对加拿大医院药学服务模式的认识与思考

王 嵩， 庆，吴婉静，李国文

（上海中医药大学附属上海市中西医结合医院，上海 200082）

·专论·

对加拿大医院药学服务模式的认识与思考

王 嵩， 庆，吴婉静，李国文

（上海中医药大学附属上海市中西医结合医院，上海 200082）

目的介绍加拿大医院药学部门的药学服务模式等情况。方法通过在加拿大McGill大学访学，实地参观当地药学中心，与当地医院药师进行交谈，并查阅相关资料。结果与结论加拿大的医院药学服务模式有其独特之处，以患者为中心、分工明确、贴近临床，从以药品为中心向以人为中心的模式转变是世界各地医院药学未来发展的方向。

加拿大；医院药学；医院药师

笔者2015年8月至2016年8月在加拿大McGill大学访学，期间参观访问了 McGill大学健康中心(McGill University Health Centre，MUHC)的医院药学部门，得到了 Duncan Lejtenyi，Teresa Diadamo及 Cathy Quirion的帮助及支持。通过对加拿大药学部门的参观及与药师的交谈，对加拿大医院药学的整体情况及药学服务模式等有了初步了解，现介绍如下。

1 MUHC概况及药学服务

新成立的MUHC是由蒙特利尔儿童医院（Montreal children Hospital）、皇家维多利亚医院（Royal Victoria Hospital）、蒙特利尔胸科医院（Montreal Chest Hospital）、雪松癌症中心（Cedars Cancer Centre）、麦吉尔学术眼科研究中心（Mcgill Academic Eye Centre）和研究所等多家医疗及科研机构组成的一所集医疗、保健、科研和教学为一体的超大型医疗教研中心。该中心下属的几大机构在心脏外科、肿瘤外科、神经外科、医院管理等多领域具有世界最先进的水平，在临床及基础研究方面拥有众多世界级的人才。

药学中心（Pharmacy Centre）是该健康中心主要的药学部门，有包括药师及技术员在内的260余名员工分布在出院药房、住院药房、肿瘤药房、药库、特殊药品准备室等部门，服务于包括蒙特利尔儿童医院、皇家维多利亚医院在内的几家医院。药学中心设有主任、经理（部门负责人）来负责管理药学部门的日常运作，该中心的主任负责整个部门的管理工作。MUHC药学中心的医院药师主要分为研究型药师、临床型药师和普通药师。研究型药师作为药学技术人员主要负责药品质量等工作；临床型药师除了住院患者药品的分发和对患者提供用药指导外，一部分会被安排至医院的各个病区，是参与患者药物治疗团队中的重要组成部分，协助医师优化药物治疗方案，更多地从事药学服务。普通药师的日常工作包括对每日的出院及各病区的住院处方进行审核、统计，随后交于技术人员配制等一系列工作。

2 加拿大的医疗制度

加拿大是一个高福利的国家，实行的是全民免费医疗保险服务，政府提供免费的基本医疗健康保险保障。公立医院的治疗与药品开支由各个省的联邦政府承担，但各省之间的制度也不完全相同。联邦政府的高税收是全民免费医疗的资金保障。加拿大的医疗保险计划可以看作是政府充当保险人的一个全民参与的集资模式。在这样的医疗服务体制模式中，一般情况下家庭医生（family doctor）是百姓看病最先接触的医生，他们会根据疾病的种类和病情的严重程度推荐至各专科医院，预约进一步的检查和治疗。可以说家庭医生与急诊科医生是加拿大医疗体系保障的基石，是指导公民医疗服务需求的关键。

3 加拿大的药师概况

加拿大人口约3 500万[1]，目前大约有39 000名注册药师，其中27 500名分布在全国9 600个社区药店，6 500名在医院工作，另外约5 000名工作在其他部门，如制药企业、政府部门、社会团体和各大院校等[2]。在社区药店工作的药师主要负责药品销售及用药教育、药物信息等相应的药物服务。医院药师的工作范围相对较广，除了住院患者的药品调配，还需要提供更广范的药学服务，包括协助医师优化调整患者的药物治疗方案；解答医师、护士提出的与药物有关的各类问题；参与药物治疗的临床研究；收集药物治疗的相关数据等。

由于加拿大是联邦制国家，13个省之间的法律法规各不相同，不同省份药师的执业范围也大相径庭。以MUHC所在的魁北克省为例，药师可以给予较轻的疾病及戒烟治疗等处方药物的治疗，但不包括受控制的药物；在一定范围内改变原有处方药物的用法、用量等[3]。

4 加拿大的医院药师

4．1 角色

医院药师是加拿大药师分类中的一部分。加拿大医院药师协会（Canadian Society of Hospital Pharmacists）指出，医院药师是患者药物治疗的专家。在健全的药学服务体系中，医院药师作为临床治疗团队中的一员，在药物分配及管理系统中扮演着重要角色，其专业技能在药物治疗及药物安全性问题上所起的作用是不可替代的。19世纪60年代，临床药师的出现取代了传统意义上医院药师分发药物的角色[4]，医院药师的角色也逐步由以药品为中心向以患者为中心转变。

