邴雅珺主任医师治疗老年性抑郁症经验

孙 涛，丁欢阳，郭腾飞，达 婷

(1.甘肃省中医院，甘肃兰州730050;2.甘肃中医药大学2015级硕士研究生，甘肃兰州730000;3.甘肃中医药大学2014级硕士研究生，甘肃兰州730000;4.甘肃中医药大学2016级硕士研究生，甘肃 兰州730000)

邴雅珺主任医师治疗老年性抑郁症经验

孙 涛1，丁欢阳2，郭腾飞3，达 婷4

(1.甘肃省中医院，甘肃兰州730050;2.甘肃中医药大学2015级硕士研究生，甘肃兰州730000;3.甘肃中医药大学2014级硕士研究生，甘肃兰州730000;4.甘肃中医药大学2016级硕士研究生，甘肃 兰州730000)

随着老龄化社会的到来，老年人由于各种原因易患抑郁症。老年性抑郁症较年轻抑郁症患者具有隐藏和多变的特点，这给老年性抑郁症的识别、诊断及治疗带来极大的难度。邴雅珺主任医师师承国家级名老中医刘国安教授，是甘肃省名中医、甘肃省第五批师承指导老师，在老年性疾病的诊治方面有着丰富的临床经验。邴雅珺主任医师针对老年性抑郁症的特点，从五脏进行论治，总结出心－肝－肾轴，提出“活”“疏”“易”三字诀。

邴雅珺;中医师;抑郁症;老龄化;五脏

抑郁症是一种情感障碍性疾病，临床以兴趣缺乏、情绪低落、睡眠障碍等为主要表现，部分患者常伴有自杀倾向。临床资料［1－3］显示:脑卒中、冠心病、糖尿病等成为老年人患抑郁症的主要诱因，加速了老年人抑郁症的产生。肖存利［4］对北京市西城社区老年人的调查研究表明:我国绝大多数老年人存在焦虑、抑郁等心理问题。相对于年轻患者，老年性抑郁症更加隐蔽和变化多端，给该病的识别、诊断及治疗带来极大地难度［5］。目前，临床用于治疗焦虑、抑郁的主要药物仍是三环类、苯二氮卓类、选择性五羟色胺再摄取抑制剂等。然而，阿米替林、多塞平等三环类抗抑郁药物易出现心脏传导阻滞、恶性低血压、心律失常等心血管系统并发症;阿普唑仑、劳拉西泮和地西泮等苯二氮卓类药物会使老人出现昏睡、认知障碍等并发症［6］。

邴雅珺主任医师师承国家级名老中医刘国安教授，是甘肃省名中医、甘肃省第五批师承指导老师，在老年性疾病的诊治方面有着丰富的临床经验。邴雅珺主任医师临证多年，对老年性抑郁症的病因病机及治疗方法有独到简介。现将邴雅珺主任医师治疗老年性抑郁症经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

中医学无“抑郁症”之病名，根据该病的临床特点，可将其归为“五郁”“六郁”“百合病”范畴。邴雅珺主任医师认为:抑郁症的病因很多，然归纳起来不外乎因病致郁和因郁致病。《诸病源候论·久咳逆上气候》曰:“肺气虚极，邪则停心，时动时止，故发则气奔逆乘心，烦闷欲绝。”邴雅珺主任医师指出:人体是一个有机整体，不应以肝为中心进行诊治，而应该从多方位、多体系、多靶点进行中医辨证论治。此与刘玉洁教授“人体本身是一个有机整体，生命活动正常与否取决于五脏之间的功能是否协调”［7］的观点不谋而合。

