尺神经肌下前置术治疗肘管综合征的临床疗效分析

叶俊武 阳运康

尺神经肌下前置术治疗肘管综合征的临床疗效分析

叶俊武 阳运康

目的探讨尺神经肌下前置术在肘管综合征治疗中的疗效。方法32例肘管综合征患者,采用尺神经松解前臂屈肌肌下前置方式治疗, 观察其效果。结果术后平均随访17个月, 末次随访优26例, 占81.3%, 良1例, 占3.1%, 可2例, 占6.3%, 差3例, 占9.4%, 优良率为84.4%；11例重度患者术前病程平均达16个月, 术后优良率为63.6%。结论采用尺神经肌下前置术治疗肘管综合征, 临床疗效确切可靠；肘管综合征应早诊断、早治疗可以明显改善预后。

肘管综合征；肌下前置术；尺神经

肘管综合征发病率高, 是尺神经在肘管内由于受压、牵拉或机械摩擦因素导致慢性损伤并由此产生一系列临床症状［1-3］。国内外学者针对其特定的解剖基础和发病机制的研究, 提出了多种不同的手术方式, 但是直到目前为止, 治疗肘管综合征仍没有公认的统一标准［4］。本院从2009年3月～2015年12月收治并随访此类患者32例, 采用旋前屈肌腱延长术联合尺神经肌下前置术治疗肘管综合征, 疗效显著, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院从2009年3月～2015年12月收治的肘管综合征患者32例, 其中男21例, 女11例；年龄24～65岁, 平均年龄42.5岁；均为单侧发病, 其中左侧8例,右侧24例；病程3～28个月, 平均病程14个月。致病原因：肘关节骨折外伤18例(其中15例合并肘外翻畸形), 骨性关节炎7例, 尺神经滑脱1例, 肘管内囊肿2例, 骨化肌炎3例,肘部软组织肿瘤1例。按McGowan肘管综合征严重程度分级［5］：轻度5例, 中度16例, 重度11例。

1.2 手术方法 在患者上臂靠近端安置止血带, 常规消毒铺巾, 麻醉生效后取肱骨内髁顶点前方1 cm处为中心点沿肘关节内侧做切口, 长12～15 cm, 掀开皮瓣向前暴露旋前圆肌屈肌总腱, 保护贵要静脉和伴行前臂内侧皮神经, 探查并松解尺神经注意保护神经伴行血管, 为便于神经前置, 术中需切断尺神经肘关节支, 尺神经内压过高应根据情况行神经外膜切开松解以及束间松解；再将旋前圆肌和屈肌总腱腱膜“Z”形切开, 并尺骨表面向远端剥离, 建立肌骨隧道将尺神经连同伴行血管一起前移, 在肘上切除并松解内侧肌间隔, 尺神经置于肱肌表面, 在肘下尺神经位于尺骨和肘前屈肌之间,在直视下行旋前圆肌和屈肌总腱全层在延长位置缝合, 确保尺神经及伴行血管不受影响。新建隧道应容纳小指尖且尺神经前置后能无张力上下滑移。切口缝合前松开止血带, 彻底止血并放置引流橡皮条, 预防血肿形成机化粘连。术后患肢屈肘位支具保护3周, 渐进性功能锻炼。

1.3 疗效评价标准 根据Pasqu和Rayan推荐的肘管综合征功能评定标准［6］评价术后疗效, 分为优、良、可、差, 优良率=(优+良)/总例数×100%。评价指标包括：临床症状改善情况, 日常生活和工作能力, 感觉恢复尤其是两点辨别觉的变化, 握力恢复, 肌肉萎缩改善情况以及特殊检查如屈肘试验、Tinel试验的检查情况；评价措施：两点辨别觉由自带刻度的双足圆规完成, 用握力器测量手握力及环小指屈曲最大握力, 特殊检查由同一组具备相当经验的医生完成,症状改善情况以及工作生活的参与情况由患者按照实际情况如实填写。

