鲍严钟辨治弱精子症经验*

李雅静陈枫俞佳陈望强丁彩飞#

1浙江中医药大学第二临床医学院浙江杭州310053

2浙江省中西医结合医院浙江杭州310003

专家传经

鲍严钟辨治弱精子症经验*

李雅静1陈枫1俞佳2陈望强2丁彩飞2#

1浙江中医药大学第二临床医学院浙江杭州310053

2浙江省中西医结合医院浙江杭州310003

鲍严钟擅长男科疾病诊治，在治疗弱精子症上有丰富的临床经验，认为弱精子症虚实夹杂，以肾虚为主，亦与肝脾二脏关系密切。作者主要探讨鲍师治疗弱精子症的理法方药及辨证思路。

弱精子症 肝肾同源 补肾疏肝健脾 名医经验

鲍严钟先生是第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医40余年，对生殖泌尿疾病、性传播疾病、急腹症及乳房疾病等疾病的诊治均有独到之处，尤其在治疗男性不育症方面，在全国具有较高的知名度。笔者有幸跟随鲍师学习，现就鲍师治疗弱精子症临床经验总结如下，以管窥其学术一斑。

1 病因病机

1.1 肝脾肾不足致病：鲍师认为本病主要责之于肾，亦和肝脾关系密切。其主要的病因是肾精不足。肾主藏精，为先天之本，《素问·上古天真论》亦指出：“丈夫……二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾衰，形体皆极……而无子耳。”因此弱精子症与肾精的充盈程度以及肾气的盛衰关系密切。《医方集解》云：“无子皆由肾冷精衰。”说明肾精亏虚、肾气不足均会导致精子活力低下，从而导致不育。其次，肝肾不足亦是常见病因。鲍师推崇“肝肾同源”学说，且肝肾二者同居下焦，经络相连，故肾精与肝气亦关系密切。《万氏家传广嗣纪要》亦有云：“男女媾精，万物化生，夫男子阳道之不强者，由于肝肾之气不足也。”此外，常见的病因还有脾肾亏虚。脾为后天之本，肾中精气依赖于脾胃后天的资助化生。脾胃健运失司，则肾气虚弱，亦可致精子活动力下降。

1.2 肝气郁结致病：鲍师认为由于现代环境改变，男性缺乏运动，或有男女交媾不洁等因素，单纯虚证已不多见，临床多虚实夹杂，相互交错，共同致病。肝气郁结主要见于有工作压力大、精神紧张焦虑、生活不如意、求子心切等情况的较年轻的男性患者。该类患者情绪易波动，则肝失疏泄、肝失条达，肝气郁滞，导致排精不畅，精道瘀积，日久精室失养，临床可见精子活力低下。

1.3 湿热蕴结致病：湿热蕴结也是常见致病因素，多见于饮食偏嗜肥甘厚腻、辛辣之品的患者。此外，喜热水坐浴或长期久坐缺乏运动者亦可见之。鲍师指出湿热蕴结于下，则精室受热，热灼阴精，从而导致精子活力下降。临床上多表现为精囊、前列腺附属腺炎症等[1]。湿热日久，甚至导致精道不畅，气血瘀滞，或阴虚火热，从而影响精子的活力[2]。

故鲍师认为本病病性，总体属虚，临床上多见虚实夹杂，主要有肝肾亏虚、脾肾亏虚、肝气郁结、湿热蕴结等证。

2 治疗特点

2.1 善用“补肾益肝、健脾和胃”之法：鲍师指出，对于弱精子症的治疗，在参考实验室检查结果外，还要遵循中医的整体观念和辨证论治原则。由于男性的生精周期约3个月，故本病的治疗需要循序渐进。鲍师临证善用“补肾益肝、健脾和胃”之法，疗效颇为显著。鲍师针对肝脾肾不足选方用药时强调平补阴阳气血，忌太过滋腻壅滞。因弱精子症患者多为青壮年，且现代社会环境改变，临床上多虚实夹杂，不宜一味重用温补纯阳药物，否则反会导致精子活力下降。根据阴阳互根的原理，应调节阴阳，“阴平阳秘，精神乃治”[3]。临床中喜用生黄芪、制首乌、炒当归、生晒参等以益气养血；菟丝子、仙灵脾、仙茅、巴戟天、肉苁蓉等以补肾温阳；熟地黄、五味子、麦冬、覆盆子、制女贞子等以补阴益肝；茯苓、炒白术等健脾和胃。

2.2 重视疏肝祛邪：鲍师临证推崇“肝肾同源”学说，肝气郁结致气机失畅，影响肾气的闭藏作用，最终致“肝郁肾虚”，使精液失于藏泻[4]。鲍师临床上多采用疏肝解郁、补肾养血之法，且鲍师认为医家必须辨别二者之先后轻重，以活用此法。临床常用柴胡、制香附、广郁金以疏肝解郁。除此之外，还应耐心讲解病情，时时宽以言语。而湿热蕴结患者临床或可表现为伴有附性腺炎或睾丸炎，治宜解毒化湿，补肾健脾，喜用蜀红藤、络石藤、忍冬藤、路路通、茯苓、苍术、佩兰、焦栀子等药。临床上若见舌红苔腻，脉滑且喜食肥甘厚味者，喜用泽兰、川朴花、炒枳壳、炒麦芽、炒谷芽等以清化湿热，健脾理气；若表现为苔黄腻，脘腹胀满，小便黄，大便粘腻等中下焦湿热症状者，宜先健脾为主，喜用砂仁、木香、藿香等芳香健脾药味。待脾气来复之后再进一步调整用药。鲍师强调此时不宜一味温补，否则反而助湿生热。

