均有下降，提示HCR-20对于住院精神疾病患者管理的重要性。

3 保护因子结构化评估（the structured assessment of protective factors，SAPROF）

SAPROF由VIVIENNE DE VOGEL等于2007年研制，2009年推出英文版本，2012年推出第二版[9]。该量表主要用于成人精神疾病患者攻击性行为保护性因子的评估，多被用于其他系统性风险评估量表（如HCR-20）的补充。SAPROF包含17项评估指标，其中15项指标均为动态性指标，因此对临床治疗效果的评估和治疗方案的制定具有一定参考意义[10]。ABIDIN等[11]研究显示，SAPROF用于院内精神疾病患者暴力行为和自伤行为的AUC分别为0.847和0.766；同时ABIDIN等[11]将SAPROF与HCR-20进行一致性比较，结果证实SAPROF与HCR-20具有良好的一致性。

4 短期风险评估量表（the short-term assessment of risk and treatability，START）

START是一项在加拿大司法精神病院发展而来的风险评估工具，评价内容包括患者自伤、自杀、伤人、擅自离开、药物滥用等7个方面的风险大小[12]。该量表由20个条目组成，其突出特点是将每一个因素都同时从危险因素（risk factors）和保护因素（strength factors）两个维度进行考虑并分别评估，计分方法与HCR-20相同。该工具强调多学科专业人员（如护士、治疗师、精神科医生、心理医生等）的合作及共同评估。BRINK等[13]对院外精神病患者攻击性行为进行研究，提示START用于评估攻击性行为发生的AUC为0.70。一项好的攻击性行为风险评估工具的意义不仅在于可以预测精神疾病患者发生攻击性行为的风险大小，更在于可以为临床治疗和管理提供一定依据。KROPPAN等[14]对所在地区精神病院患者进行了十年以上的观察研究，数据显示START测量结果稳定且测量周期有缩短趋势，且能有效指导临床治疗和护理方案的制定与实施。MARRIOTT等[15]对527例住院精神疾病患者进行观察，发现START用于预测自伤行为效能不佳。

5 攻击风险评估指南（the violence risk appraisal guide，VRAG）

1993年，HARRIS等学者对在加拿大Oak Ridge精神卫生医院接受治疗的600余例精神疾病患者攻击性行为发生情况开展了长达7年的跟踪研究，对攻击性行为影响因素和保护因素都进行了分析，进而制定了攻击风险评估指南（VRAG）[16]。该指南最初主要被应用于预测男性精神疾病患者暴力行为再犯风险的评估工具，此后多位学者的反复应用证实其有较高的评价效能。该指南一共包含12个条目，涉及人口统计学、心理特征及犯罪历史等方面，每个条目赋分不等，适用于司法精神病院患者攻击性行为风险大小的评估。量表总分被划分成十个等级，评估依靠自我评价、历史资料和第三方信息（例如询问家庭成员等），得分越高表明暴力行为风险越大。自出版以来，VRAG成为临床最常用攻击性行为风险评估工具之一[17]。RICE等[18]研究发现VRAG用于评价精神病患者攻击性行为的AUC为0.75。ROSSEGGER等[19]对207名暴力人群进行了长达7年的随访与评估，证实VRAG判断住院精神病患者攻击性行为的AUC为0.7，但VRAG的校准度不高。POULS等[20]研究发现VRAG用于判断智力障碍患者攻击性行为风险效果较差。

6 暴力风险筛查量表-10（the violence risk screening-10，V-RISK-10）

2006年，挪威学者将用于预测短期攻击性行为风险的BVC量表和预测长期风险的HCR-20量表相结合，最终研制了具有33个条目的Preliminary Scheme 33（PS33）量表，用以预测精神疾病患者住院期间和出院后短期或长期的攻击性行为发生风险。在量表的验证过程中，发现部分条目的组内相关系数值较低，因此对PS33量表进行了简化，形成10个条目的V-Risk-10[21]。V-Risk-10量表可用于一般精神疾病患者，适用于在其入院或出院时进行风险评定，以评估其住院期间或出院后攻击性行为的发生风险。YAO等[22]对V-Risk-10进行了汉化及应用并对北京某精神病院376例住院患者进行研究，研究结果发现中文版V-Risk-10用于评价院内精神病患者攻击性行为的AUC仅为0.63。

