郑建民教授辨证论治狼疮性肾炎经验*

刘艳芳，任永朋，薛黎明，郭云协

(1.河南中医药大学第三附属医院肾病科，河南郑州450008;2.河南省中医药研究院附属医院肾病科，河南郑州450004)

郑建民教授辨证论治狼疮性肾炎经验*

刘艳芳1，任永朋2，薛黎明1，郭云协1

(1.河南中医药大学第三附属医院肾病科，河南郑州450008;2.河南省中医药研究院附属医院肾病科，河南郑州450004)

郑建民教授是国家级名老中医，全国第三批名老中医继承工作指导老师，从事中医临床工作60余载，对肾系疾病的中医诊疗有着丰富的临床经验，尤其对狼疮性肾炎的诊治有独到经验。郑教授治疗狼疮性肾炎常针对病情辨证论治，以“虚、毒、浊、瘀”为着眼点，从益气固本、解毒泻浊、化瘀通络3方面审慎病情，标本兼顾，将辨证与辨病有机结合，临床

郑建民;教授;狼疮性肾炎;辨证论治;益气固本;解毒泄浊;化瘀通络

狼疮性肾炎(lupus nephritis，LN)是指系统性红斑狼疮合并肾脏不同病理类型的免疫性损害，同时伴有不同程度肾脏损害临床表现的一种疾病。本病是继发性肾小球疾病中的常见疾病之一，大约20%的LN患者可在5 a内进展为终末期肾病［1］。中医学无“狼疮性肾炎”这一病名，但根据该病的临床表现，可将其归为“阴阳毒”“蝴蝶疮”“水肿”“虚劳”等范畴。中医学认为:狼疮性肾炎乃本虚标实之证。

郑建民教授是国家级名老中医，全国第三批名老中医继承工作指导老师，从事中医临床工作60余载，对肾系疾病的中医诊疗有着丰富的临床经验，尤其对狼疮性肾炎的诊治有独到经验。笔者有幸跟师学习，受益良多。现将郑师辨证论治LN的经验介绍如下。

1 着眼于健脾补肾、益气养阴为基础

肾为先天之本，脾为后天之本，二者相互资生，是机体正气的重要支撑。《黄帝内经》曰:“正气存内，邪不可干……邪之所凑，其气必虚……”正气是维持机体正常运行的关键，正气足则邪不可犯。临床上，LN常伴有不同程度的水肿、蛋白尿、血尿、贫血等。郑师认为:引起该病多种临床症状的主要原因有二，一是病情迁延难愈，邪正相蒸，气阴遭耗;二是病邪袭扰导致脏腑亏虚，又以脾肾亏虚为主。脾虚不能运化水液，出现水肿，正所谓“诸湿肿满，皆属于脾”;肾虚封藏失司，精微下泄，则发为蛋白尿、血尿，日久导致精亏血少。郑师治疗该病以健脾补肾、益气养阴为主，重在补气，因气是构成和维持机体生命活动的精微物质，运行不息，推动和调控着机体内的新陈代谢，维系着生命进程;药物常选用白术、茯苓、黄精、熟地黄、山药、山茱萸等健脾补肾，黄芪、当归、党参、沙参、知母、枸杞子、女贞子等益气养阴。郑师主张“补气以黄芪用重”，剂量一般为30～60 g，最多可至 120 g。

郑师尤推崇黄芪与当归配伍，因黄芪配当归能够利水消肿，延缓肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化的进程;且黄芪与当归配伍还有抗氧化自由基的作用，能够减轻肾组织细胞在缺血、缺氧和炎症反应时的损伤，延缓肾脏进一步损伤［2］。由于疾病的发生与正气不足密切相关，因此，对LN的治疗虽以健脾补肾、益气养阴为基础，但实则为扶正祛邪。此外，在LN的治疗过程中应重视“顾卫后天之本”。《奉亲养老集》言:“有胃气则生，无胃气则死。”脾胃功能正常与否很大程度上关系到药物能否被有效地吸收、利用，因此，郑师在处方用药之时必考虑顾卫脾胃之气。

2 注重清热解毒、通腑泄浊之治

LN是由于免疫介导引起的一类继发性肾脏病，临床表现为不同程度的蛋白尿、血尿，或伴有水肿、腰痛或高血压，甚至出现肾功能急剧减退。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》曰:“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。”又曰:“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。”明确提出了毒邪郁而发热，燔灼营血，出现面部红斑、关节肿痛等证［3］。在过往对肾系疾病的诊疗研究中，不乏有“肾无实证”“肾无泄法”的观念［4］。