4．2 主要工作职责

医院药师与医师、护士一起组成医疗小组，共同负责患者的药物治疗。与医疗小组的成员及患者合作，通过预防、解决与药物相关的问题达到优化健康疗效目的；提出并修改药物治疗方案；降低不必要的药品使用；监测和评估药物的疗效；促进有循证依据的药物合理使用；辨别并报告药品不良反应；为重症出院患者提供全面、细致的管理服务等。

药品使用的管理包括对药物治疗方案的优化提供信息支持，促进药物更经济、有效（cost-effective）地使用，创建及维护医院的药品目录，参与各级政府及所在机构制订，药品政策及临床实践指南，评估药物的使用情况。

药学教育需要对患者进行药物宣教，促进患者提高自我管理意识；参与医师、护士一同查房或参加会议，以书面或口头的形式提供与药物相关的咨询及用药建议；带教各级药学专业的学生；提供药物治疗相关的专业知识等。

从事药物临床试验研究工作包括参与多学科的药物临床试验，开展或参与药学实践的研究等。

4．3 教育背景

在MUHC的药学中心，大多数医院药师都具有药学相关专业背景。在加拿大，医院药师需要具有药学相关的教育背景，以保证药物使用的安全、有效。除了接受正规大学教育及获取药师执照所需的相关培训之外，医院药师需要通过继续教育及临床实践操作更新知识、提高技能。与国内医疗机构药师一样，一些取得学士学位的加拿大医院药师在工作之后会接受高一级学位的正规教育的深造，越来越多的医院药师获得了药学博士（Pharm D）的学位，该学位需要经过至少2年时间的集中学习与实践培训才可获得，目前在蒙特利尔市只有蒙特利尔大学具有授予Pharm D学位的资质。蒙特利尔大学在几年前就已经开始实施以初级药学博士（entrylevel Pharm D）学位取代之前的药学学士学位。该课程项目需要6年，通过增加1年时间的集中学习，更好地掌握药物治疗方面的知识与实践技能。开设的课程包括生理学、病理学等医学类课程和药理学、药物治疗学等药学类课程，还包括人文及伦理方面的相关专业知识[5]。进入医院药学中心工作的医院药师，基本都完成了为期1年的住院药师项目的理论与实践培训，该培训项目由加拿大医院药师协会主办[6]，由加拿大医院住院药师委员会（Canadian Hospital Pharmacy Residency Board）认可，旨在对医院药师进行药物治疗的理论知识和临床实践的培养。参加培训的药师对这1年的培训都极为重视，培训不仅能让药师更好地熟悉工作环境，期间表现对每个人未来的就业均会产生一定影响。

5 认识与思考

国际上的药学教育模式已从传统的以“化学为主”药学教育模式向“化学-生物-医学”模式转变，现在进一步转变为“化学-生物-心理-社会医学”的教育模式[7]。根据医院药师角色的转换，专业的药学教育背景使医院药师具备以患者为中心的服务意识及技能，以人为本的关怀，优化患者药物治疗，确保患者用药的安全、有效、合理、经济。培养及完善新形式下的合格医院药学人才体系是当前学校教育及医院在职教育的紧迫任务。

我国在2002年已经提出，药学部门要建立“以患者为中心”的临床药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量[8]。包括加拿大及美国在内的一些发达国家，住院药师项目是已经开展得比较成熟的就业前培训体系，这为培养具有临床知识及实践技能的医院药师打下了良好的基础。目前，我国的一些医学院校已经开展了3学期制的改革，注重学生的临床实践，第3学期集中安排学生进行实习。此外，国家及各地方的卫计委组织举办的临床药师规范化培训也是新医院药学服务模式建立的有效措施。2014年，由国际药学联合会医院药学工作修订的巴塞尔共识中指出，医院药师的终极目标是通过协作的、跨领域的和尽责的使用药物来最优化患者的治疗结果[9]。

笔者在与MUHC药学中心的医院药师交流中发现，如何与医护人员及患者沟通也是加拿大医院药师面临的问题。在加拿大部分省份，相关政策和法规赋予了医院药师在参与患者治疗过程中，在一定范围内修改及更新处方的权利和地位，如不列颠哥伦比亚省Fraser医疗机构的临床药学专家，可根据肝、肾功能等调整处方药物及部分给药途径，只需登记在专门的记录纸上，而不需要内科医师的指令[10]。这种对处方工作的有效补充加强了医师与药师在患者药物治疗管理上的合作，并更好地发挥医院药师药物管理的作用。MUHC药学中心的医院药师在患者药物治疗过程中若遇到与医师意见相左或发现问题的处方后，往往会第一时间通知患者的主治医师，根据自己的专业知识及经验提出建议，与医师共同商讨最优化的治疗方案，以及正确的给药途径、给药剂量及给药时间等。在与医师的交流过程中，出于对患者治疗的主体-医师的尊重，不卑不亢、坚定自信地提出自己的专业建议，这往往是医师非常乐意接受的，毕竟这方面知识是他们的盲区。