7 暴力风险评分（the violence risk scale，VRS）

由WONG等于1998年在加拿大司法精神病院研制，我国学者于2012年制作了中文版[23]。量表共包含6个稳定条目和20个动态条目，每个条目以0～3四级进行评分。稳定条目得分为0～18分，主要包含暴力犯罪行为史，如青少年时期犯罪行为次数、首次犯罪事件年龄等；动态条目得分为0～60分，包括态度、生活方式、人格特点等与攻击性行为有关但可干预或可变化的动态因素。量表的显著特点是除可用于干预前的评估外，还可用于干预后效果的评价。经治疗或干预后动态条目得分可显示下降，说明个体暴力行为危险性降低。KATHY[24-25]等应用此量表对精神病患者进行评估，数据显示评定者间信度ICC系数为0.82～0.95，说明一致性较高，内部一致性信度Cronbach’s α系数为0.65～0.84，其中动态条目和总量表内部一致性较好，但稳定条目的内部一致性欠佳，治疗后总分和动态条目分都显著低于治疗前。研究认为与稳定条目相比，动态条目能够更好的预测暴力行为风险，并且可以用来评估治疗效果与进展，对精神病患者暴力风险的预测和管理具有一定价值。LEWIS等[26]对150例男性精神疾病患者进行为期5年的观察，研究结果提示VRS可有效预测暴力风险，而VRS量表中的动态指标可以用来评价并反映治疗效果。YAO等[27]对北京289例精神病患者出院后攻击性行为风险进行评价，发现VRS的灵敏度和特异度分别为79.2%和33.3%，可见中文版VRS用于评价院外精神病患者攻击性行为风险效果并不佳。

近年来，随着一些较为典型的危害社会或他人的事件曝光后，精神疾病的攻击性行为问题越发引起社会的关注。目前，我国的很多临床工作者也尝试对精神疾病患者攻击性行为发生风险进行评估，但其中多数仍以经验性判断为主[19]。国外精神疾病攻击性行为风险评估的发展提供给我们很多有益的经验，有助于我国精神卫生领域工作者进一步实践和验证。本文通过对国外各项攻击性行为风险评估工具的回顾分析可见，大部分评估工具是在北美及欧洲地区发展起来的，这些区域的刑事犯罪率、精神疾病发病率多明显高于我国；而且其中许多国家缺乏枪支管制措施，因此其精神疾病患者特别是社区精神疾病患者攻击性行为发生率和严重程度多高于我国。且许多评估工具，如HCR-20、M55、VRisk-10等，都将过去的攻击性行为史作为主要的预测因子，而我国的一部分精神疾病患者在院外并未发生明显的攻击性行为或者缺乏对攻击性行为发生情况的记录，这在一定程度上可能会使这些工具的预测能力降低。但即便如此，国外评价工具的指标内涵对我国评估工作的开展仍有极大的价值。总之，国外在精神疾病患者攻击性行为风险评估领域的成果对我国精神疾病领域工作者具有一定参考价值，我国工作者在借鉴这些工具的同时，应根据我国患者实际情况和特征对部分条目进行相应修订，使之符合我国精神疾病患者的特点和本土文化背景。

[1]TAVORMINA MG,TAVORMINA G,NEMOIANNI E,et al.Thinking of psychiatric disorders as"normal"illness.Data from a questionnaire on social stigma:a multicenter study[J].Psychiatr Danub,2016,28(Suppl-1):125-131.

[2]McDermott BE,Dualan IV,Scott CL.The predictive ability of the Classification of Violence Risk(COVR)in a forensic psychiatric hospital[J].Psychiatr Serv.2011,62(4):430-433.

[3]STURUP J,MONAHAN J,KRISTIANSSON M.Violent behavior and gender of Swedish psychiatric patients:a prospective clinical study[J].Psychiatr Serv,2013,64(7):688-693.

[4]WEBSTER CD,DOUGLAS KS,EAVES D,et al.HCR-20:Assessing Risk for Violence.Version 2[M].Burnaby,Canada:Simon Fraser University,Mental Health,Law,and Policy Institute;1997.

[5]O’SHEA LE,PICCHIONI MM,MASON FL,et al.Differential predictive validity of the Historical,Clinical and Risk Management Scales(HCR-20)for inpatient aggression[J].Psychiatry Res,2014,220(1-2):669-678.

[6]DOUGLAS KS.Version 3 of the historical-clinical-risk management-20(HCR-20V3):relevance to violence risk assessment and management in forensic conditional release contexts[J].Behav Sci Law,2014,32(5):557-576.

[7]O'SHEA LE,PICCHIONI MM,MASON FL,et al.Predictive validity of the HCR-20 for inpatient self-harm[J].Compr Psychiatry,2014,55(8):1937-1949.

