关于心肌梗死并室性心律失常的临床药物治疗进展

黄达军

关于心肌梗死并室性心律失常的临床药物治疗进展

黄达军

心肌梗死并室性心律失常的类型通常可分为窦性心动过缓、窦性心动过速、房性早搏(房早)以及多形性房速等。心肌梗死极易合并室性心律失常, 急性期的室性心律失常一般为基础病变的严重表现, 并且亦是急性心肌梗死引起死亡的最关键原因。通常急性心肌梗死后恶性室性心律失常的患病机制为：急性心肌梗死、缺血导致心肌代谢以及离子出现变化；心肌结构异常；交感神经激活过度, 降低了副交感神经的张力；电解质紊乱, 特别是低镁血症与低钾血症。

室性心律失常；药物治疗；心肌梗死

经研究相关资料得出, 在心脏性猝死患者中, 冠心病的患病率约为75%, 且多数患者存在三至四支冠状动脉血管病变情况［1］。心脏性猝死主要在以下人群中发生的危险性较高：正常人群、高危亚组人群、存在冠状动脉病史、心脏骤停复苏者以及急性心肌梗死可快速室性心律失常。急性心肌梗死后诱发的恶性室性心律失常是发生心脏性猝死的高危因素, 对此, 提高对急性心肌梗死后发生室性心律失常管理的重视力度至关重要［2］。当下对于心肌梗死并室性心律失常的治疗方式包括非药物治疗与药物治疗, 但治疗的主要方式依旧为药物治疗。急性心肌梗死之后处理室性心律失常的紧急程度主要取决于患者血液动力学的情况, 通常在对原发病积极治疗的同时重视诱发因素的解除, 特别是电解质出现紊乱。本次就心肌梗死并室性心律失常的临床药物治疗的进展展开分析, 现综述如下。

1 非持续性室性心动过速(NSVT)

心肌梗死并NSVT具有较高的猝死发生风险, 在给予药物治疗时首选β受体阻滞剂, 若患者左室射血分数降低显著, 即＜0.35可考虑将埋藏式心律转复除颤器植入；若NSVT速患者并中等心力衰竭(心衰)缺血性心脏病, 即左室射血分数＜0.4, 需明确程序刺激植入心律转复除颤器能否发挥作用, 若程序刺激能够引发持续性室性心动过速(VT)或者心室纤颤(VF)则可植入除颤器［3］；若合并晕厥史、心肌梗死且左室射血分数＞40%的患者存在非持续性室性心动过速, 一般可采取电生理检查并对治疗进行指导；若持续VT诱发出,则需将除颤器植入。左室射血分数＞40%但未表现出症状的NSVT患者一般无需采取特殊的抗心律失常治疗, 而是对基础心脏病实施最佳治疗；若患者存在NSVT反复发作的情况,在采取内科最佳治疗、血运重建或者可逆因素处理后效果依旧不明显, 可考虑给予患者抗心律失常的药物治疗。

1.1 利多卡因 利多卡因是常规的抗心律失常药物, 尽管近些年来, 利多卡因治疗抗心律失常患者的效果不断受到争议, 但其依旧是临床常用药物中的一种。利多卡因具有效果可靠, 起效迅速的特点。

1.2 碘胺酮 碘胺酮具有Ⅰ～Ⅳ类抗心律失常药物的电生理特性, 不仅具有抗心肌缺血的效果, 还具有广谱抗心律失常的功效, 心律失常作用低。若患者应用β受体阻滞剂或者利多卡因无效, 且频发室性早搏时可给予碘胺酮静脉治疗。当下不推荐急性心肌梗死患者碘胺酮常规应用预防心律失常。

1.3 β受体阻滞剂 郑时康等［4］研究指出, 同时采取碘胺酮与β受体阻滞剂治疗的患者, 其心律失常与全因病死率与单纯采取碘胺酮治疗的患者对比要低, 只要无禁忌证, 则患者可尽早且长期应用β受体阻滞剂治疗。李献良等［5］指出, 急性心肌梗死并非持续性或者室性前期收缩心律失常患者, 若不存在禁忌证(包括重度左心衰竭、心动过缓、支气管哮喘、低血压等)均可应用β受体阻滞剂；同时也指出,心肌梗死后早期(1 d内)应用β受体阻滞剂能够使患者房颤的发生率被降低。当下临床β受体阻滞剂的类型有艾司洛尔、阿替洛尔以及美托洛尔等, 静脉常应用艾司洛尔, 而口服则常应用美托洛尔。

