钟栩主任医师中西医结合治疗“双心疾病”经验举隅

王 珊

(甘肃中医药大学，甘肃兰州730000)

钟栩主任医师中西医结合治疗“双心疾病”经验举隅

王 珊

(甘肃中医药大学，甘肃兰州730000)

钟栩主任医师，甘肃省名中医，甘肃中医药大学附属医院心血管科主任，甘肃中医药大学硕士研究生导师，钟师从事临床、教学、科研达30年，在心血管病的治疗方面有其独特造诣，善于运用中西医结合方法治疗多种心血管病症，尤其对“双心疾病”的辨证诊治有独到见解。钟主任从中医辨证施治出发，认清双心疾病在不同阶段所处的“证”，审证求因，善用经方，疗效显著。

双心疾病;钟栩;中医师;临床经验

钟栩主任医师，甘肃省名中医，甘肃中医药大学附属医院心血管科主任，甘肃中医药大学硕士研究生导师，钟师从事临床、教学、科研达30年，在心血管病的治疗方面有其独特造诣，善于运用中西医结合方法治疗多种心血管病症，尤其对“双心疾病”的辨证诊治有独到见解。“双心疾病”已经成为我国严重的健康问题之一，临床联合用药需要考虑药物间的相互作用;此外，大部分患者对精神科用药存在认识上的误区，心理排斥此类药物，造成了患者的依从性差，不能坚持服用，这在一定程度上影响了疾病的治疗效果。中医学的整体观念和辨证论治与西医学提倡的生理—社会—心理医学模式不谋而合，在“双心疾病”的干预治疗中有广阔的发展前景。笔者有幸跟师，录其验案，以资探讨。

1 中医学对“双心疾病”的认识

《素问·灵兰秘典论》曰:“心者，君主之官，神明出焉。”心的主要生理功能是主血脉和主神明。中医学中的“神”有广义和狭义之分，广义的神是指人体生命活动的外在表现，而狭义的神是指人的精神、意识和思维活动。“心主血脉”是“心主神明”的物质基础，心血充足则能化神养神而使心神灵敏不惑;而心神清明则能驭气以调控心血的运行，濡养全身脏腑形体官窍及心脉自身。若心主血脉功能出现异常，神志活动也必然会出现改变。中医学认为:心血管疾病属“心悸”“胸痹”“真心痛”范畴，精神心理障碍属中医学“郁证”“脏燥”“不寐”范畴，孙广仁［1］认为:“双心疾病”可归属于“继发”范畴，即在原发疾病的基础上，继而发生新的疾病，并且所产生的新的疾病与原发病在病理上有密切联系，因此，双心疾病病位在心，涉及肝、脾、肾、肺等脏。病性属本虚标实，虚者表现为气虚、阴伤、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养;实者表现为血瘀、气滞、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉。初起多实，日久转虚或虚实夹杂。其总体病机可概括为气滞血瘀，痰浊内阻，心脾两虚，心肾不交。治疗上主张实者泻之，虚者补之。实证以理气解郁为主，根据血瘀、痰阻、湿滞的偏盛分别佐以活血、祛痰、化湿等;虚证则根据脏腑虚损及气血阴阳亏虚的不同，或养心安神定志，或补益心脾，或交通心肾等［2］。

2 病案举例

2.1 冠心病PCI术后

患者，女，75岁，2017年3月20日初诊。主诉:胸闷痛伴头痛、胸闷痛时作，纳差，眠差12 a。现症见:神情焦虑，神疲气短，多汗;舌淡，苔薄白，脉虚，关脉浮。曾前往兰州某医院就诊，怀疑为冠心病，建议行冠脉造影检查，患者拒绝，给予抗血小板聚集、调脂、扩冠、改善心肌缺血等治疗，胸闷痛症状明显缓解。4 a前胸闷痛症状加重，经上述治疗无明显缓解，前往省人民医院就诊，经冠脉造影检查显示有两支冠脉分支堵塞达80%(具体不祥)，随即植入支架2枚。钟主任查看后，嘱患者及时复查冠脉CT、凝血、血脂、血糖、血常规、心电图等。冠脉CT示:2枚支架处血流基本通畅。心电图示:窦性心律，HR 63 bpm，电轴不偏，一度房室传导阻滞，肢导低电压，余检查未见明显异常。西医诊断:冠心病PCI术后。中医诊断:胸痹心痛病，证属气阴两虚，痰瘀阻络。治宜益气养阴，活血化瘀。西医治疗给予拜阿司匹林 0.1 g，1 d 1次，夜间口服;瑞舒伐他汀10 mg，1 d 1 次，夜间口服;美托洛尔片 12.5 mg，1 d 2次口服。中医治疗给予中药汤剂口服，处方:党参24 g，黄芪 30 g，玉米须 30 g，山药 30 g，茯苓15 g，白术 15 g，丹参 15 g，浮小麦 15 g，陈皮 6 g，枳壳6 g，炙甘草3 g。7剂，1 d 1剂，水煎分2次温服。2017年3月27日二诊:症见心痛，胸闷痛间作，精神改善，眠差，舌嫩淡红，苔薄稍黄，脉虚，证属心脾气虚，兼有痰浊。治宜健脾调心，化痰通滞。给予中药汤剂口服，处方:守上方加竹茹10 g、酸枣仁10 g、远志10 g，7剂。后曾随访，精神可，纳眠改善，胸闷偶有发作。