由于患者缺乏相关的专业知识及对医嘱依从性存在差异，有相当比例的患者出院后的服用药物与医师所罗列的医嘱不相一致[11-12]。在与患者的沟通过程中，简单、通俗、易懂的解释更易于患者所接受，因此这更需要医院药师储备足够的专业知识和沟通技能，有时循证医学的观点会让患者更易信服。较加拿大药学专业课程的设置，我国在药物治疗及医学人文等方面较为薄弱，对于日后从事医院药学服务的学生而言，临床思维及沟通能力的缺乏限制了其执业能力。对于一名合格医院药师，需要应用丰富的专业知识，结合实际情况作出专业的判断。患者个体差异巨大，往往很多问题的标准答案未必是合理的答案。当医护人员或患者咨询用药问题时，需要以文献或说明书作为基础，结合自己的分析判断，给出合理化的建议。有研究发现，接受药师药物管理服务的慢性病患者对于医嘱的依从性要优于未接受药师咨询服务的患者，药学教育对于改善某些疾病的预后有实质性的促进作用[13-15]。

未来医院药师必将赋予更多管理患者药物治疗的权利，对药物治疗的结果负责，是患者健康管理过程中值得依赖的药物治疗专家。中国与加拿大国情不同，制度不同，医院药学的模式也大不相同，魁北克省的1家药学中心并不足以反应其全貌，但“以患者为中心”、健康管理等理念的转变值得思考、学习并借鉴。结合我国实际情况，培养符合新形势下的医院药学服务人才，加强专业素养和服务意识，推动医院药学的发展及成熟。

[1]The World Bank．Population，total，Canada[EB／OL]．[2016-10-31]．http：／／dada．worldbank．org／indicator／SP．POP．TOTL？locations＝CA．

[2]Canada Pharmacists Association．Pharmacist in Canada[EB／OL]．[2016-05-17]．http：／／www．pharmacists．ca／pharmacy-incanada／pharmacists-in-canada／．

[3]Canada Pharmacists Association．Pharmacists′Expanded Scope of Practice[EB／OL]．[2016-05-17]．http：／／www．pharmacists．ca／pharmacy-in-canada／scope-of-practice-canada／．

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[5]University of Montreal．The Faculty of Pharmacy[EB／OL]．[2016-11-09]．http：／／pharm．umontreal．ca／english-information／．

[6]Canadian Society of Hospital Pharmacists．Program[EB／OL]．[2016-05-10]．http：／／www．cshp．ca／programs／residency-Training／info_e．asp．

[7]王 培，缪朝玉．亲历美国高等药学教学体制模式：访学美国南加大后的观察和思考[J]．药学实践杂志，2013，31(2)：158-160．

[8]孙京峰，祝培友，谢法东，等．以合理用药为核心，全面开展临床药学工作[J]．中国医药导报，2009，6(34)：116-117．

[9]国际药学联合会医院药学工作组．医院药学未来发展的巴塞尔共识修订版[J]．中国药学杂志，2016，51(1)：74-76．

[10]劳海燕，黎曙霞．加拿大医院药学服务考察见闻[J]．中国处方药，2005，34(1)：86-88．

[11]Vira T，Colquhoun M，Etchells E．Reconcilable differences：correctingmedication errors athospital admission and discharge[J]．Qual Saf Health Care，2006，15(2)：122-126．

[12]Lewis PJ，Dornan T，Taylor D，et al．Prevalence，incidence and nature of prescribing errors in hospital inpatients：a systematic review[J]．Drug Saf，2009，32(5)：379-389．

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[14]Belaiche S，Romanet T，Bell R，et al．Pharmaceutical care in chronic kidney disease：experience at Grenoble University Hospital from 2006 to 2010[J]．JNephrol，2012，25(4)：558-565．

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Observation and Thinking on the Pharm aceutical Service M ode in Canada

Wang Song,Xi Qing,Wu Wanjing,Li Guowen
(Shanghai TCM-Integrated Hospital,Shanghai University of TCM,Shanghai,China 200082)

Ob jective To introduce the working condition,including the service mode of pharmaceutical care,in the pharmacy center in Canada．M ethods The service mode of pharmaceutical care in Canada was observed from the visiting experience to the McGill University in Canada and the conversation with local hospital pharmacists．Results and Conclusion The service mode of pharmaceutical care in Canada was unique,including focusing on patient-oriented,specialty division,and clinic service．The working mode that evolves towards from medication delivery to patient-oriented is the development trend of hospital pharmacy all over the world．

Canada;hospital pharmacy;hospital pharmacist

R951

A

1006-4931(2017)03-0001-03

2016-10-18；

2016-11-09)

10．3969／j．issn．1006-4931．2017．03．001

上海市中西医结合重点专病[ZXBZ2012-003]；上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划2014年-2016年[ZY3-RCPY-3-1038]；上海中医药大学预算内项目[2014YSN78]。

王嵩，男，在职硕士研究生，主管药师，研究方向为医院药学，（电话）021-65415910（电子信箱）pharm_song＠163．com。

李国文，男，博士研究生，副主任药师，研究方向为医院药学，（电话）021-65415910（电子信箱）lgwshutcm＠163．com。