2 持续性室性心动过速(SVT)

持续性室性心动过速即室速持续时间低于30 s, 且不稳定的血液动力学或者持续时间不少于30 s。通常持续性室速在伴左心衰竭与透壁性梗死患者中发生率较高, 能导致极为明显的血流动力学损害, 并能够恶化为室颤, 增高患者的远期病死率。通常早期(1 d内)急性心机梗死使用β受体阻滞剂治疗可使SVT患者住院期间的死亡率显著降低。屈丽娜等［6］指出, 对于SVT的治疗可应用碘胺酮, 通常首次使用的剂量为150～300 mg, 并确保在10 min内注入；若患者血液动力学不稳定或者室颤室速, 在给予连续三次电复律或者除颤未成功的情况下可给予300 mg的碘胺酮静脉注射治疗, 10 min静脉滴注后再给予1 mg/min的碘胺酮静脉滴注, 时间保持在6 h, 后期则可以给予0.5 mg/min的碘胺酮静脉滴注18 h～3 d。需注意静脉推注的速度不应过快, 特别是血压偏低与高龄患者。若不适合应用碘胺酮, 可给予患者利多卡因静脉推注, 可使患者复极的时间被减少, 同时还可使心室颤动的阈值得到提高, 不会对正常心肌动作电位产生较大影响。

3 加速性室性自主心律

高文军［7］研究结果显示, 在ST段抬高心肌梗死患者中,加速性室性自主心律的发生率约为20%, 主要在患病后的早期发生。大部分加速性室性自主心律属于短暂发作, 主要发生在成功再灌注后不久, 因此被认为是成功冠脉再通的标志；在灌注未成功的患者中, 加速性室性自主心律通常常见, 其很少会导致明显的血流动力学障碍以及室颤, 属于良性心律失常, 一般无需采取措施处理, 但必要时可应用心房起搏或者阿托品对加速性室性自主心律进行抑制。

4 尖端扭转性室性心动过速(TdP)

尖端扭转性室性心动过速在急性心肌梗死中的发生率约为1.8%, 尽管发生率较低, 但其猝死率较高, 因此需给予积极的治疗。一旦发生TdP则应当给予患者1～2 g的镁剂静脉推注, 持续时间超过5 min, 一般将10 ml硫酸镁25%缓慢静脉推注［8］, 其后将20 ml硫酸镁25%加入到500 ml的葡萄糖注射液5%中静脉滴注维持。应用任何QT期间延长的药物不但不会起到效果, 并且还会诱发室颤, 由于利多卡因减少QT期间, 还可应用阿托品或者异丙肾上腺素。

5 小结

综上所述, 尽管有新的抗心律失常药物应用在室性心律失常领域中, 但依旧缺乏顺从性佳、安全有效的抗心律药物。当下治疗室性心律失常的最理想药物依旧为碘胺酮, 但其治疗的弊端在于不良反应。期望随着临床研究的不断深入, 将会有全新且高效的药物应用在心肌梗死并发室性心律失常中。

［1］ 刘建飞.胺碘酮与利多卡因治疗心肌梗死患者并发室性心律失常的临床观察研究.中国实用医药, 2015, 10(1):133-134.

［2］ 钟声宇.胺碘酮治疗急性心肌梗死后室性心律失常的效果评价.中国卫生标准管理, 2014, 21(19):131-132.

［3］ 王志慧, 王冬杰.胺碘酮治疗急性心肌梗死后室性心律失常临床分析.饮食保健, 2016, 3(2):70-71.

［4］ 郑时康, 任晖.替罗非班对急性心肌梗死的疗效及对炎性因子和心功能的影响.医学综述, 2016, 22(10):2012-2015.

［5］ 李献良, 姜先雁, 崔美平, 等.胺碘酮与利多卡因治疗急性心肌梗死合并室性心律失常的效果比较.中国当代医药, 2016, 23(15):75-77.

［6］ 屈丽娜, 闫生玲.胺碘酮治疗急性心肌梗死后室性心律失常的临床效果观察.医药前沿, 2016, 6(19):131-132.

［7］ 高文军.急性心肌梗死后室性心律失常通过胺碘酮治疗的效果分析.中国医药指南, 2016, 14(22):64.

［8］ 邓轩宇.胺碘酮治疗急性心肌梗死后室性心律失常临床分析.大家健康:学术版, 2016, 10(7):108-109.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.14.113

2017-05-18］

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