按 本例患者冠心病 PCI术后，本虚很明显，加之思虑过度，暗耗阴液，致气阴不足，思则气结，既可导致气郁生痰，又可因生化无源，气血不足，而形成心脾两虚或心神失养之证。治疗上以益气养阴，健脾调心为主，兼以化瘀祛痰。方中党参、黄芪、山药、白术、茯苓、甘草益气健脾养阴;玉米须利水渗湿，以加强白术、茯苓淡渗之力;陈皮理气化痰，加强宽胸之力;枳壳宽胸而不破气伤正;佐以丹参活血化瘀，浮小麦养心敛液，固表止汗。纵观全方，以补为主，兼以活血祛痰，扶正与祛邪兼顾。服药后患者临床症状改善，二诊依据舌脉，辨证为心脾气虚，兼有痰浊，守方加竹茹、酸枣仁、远志以宁心除烦安神。冠心病可归属于中医学“胸痹”范畴。导师认为冠心病是由于人体正气内虚，加之劳逸不当，恣食高粱厚味，或七情内伤，以致痰瘀痹阻心络而成。冠心病可分为本虚及标实两方面，本虚主要为心阴心阳虚，标实主要为痰与瘀。具体治疗时可以治痰为主兼活血，或活血为主兼祛痰。气阴两虚者，合生脉散;血瘀胸痛甚者，加丹参、川芎、合失笑散;气虚甚者，合用四君子汤或重用黄芪;血压高者，加草决明、代赭石、钩藤、牛膝;血脂高者，加山楂、草决明、何首乌。

2.2 原发性高血压

患者，女，67岁，2017年4月6日初诊，主诉:高血压病10 a。刻诊所见:倦怠乏力，头胀痛，纳谷不香，夜眠差，大便稍溏，小便正常，舌淡红稍暗，中根黄腻，边有齿痕，脉沉弱。患者长期服用琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg，1 d 1次;苯磺酸氨氯地平片5 mg，1 d 1次。血压波动于140～150/80～95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) 。体查:血压150/80 mm Hg，查血脂，血糖正常。心电图示:窦性心律，HR 68次/min，电轴轻度左偏，V4～V6导联ST段轻度下移。西医诊断:原发性高血压3级，高危。中医诊断:头痛，证属脾虚痰瘀。治宜益气健脾，祛痰活血。给予中药汤剂口服，处方:黄芪60 g，茯苓 15 g，白术 15 g，薏苡仁 30 g，枳壳10 g，竹茹10 g，橘红6 g，牛膝 15 g，佩兰10 g，白扁豆花 10 g，草决明 30 g，甘草 3 g。7剂，1 d 1剂，水煎分2次温服。并继续服用上述降压药。2017年4月13日二诊:患者头痛消失，纳谷欠佳，略觉倦怠，夜眠尚可，二便正常，舌淡稍暗，苔薄白微腻，边见少量齿痕，脉弱。证属脾虚夹痰，治宜益气健脾化痰，给予中药汤剂口服，处方:黄芪60 g，党参 20 g，茯苓15 g，白术15 g，山药15 g，砂仁(后下)6 g，枳壳 10 g，橘红 6 g，佩兰 10 g，白扁豆花10 g，甘草6 g，7剂，后曾随访，无头痛，食纳可。

按 本例患者脾气本虚，加之失于调护，更伤脾胃，致脾虚运化失司，痰瘀内生。治益益气健脾，祛痰活血。用大剂量黄芪补气，白术、茯苓健脾，佐以祛痰活血之品，服药后全身得轻。二诊在原方基础上加强益气健脾之品，治本为重，并佐以化痰之品，意在补益而不滋腻，徐徐收功。高血压可归属中医学的“眩晕”“头痛”“肝风”范畴。导师认为引起高血压病的原因很多，首先是情志失节，如心情不畅，恼怒与精神紧张等，此外，过嗜烟酒辛辣，肥甘厚腻，均可引起肝失疏泄，肝阳上亢，痰浊上扰和肝肾阴虚等病理变化，而导致高血压病的发生。从高血压的证候表现来看，其受病之脏主要属于肝，同时由于五脏相关，肝之阴阳平衡又与肾水、肺金、脾土有密切的关系，临证时须根据具体情况进行辨治，或平肝潜阳，或滋肾养肝，或肝肾双补，或健脾益气平肝。