2 中医辨证论治

2.1 五脏论治

2.1.1 心 －肝－肾轴

《中医内科学》将“郁症”归纳到肝系病的范畴，其实不然。邴雅珺主任医师认为:抑郁症是神志病的范畴，亦是由情志所引起;郁症虽有伤肝之别，但其源头在于心的功能失常，且和肝、肾有着密切关系。《类经》曰:“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”《灵枢识》曰:“忧愁思虑则气抑不伸，而心系急气道约。”《医宗金鉴》曰:“心静则神藏，若为七情所伤，则心不得静，而神躁扰不宁也。故喜悲伤欲哭，是神不能主情也。”又曰:“平素多思不断，情志不遂，或偶触惊疑，卒临景遇，因而形神俱病。”肾所藏之精气是神的物质基础及活动源泉，肾精充盈旺盛，才能保证精神思维活动得以正常运行。肾精与心神的相互为用为七情的发生提供物质条件和内部环境，是七情发生的物质基础。心神与肾精通过心肾相交来完成，“心气通于肾，而夜能安;肾气通于心，而日亦安也;心肾交而昼夜安”“心肾交而智慧生”“肾水资于心，则智慧生生不息;心火资于肾，则智慧亦生生无穷”。“谋虑”与“决断”是肝胆在思维过程中的两个不同侧面的体现，“肝者，将军之官，谋虑出焉;胆者，中正之官，决断出焉”，二者亦属“神”的范畴。邴雅珺主任医师查阅大量古籍发现:肝胆是心肾相交的交通枢纽。《黄帝内经》曰:“肝者，升降发始之根也。”《读医随笔》曰:“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之。”《辨证录》云:“心欲交于肾，而肝通其气;肾欲交于心，而肝导其津，自然魂定而神安。”又曰:“胆属少阳，其经在半表半里之间，心肾交接之会也。心之气由少阳以交于肾，肾之气亦由少阳以交于心。”皆强调了肝胆与心肾相交的关系。心、肝、肾3者之中，只要有一脏发生变化，就可引起神志的改变。如“思虑伤心，疲劳伤肾，心肾不交，精元不固，面少颜色，惊悸健忘，梦寐不安”“心肾离而智慧失”“夫胆属少阳，心之母也，母虚则子亦虚……胆气一虚，而脏腑之气皆无所遵从，而心尤无主，故怦怦而不安者”等，皆说明心－肝－肾为一轴系。如:张晶［8］采用补肾益脑丸联合氨氯地平治疗合并焦虑、抑郁的老年高血压，结果表明:补肾益脑丸可改善老年高血压患者焦虑、抑郁的症状。肝硬化与抑郁可相互影响，肝硬化的发展会加重抑郁，抑郁也可直接加重肝硬化病情的发展［9］。

2.1.2 建中洲，顾脾胃

情志产生的基础是精气，正常情志活动的基础是五脏精气充盛，正如《素问·阴阳应象大论》所言“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。然而，五脏精气的充盈有赖于脾胃的健运，脾胃运化水谷精微产生的物质是正常情志活动及心－肝－肾轴正常运行的物质基础。《灵枢·五疮津液别》曰:“五脏六腑……脾主为卫。”张介宾对“卫”进行注解，将其注释为“卫者，脏腑之护卫也”。人在“不惑之年”后形体始衰，“年四十而阴气自半也，起居衰矣”，脾胃功能减退，气血化生乏源，血不濡心，神无所藏，临床可见郁郁寡欢、情绪消沉低落、心神不宁、失眠多梦。对此，李东垣在《脾胃论》中将其归纳为“中焦致郁多也”。肖国庚研究［9］表明:抑郁对脾功能有抑制作用，可减轻血细胞减少的症状，但也会引起消化不良、食欲减退等症状，可造成机体对造血原料如维生素B12、叶酸等的吸收减少，导致造血功能障碍加重。因此，在治疗时辅以顾护脾胃的药物，达到中洲建、脾胃生、气血化生充足、五脏得养的目的，则不易被邪气所伤，正如《灵枢·本脏》所言“脾坚，则脏安难伤”。

3 治则

单味中药及复方制剂在抗抑郁的方面取得了较大的成就［10］，其中单味中药有石菖蒲、巴戟天、姜黄、郁金、合欢花、人参、淫羊藿等，中药复方有半夏厚朴汤、小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡舒肝散、柴胡加龙骨牡蛎汤、逍遥散、丹栀逍遥散、加味逍遥散、加减温胆汤、柴芩温胆汤等。针对心－肝－肾轴对抑郁症的生理病理影响，邴雅珺主任医师采用“活、疏、易”3字方针进行治疗。

3.1 “活”字诀

“活”字诀狭义是指活血化瘀，广义是指灵活运用，可以简要归纳为补不宜燥、滋不宜腻、活血不宜破血、清热不宜败胃、理气不宜耗气。蔡辉等［11］认为:“心藏神”的生理特点是心血管病患者易发抑郁障碍的问题根本。由心诱出的抑郁可以追溯到《金匮要略》，原文曰:“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。邴雅珺主任医师认为:人步入老龄阶段之后，社会及家庭地位的改变很大程度上导致其在心理上发生巨大变化，忧愁多虑最终导致“伤心”，心神不宁，神不守舍，则易产生悲伤的情绪。邴雅珺主任医师在治疗此类患者时，初发病时以养心为主，辅以疏肝解郁理气。由于老年人脏腑亏虚，以脾肾虚弱为主，不能化生宗气以灌心脉，导致心气虚，“气为血之帅，血为气之母”，气虚则难以推动血液运行，尤其是心气不足时，血更是寸步难行，血不行则为瘀，瘀则不通，不通则痛，瘀血更加重气郁的症状，郁久则化火，火盛则伤津耗气，导致虚、瘀、郁、火等恶性循环，从而加重老年人抑郁的症状。对此，邴雅珺主任医师采用“活”字诀进行诊治。