2 结果

2.1 一般情况 本组32例患者随访12～26个月, 平均随访17个月；术后切口均Ⅰ期愈合, 无感染、血肿相关并发症；1例患者肘部伤口疼痛麻木感, 有触痛不适, 使用扶他林乳膏外用后症状改善；2例术后3～8个月肘部触压出现手掌尺侧麻木感, 口服神经营养药后局部刺激症状缓解。

2.2 功能评定情况 所有患者均恢复日常活动, 其中5例轻度患者手的感觉和运动功能均恢复正常；中度患者有2例感觉恢复正常, 肌肉萎缩改善但自觉握力较差劳作能力下降,其余14例手的感觉和运动功能均恢复正常；重度患者中7例感觉恢复正常, 握力恢复满足日常生活需要, 残留程度不同的肌肉萎缩, 但较术前明显改善, 另有4例感觉和运动较术前改善不明显, 残留肌肉萎缩及握力下降, 工作和生活能力受到较大影响, 两点辨别觉＞12 mm, 屈肘试验和Tinnel征均为阳性。32例患者治疗优26例, 占81.3%, 良1例, 占3.1%,可2例, 占6.3%, 差3例, 占9.4%, 优良率为84.4%；11例重度患者术前病程平均达16个月, 术后优良率为63.6%。

3 讨论

随着针对肘管综合征特定的解剖基础和发病机制的研究, 提出了多种不同的手术方式, 包括尺神经松解术, 肱骨内髁切除术, 尺神经皮下、肌内、肌下前置术等［7-9］。尽管没有公认的统一治疗标准, 但是普遍研究者认为手术治疗肘管综合征必须做到两个基本要求, 即尺神经充分减压和尺神经血供最大保护［10,11］。治疗肘管综合征首先应做到尺神经充分减压, 尺神经常见的卡压点包括Strutheres 弓形筋膜(Arcade of Strutheres)、内侧肌间隔、肱骨内上髁、尺神经沟、Osborne筋膜、尺侧腕屈肌二头肌腱弓, 减压过程中必须保证以上卡压点的彻底解除, 才能减少术后形成新的卡压或粘连牵拉；因此手术过程中尺神经应显露充分, 在近端应达到肘上8 cm左右, 以显露Strutheres 弓形筋膜并减压；尺神经沟内解剖时, 应清除瘢痕组织、异位骨、增生组织、局部肿物等；在远端尺神经应解剖至尺侧腕屈肌二头肌腱弓并切开减压。神经外部卡压松解后, 还需要对神经内部进行减压,由于尺神经受压后局部缺血可导致微循环障碍继发神经内肿胀增粗, 外膜以及束间膜增生变厚对神经形成约束卡压, 因而肘管综合征术中应仔细观察神经病理改变, 尤其是中、重度患者往往需要行神经外膜切开减压, 必要时在显微镜下对外膜束膜进行精确松解, 才能做到神经内外的充分减压［5］。另一方面, 尺神经血供的保留或再造是避免继发病理改变及神经功能丧失的关键, 手术过程中尺神经的显露解剖、减压松解以及移位操作均应做到神经血管的保护。肘部尺神经的外部血供包括尺侧上副动脉、尺侧下副动脉、尺侧返动脉后支；神经内部血供由神经外膜血管、神经束膜血管、神经束内微血管网组成, 内部血供来源于3条外部伴行动脉的节段性分支。尺神经即使解剖完整性存在, 如果局部血液供应丧失, 血氧张力下降, 30～90 min后神经功能开始降低。在手术操作过程中, 总结的临床经验是：适当解剖游离伴行血管,确保前置时血管无牵拉；尺侧返动脉位置较深, 进行肘上内侧肌间隔切除减压时应贴近骨膜操作, 避免误伤；尺侧下副动脉有较多肌支, 前置前对肌支进行结扎可以增加神经滋养血管的充盈并有利于前置操作。