[8]O'SHEA LE,DICKENS GL.The HCR-20 as a measure of reliable and clinically significant change in violence risk among secure psychiatric inpatients[J].Compr Psychiatry,2015,10:62132-62140.

[9]DE VOGEL V,DE RUITER C,BOUMAN Y,de Vries Robbé M.(2012).SAPROF.Guidelines for the assessment of protective factors for violence risk(2nd ed.)[M].Utrecht,NL:Van der Hoeven Stichting.

[10]DE VRIES ROBBé M,DE VOGEL V,DOUGLAS KS,et al.Changes in dynamic risk and protective factors for violence during inpatient forensic psychiatric treatment:predicting reductions in postdischarge community recidivism[J].Law Hum Behav,2015,39(1):53-61.

[11]ABIDIN Z,DAVOREN M,NAUGHTON L,et al.Susceptibility(risk and protective)factors for in-patient violence and selfharm:prospective study of structured professional judgement instruments START and SAPROF,DUNDRUM-3 and DUNDRUM-4 in forensic mental health services[J].BMC Psychiatry.2013,13:197.

[12]WEBSTER CD,MARTIN ML,BRINK J,et al.Manual for the Short-Term Assessment of Risk and Treatability(START)[M].Version 1.1.Hamilton,ON:Forensic Psychiatric Services Commission,2009.

[13]VAN DEN BRINK RH,TROQUETE NA,BEINTEMA H,et al.Risk assessment by client and case manager for shared decision making in outpatient forensic psychiatry[J].BMC Psychiatry,2015,15:120.

[14]KROPPAN E,NONSTAD K,IVERSEN RB,et al.Implementation of the Short-Term Assessment of Risk and Treatability over two phases[J].J Multidiscip Healthc,2017,10:321-326.

[15]MARRIOTT R,O'SHEA LE,PICCHIONI MM,et al.Predictive validity of the Short-Term Assessment of Risk and Treatability(START)for multiple adverse outcomes:The effect of diagnosis[J].Psychiatry Res,2017,8:256435-256443.

[16]HARRIS GT,QUINSEY VL,RICE ME,et al.Violent Offenders:Appraising and Managing Risk[M].2nd ed.Washington,DC:American Psychological Association,2006.

[17]ROSSEGGER A,ENDRASS J,GERTH J,et al.Replicating the violence risk appraisal guide:a total forensic cohort study[J].PLoS One,2014,9(3):e91845.

[18]RICE ME,HARRIS GT,LANG C.Validation of and revision to the VRAG and SORAG:the Violence Risk Appraisal Guide-Revised(VRAG-R)[J].Psychol Assess,2013,25(3):951-965.[19]ROSSEGGER A,ENDRASS J,GERTH J,et al.Replicating the violence risk appraisal guide:a total forensic cohort study[J].PLoS One,2014,9(3):e91845.

[20]POULS C,JEANDARME I.Predicting Institutional Aggression in Offenders with Intellectual Disabilities Using the Violence Risk Appraisal Guide[J].J Appl Res Intellect Disabil,2016,12:1-7.

[21]HARTVIG P,ØSTBERG B,ALFARNES S,et al.Violence Risk Screening-10(V-RISK-10)[J].Oslo,Norway:Centre for Research and Education in Forensic Psychiatry,2007,13(3):1135-1139.

[22]YAO X,LI Z,ARTHUR D,et al.The application of a violence risk assessment tool among Chinese psychiatric service users:a preliminary study[J].J Psychiatr Ment Health Nurs,2012,19(5):438-445.

[23]ZHANG XL,CHEN XC,CAI WX,et al.Reliability of the Violence Risk Scale of Chinese version[J].Fa Yi Xue Za Zhi,2012,28(1):32-35.

[24]LEWIS K,OLVER ME,WONG SC.The Violence Risk Scale:predictive validity and linking changes in risk with violent recidivism in a sample of high-risk offenders with psychopathic traits[J].Assessment,2013,20(2):150-164.

[25]DOLAN M,FULLAM R,LOGAN C,et al.The Violence Risk Scale Second Edition(VRS-2)as a predictor of institutional violence in a British forensic inpatient sample[J].Psychiatry Res,2008,158(1):55-65.

[26]LEWIS K,OLVER ME,WONG SC,et al.The Violence Risk Scale:predictive validity and linking changes in risk with violent recidivism in a sample of high-risk offenders with psychopathic traits[J].Assessment,2013,20(2):150-164.

[27]YAO X,LI Z,ARTHUR D,et al.Validation of the Violence Risk Screening-10 instrument among clients discharged from a psychiatric hospital in Beijing[J].Int J Ment Health Nurs,2014,23(1):79-87.