3.2 “疏”字诀

邴雅珺主任医师指出:老年性抑郁症的发生、发展与老年人的情志有着密切联系。朱丹溪在《丹溪心法》中言:“人身诸病，多生于郁。”步入老年化阶段，由于社会地位的落差感和生活环境、经济基础的变化，导致老年人心理状态发生极大变化，引起肝失疏泄、肝气郁结，临床上易诱发或加重抑郁。《杂病源流犀烛·心病源流》曰:“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血逆耗，心脉失畅，痹阻不通而发心痛。”陈镜合教授认为冠心病发病时以邪实为主、气郁为先，郁是冠心病发病及病情转机的关键，故治疗以理气开郁为主、虚实兼顾，常选用越鞠丸合失笑散加西洋参、红花等，不仅适用于心绞痛，也适用于无症状性心肌缺血［12］。卢尚岭老中医也是从郁论治冠心病的代表医家，其创制疏解汤，药用柴胡、白芍、枳实、郁金、莪术、香附、薄荷，取得了良好的临床疗效［13］。邴雅珺主任医师认为:老年性抑郁症患者常存在不同程度的肝气郁结之表现，如悲伤欲哭、胸痛不适、情绪低落、兴趣低下、健忘失眠、食欲性欲减退等，单纯使用西药无法从根本上解决问题。邴雅珺主任医师临证在中医辨证论治的基础上，常加入疏肝解郁理气之品，使肝气调达、肝血充足、木火相生，则诸症自除。

3.3 “易”字诀

邴雅珺主任医师指出:老年性抑郁症的治疗在很大程度上靠患者自身保持气机运行的通畅，气充顺则血液运行畅通无阻;然而，不是唯有肝才能导致气机郁滞，其余脏腑皆可致病。《灵枢·本病论》曰:“人忧愁思虑即伤心。”《灵枢·口问篇》曰:“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。”根据五行相生相克的原理，移情易性法在治疗老年性抑郁症方面有着独特的疗效。该疗法是在“实则泻其子，虚则补其母”的理论基础上，根据患者的症候做出相应的移情易性指导，从而使患者在无形中得到病情的缓解。此法也可以叫做“失笑法”，其作用可以与失笑散相媲美。在日常生活中，邴雅珺主任医师强调:除了规范药物治疗外，更应该对生活进行调摄，怡情易性可达到未病先防和既病防变的目的，符合中医学“治未病”的思想。

4 病案举例

患者，男，65岁，2016年12月17日初诊。主诉:神情抑郁、胸痛2个月余，加重5 d。患者曾于2个月前行冠心病 PCI术，术后胸闷、胸痛反复发作，导致郁郁寡欢、情绪低落、乏力，早轻晚重，近5 d加重。既往有高血压史15 a余。现症:胸痛发憋，动则气喘，运动耐量减退，面色白，疲倦乏力，气短懒言，腰酸膝软，畏寒多汗，口唇发绀，郁郁寡欢，情绪低落，早轻晚重，乏力、不欲饮食，舌暗淡，舌底静脉曲张，苔薄，脉沉细、涩。心电图检查示:前壁心肌缺血。西医诊断:①抑郁病;②冠状动脉粥样硬化性心脏病。中医诊断:①郁病;②胸痹。中医辨证:心肾阳虚，瘀血阻络。治宜交通心肾，活血化瘀通络。方选瓜蒌薤白桂枝汤合甘麦大枣汤加减，处方:党参20 g，黄芪15 g，川芎15 g，当归10 g，鸡血藤30 g，瓜蒌 15 g，薤白10 g，葛根12 g，杜仲15 g，浮小麦60 g，桑寄生20 g，木香 6 g，延胡索 10 g，肉桂 5 g，防风15 g、甘草10 g。每日1剂，水煎服。同时嘱患者合理饮食，戒烟限酒，劳逸结合，适当运动，心理平衡。服药2周，患者胸痛、憋闷症状减轻。上方继服2个月，诸症基本消失。

按 本例患者从症、脉、舌四诊合参，辨证为心肾阳虚、瘀血阻络，以心肾阳虚为根本;PCI术更是耗气伤血，无力运行血液，导致瘀滞脉络，不通则通。该病属本虚标实之证，故治疗时应分清虚实，标本兼顾。方中党参、黄芪并用，补气作用尤强;葛根、杜仲、桑寄生温补肾阳;川芎、当归、鸡血藤养血活血;瓜蒌、薤白祛痰通痹;浮小麦、防风收敛浮越之正气;木香、延胡索行气止痛，且木香更能消食;肉桂引火归元。全方灵活运动，补气、行气、养血、活血同用，补气而不滞气，活血而不伤血，更兼祛痰通痹、交通心肾、引火归元之效。

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R749.4

B

10.3969/j.issn.1001 －6910.2017.11.19

1001－6910(2017)11－0038－03

(本文承蒙邴雅珺主任医师指导，特此谢忱!)

2017－03－27;

2017－10－17(编辑 颜 冬)