尽管治疗肘管综合征的术式较多, 但目前应用最广泛的术式为尺神经松解前置术［10,11］。根据肘前解剖层次的不同,尺神经前置术有三种方式：皮下前置术、肌内前置术和肌下前置术。其中前两种术式是既往临床采用较多的治疗方法, 而尺神经肌下前置术是目前研究和应用较少的手术方案［12-15］。尺神经肌下前置术是将尺神经充分松解后置于前臂旋前屈肌腱下方, 神经床宽松、神经压力小、牵拉张力低,在肘关节完全屈曲和伸直过程中不易受到卡压；神经置于肌膜下方, 不易形成瘢痕组织产生新的粘连；神经置入位置较深, 受到旋前屈肌的保护, 避免直接和间接的损伤, 也减少局部刺激产生激惹症状的可能；但其技术要求较高, 有手术创伤大、时间长等缺点［16-20］。本组病例全部采用尺神经松解后置于前臂屈肌肌下的手术方法：重点在于肘上操作在松解Strutheres 弓形筋膜后, 贴近肱骨骨膜切除5 cm长内侧肌间隔, 使神经置于松软的肱肌表面；旋前屈肌腱延长时, Z形切开, 旋前屈肌腱尺侧部分保留以避免肱骨内髁的挤压；同时将深面尺骨骨膜坚韧腱性组织去除(仅保留浅层用于延长缝合), 消除新建神经床近端在尺骨膜起始段的压迫；在缝合时, 采用4-0细肌腱线缝合, 将旋前屈肌腱桡侧部分与尺侧远端延长部分缝合, 确保光滑的肌膜置于尺神经上方防止再粘连；术中重视止血带的应用, 确保操作清晰精准, 减少尺神经的血供破坏并做到神经减压充分, 手术结束前松开止血带, 严格止血, 可以减少因血肿机化形成新的压迫粘连等并发症发生；尺神经前置后应全程检查有无卡压以及新建神经隧道的容纳性和通过性, 采用的判断方法简便易行, 即隧道能容纳小指尖且完全屈伸肘关节时尺神经能无张力上下滑移。

Oskay等［5］通过对肘管综合征长期随访, 分析指出术后疗效不仅与手术方式有关, 还与病程长短、患者症状及临床分级严重度关系密切。本组病例中11例重度患者, 术前病程均较长平均达到16个月, 尺神经支配区感觉及肌力明显下降, 并伴有明显小鱼际肌和骨间肌的萎缩, 术后优良率仅有63.6%, 与总体优良率差异显著, 可能与尺神经长期处于病理状态下产生变性以及神经末梢突触、运动终板退化有关。因此为了提高疗效, 一旦确诊, 应尽早治疗。

总之, 采用尺神经肌下前置术治疗肘管综合征, 临床疗效确切可靠；肘管综合征应早诊断、早治疗可以明显改善预后。

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Clinical efficacy analysis of anterior submuscular transposition of the ulnar nerve in the treatment of cubital tunnel syndrome

YE Jun-wu, YANG Yun-kang.
Department of Bone and Joint Surgery, Affiliated Hospital of Southwest Medical University, Luzhou 646000, China

ObjectiveTo explore the curative effect of anterior submuscular transposition of the ulnar nerve in cubital tunnel syndrome.MethodsA total of 32 cubital tunnel syndrome patients all treated with ulnar nerve release of the forearm flexor muscle subordinate way, and the effect was observed.ResultsThe average follow-up was 17 months after operation.The last follow-up was excellent in 26 cases, accounting for 81.3%, good in 1 case, accounting for 3.1%, moderate in 2 cases, accounting for 6.3%, and poor in 3 cases, accounting for 9.4%, with excellent-good rate as 84.4%.Severe patients had an average duration of 16 months before surgery, with postoperative excellent-good rate as 63.6%.ConclusionAnterior submuscular transposition of the ulnar nerve shows reliable clinical efficacy in the treatment of cubital tunnel syndrome, and early diagnosis and early treatment of cubital tunnel syndrome can significantly improve the prognosis.

Cubital tunnel syndrome; Anterior submuscular transposition; Ulnar nerve

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.14.004

2017-04-27］

646000 西南医科大学附属医院骨与关节外科