2.3 注意日常饮食起居：鲍师认为日常起居的调护亦十分重要，告诫患者应饮食恰当，少食芹菜、可乐等食物，适当休息锻炼，戒除烟酒，同时避免在高温、辐射环境下工作、学习。并且在诊治过程中注意对患者进行情绪疏导。正如《妇科玉尺》中提到的：“养精之法有五：一须寡欲，二须节劳，三须息怒，四须戒酒，五须慎味。”[5]

3 典型病例

李某，男，33岁。2015年6月初诊。结婚3年，未避孕3年，女方未孕。女方33岁，各项检查正常。男方诉性生活正常，偶感腰酸，平素易怒烦躁，尿频，大便干燥，纳可，眠可。形体健壮，苔黄腻，脉浮弦细。有慢性乙肝病史，有慢性前列腺炎病史，否认其他病史，无家族不育史。查体：生殖器外观无殊，睾丸、附睾、精索无明显异常，前列腺肛诊无殊。辅助检查：精液常规（WHO第4版精液分析标准）：精液量2.3ml，PH为7.30，液化30min，密度31.45百万/ml，A级精子15.21%，B级精子6.36%，C级精子12.72%；精液弹性蛋白酶精液定量：6000ng/ml；果糖：阳性；抗精子抗体混合凝集试验：阴性；淋球菌、衣原体、支原体均阴性；生殖激素未见明显异常；前列腺常规：PH为7.20，白细胞+++，脓细胞少许，多形细胞少许，卵磷脂小体+，真菌未见；乙肝DNA定量9.72×107IU/ ml；乙肝定量：HBsAg＞250.00IU/ml，HBeAg 1241.34S/ CO，HBbAb 9.81S/CO。鲍师根据其病史、临床症状及检查结果，诊断：弱精子症，慢性前列腺炎，慢性乙肝，男性不育症；肝郁肾虚证。治拟疏肝利胆、健脾补肾为法。方药：柴胡、广郁金、制香附、补骨脂、炒枳壳、黄柏、甘草各9g，炒白芍、炒白术、白茯苓、仙茅、仙灵脾、蛇床子、菟丝子、制女贞子、炒鸡内金、路路通各10g，丹参、虎杖各15g，炒当归、海金沙、生黄芪、败酱草、绵茵陈各20g，黄毛耳草30g。14剂。此后在上方加减。三诊：复查精液常规：精液量3.0ml，密度32.35百万/ml，A级精子19.75%，B级精子6.44%，C级精子16.44%，精子活动力略升高。六诊：患者各症状较前稍缓解，复查精液常规和精液弹性蛋白酶:精液量2.5ml，密度26.45百万/ml，A级精子23.08%，B级精子9.24%，C级精子10.97%；精液弹性蛋白酶精液定量：5328ng/ml，略降低。十一诊：患者诉偶有尿不尽，无明显腰酸，大便已规律正常，纳可，眠差，舌苔薄黄，脉浮弦。复查精液常规：精液量3.0ml，密度26.81百万/ml，A级精子28.95%，B级精子17.42%，C级精子13.91%；精液弹性蛋白酶精液定量：287ng/ml，精液已基本恢复正常。后继续随访巩固治疗。2016年4月回访时诉妻已孕2月余。

按：该患者33岁，《内经》言：“丈夫三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极，四八，筋骨隆盛，肌肉满壮，五八，肾气衰，发堕齿槁……”说明患者应当处于肾气充盈的时期，然而患者婚后未避孕3年未孕，精液常规检查示弱精子症。结合患者的慢性乙肝、慢性前列腺炎病史和就诊时症状，为肝郁肾虚证。治拟疏肝健脾补肾之法，方用生精方加减，服用过程中见精子活动力逐渐提高，隐性感染逐步好转。方中所用绵茵陈、黄毛耳草，是鲍师治疗乙肝的经验用药，具有较好的解热作用，并有利胆之功；柴胡、广郁金、制香附疏肝解郁；蛇床子、菟丝子、仙茅、仙灵脾补肾壮阳以生精；茯苓、炒当归、炒白术、炒白芍、生黄芪等以补脾益气养血；丹参、炒枳壳等行气活血以助精行通畅；黄柏、海金沙等以清利湿热。考虑该患者弱精子症伴有慢性乙肝、慢性前列腺炎，故先祛邪再扶正。

4 结语

弱精子症在临床上越发多见，且大多数患者并无明显症状，因此很难发现，从而导致男性不育症逐年升高。鲍师认为治疗弱精子症，当谨守病机，辨证论治，若有外邪侵袭，当先祛邪再扶正，分别提出“先清后补、先补后清、清补兼施”的治疗原则。肝脾肾虚损以补益肝肾、健脾和胃之法为主，同时注意调畅情志，改善生活方式。经过鲍师多年方药相证，自拟生精方在治疗弱精子症上取得一定临床疗效，这对弱精子症的临床治疗具有较大的参考意义。

[1]鲍严钟.慢性前列腺炎分型辨治[J].江苏中医药,2006, 27（5）：5-6.

[2]朱晓华.鲍严钟辨治慢性前列腺炎经验[J].浙江中医杂志，2011，46（8）：552.

[3]郭雪华,郑连文.弱精子症的研究进展[J].中国男科学杂志,2008,22（6）：54-56.

[4]丁彩飞，张副兴，管斯琪，等.鲍严钟运用疏肝补肾健脾法治疗高泌乳素血症少弱精子症[J].浙江中医杂志，2016，51（3）：199.

[5]清·沈金鳌.妇科玉尺[M].北京:中医古籍出版社,1996：2-15.

2016-09-27

浙江省中医药科技计划项目鲍严钟治疗男性特发性少弱精子症的学术思想及用药规律研究，编号：2014ZB088

#通讯作者：丁彩飞,E-mail：dingcaifei@163.com