2.3 心律失常窦性心动过缓

患者，男，36岁，2017年4月18日初诊。主诉:间断性心前区不适3 a，加重6个月余。现症见:神情焦虑多疑，体型消瘦，面色萎黄，舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。既往有心动过缓病史，心悸，偶有心前区隐痛，乏力，夜间入睡困难，多梦，易醒，大便质干，约2～3 d/次，纳食可。体格检查示:胸廓正常，心前区无隆起，无异常心尖搏动，心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。查心电图:窦性心动过缓HR 50 bpm，心超、甲功未见异常。进一步查Holter示:窦性心律不齐，总心搏数87 446次，最快心率126次/min，最慢心率43次/min，平均心律62次/min，窦性心动过缓 398次，阵长 3～1174次，房性早搏2次，未见室行早搏，ST-T未见异常。结合患者病史，症状体征及相关检查可排除器质性病变，考虑心动过缓与迷走神经张力过高有关。西医诊断:心律失常，窦性心动过缓。中医诊断:心悸，证属心脾气血两虚。治宜益气补血，健脾养心。给予归脾汤加减，药物组成:黄芪20 g，人参15 g，白术 10 g，炙甘草 10 g，当归 12 g，龙眼肉 12 g，茯神10 g，酸枣仁 10 g，远志 10 g，郁金 10 g，木香 6 g，柏子仁10 g，火麻仁10 g，另加生姜3片，大枣3枚。7剂，1 d 1剂，水煎分2次温服。2017年4月25日二诊:自诉服药后心前区不适减轻，偶有心悸，活动后仍感乏力，夜间睡眠改善，食欲增加，大便质软，2 d 1次，舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。继服7剂，煎服同前法。嘱患者坚持口服上方所制丸剂，以巩固疗效。后曾随访，无明显不适，嘱定期监测心率。

按 该患者因思虑过度，伤及心脾，心伤则阴血暗耗，神不守舍;脾伤则气血生化乏源，营血亏虚，不能上奉于心，而致心神失养，因此出现上述心悸、心前区不适、多梦易醒、乏力，舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，脉沉细等症状。治疗当采取益气补血，健脾养心之法。方中以黄芪、人参、白术、甘草甘温之品补脾益气以生血，使气旺而血生;当归，龙眼肉甘温补血养心;茯神，酸枣仁，远志宁心安神;郁金理气开郁;木香以其辛香而散，理气醒脾，与大量益气健脾药配伍，复中焦运化之功，又能防大量益气补血药滋腻碍胃，使补而不滞，滋而不腻;另加姜，枣调和脾胃，以滋化源［3］。火麻仁，柏子仁质润多脂，功能润肠通便，以缓解患者便秘。心律失常属于中医学的“心悸”范畴。导师认为心悸的发生多因体质虚弱，饮食劳倦，七情所伤，感受外邪等，以致气血阴阳亏损，心神失养，心主不安，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。治疗上应分虚实论治，虚证分别给予补气，养血，滋阴，温阳;实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀;虚实夹杂者因分清主次，缓急不同，标本兼顾。心律失常心动过缓，虽本身危害不大，但因长期反复存在，带给患者担忧和恐慌从而出现焦虑，抑郁等精神心理症状。情志内伤由此产生。

3 小结

上述3案中的“双心疾病”均取得良好的治疗效果，病因有思虑过度亦有久病内伤。导师从中医学整体观念和辨证施治出发，认清双心疾病在不同阶段所处的“证”，分别从活血祛痰、健脾调心、益气补血养阴的方法入手，不仅缓解了患者心血管疾病不适症状，还有效改善了患者全身症状，显著提高其生活质量，达到标本兼治，双心同治的效果。

［1］孙广仁.中医基础理论［M］.北京:中国中医药出版社，2007:251.

［2］周仲英.中医内科学［M］.北京:中国中医药出版社，2007:136，137，374，378.

［3］邓中甲.方剂学［M］.北京:中国中医药出版社，2003:238.

R541

B

10.3969/j.issn.1001 －6910.2017.11.18

1001－6910(2017)11－0035－03

本文承蒙钟栩老师指导，特此谢忱!

2017－07－03;

2017－10－12(编辑 田晨辉)