然而，郑师认为:LN是由脏腑亏虚所致，尤其是脾、肺、肾三脏，脾失升清、肺失通调水道、肾失气化导致湿浊内停，蕴成毒邪，漫及三焦，阻滞机体气机运行。故临证时以“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”之法，治以清热解毒、通腑泄浊为主，兼发汗、利小便，使机体内的浊和毒通过汗道及二便排出体外，进而恢复脏腑功能。郑师临证用药时，常以六月雪、虎杖、黄连、漏芦、大青叶等解毒化浊，以半夏、白豆蔻、砂仁、广藿香燥湿理气和胃，以附子、巴戟天、肉苁蓉、大黄温肾降浊，以厚朴、枳壳、陈皮、山楂行气导滞，以泽泻、猪苓、茯苓皮、桂枝助膀胱气化而行水利小便;尤推崇“大黄涤荡之功”，合理配伍使用大黄可起到通腑导滞、荡涤肠间邪毒之奇效，大黄用量可根据患者病情及体质不同取10～50 g，适当配伍，阳虚者可配伍肉桂、制附子，气虚者可配伍黄芪、西洋参等。

3 全程贯穿活血祛瘀、通经活络之用

气血亏损、运行障碍可导致血液运行不畅，形成血瘀，引发诸症。《医学真传·气血》曰:“人之一身，皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运。”《金匮要略·水气病脉证并治》云:“血不利则为水。”郑师认为:LN是由虚、毒、浊、瘀损伤肾络，导致肾脉瘀阻;肾脉瘀阻存在于LN的全病程，影响着疾病的发生、发展及预后。究其原因:一为气血运行不畅，气阴亏虚，无力推动血液运行，导致血行瘀滞;二为久病致瘀，久瘀及络，脉道不利，往来艰涩，形成瘀阻;三为热毒灼伤血液;四为湿浊凝聚于内，阻碍气血运行。虚、毒、浊、瘀交恶，导致气机不利，气之升降出入逆乱更加重了肾脉瘀滞。现代研究发现:活血祛瘀、通经活络法不但可以改善肾脏微循环及毛细血管的通透性，而且能在一定程度上促进肾脏早期受损组织的修复与再生。因此，活血化瘀、通经活络法应贯穿于LN整个疾病治疗的始终。常用的活血化瘀、通经活络药物有丹参、红花、三七、川芎、赤芍、桃仁、牡丹皮等，可联合党参、黄芪、当归等益气活血。若瘀血日久不去，可加地龙、土鳖虫、穿山甲、水蛭等血肉有情之品，但由于虫类药药性多峻猛，故临床需注意“中病即止”。郑师指出:本病有形之瘀易见，如瘀斑、紫络、舌质暗紫、局部刺痛等;无形之瘀尚需根据病因、病机详细审察勘探。

4 病案举例

患者，男，36岁，2015年6月16日初诊。主诉:间断性低热伴面部皮疹3个月余。患者3个月前因劳累出现面部对称性皮疹，抚之无碍，间断低热，无脱发、关节痛，于某医院就诊，确诊为狼疮性肾炎，采用甲泼尼龙注射液冲击治疗后，给予足量糖皮质激素等治疗，皮疹逐渐消退，但仍有低热、乏力。现症:面部红斑，低热，乏力，贫血貌，时有心慌、胸闷等不适，劳累后加重，小便多泡沫，舌质暗红，苔黄腻，脉细数。血液生化检查示:抗核抗体1∶3200，红细胞沉降率 50 mm/h，白细胞 2.41 ×109/L，红细胞3.38 ×1012/L，血红蛋白91 g/L，血小板426 ×109/L，中性粒细胞比值76%，淋巴细胞比值20.9%。尿常规检查示:尿蛋白(++)，红细胞(+);镜下红细胞+/HP，白细胞 ++/HP，透明管型1～2个/HP。肝功能检查示:谷丙转氨酶32 g/L。心电图检查示:ST－T段异常。心脏彩超检查示:心包少量积液。肾功能检查正常。西医诊断:狼疮性肾炎。中医诊断:阴阳毒，辨证为正虚邪实、浊毒瘀阻。治宜益气养阴，化瘀泄浊，清热解毒。处方:黄芪20 g，党参20 g，当归20 g，白芍30 g，白术10 g，云茯苓20 g，广藿香 10 g，川牛膝 20 g，地龙30 g，徐长卿 20 g，黄芩20 g，柴胡20 g，青蒿20 g，葛根20 g，丹参20 g，红花10 g，莪术 10 g，水蛭 10 g，三七粉 3 g(冲服)，川芎10 g。20剂。每日1剂，水煎服。同时给予雷公藤多甙片，每次20 mg，每日3次，餐后服用;泼尼松片，每次20 mg，每日3次，口服。2015年7月07日二诊:患者面部红斑浅淡，低热止，心慌、胸闷、乏力症状消失，但咽痒、咳嗽、流黏稠涕，舌质红，苔黄腻，脉细数。尿常规检查示:尿蛋白(++)，红细胞(+);镜下红细胞3～5个/HP，白细胞+/HP。血常规检查示:白细胞10.6 ×109/L，红细胞 4.2 ×1012/L，血红蛋白123 g/L，血小板256×109/L，中性粒细胞比值75%，淋巴细胞比值22.5%。治宜益气活血，解毒通络。处方:黄芪20 g，党参20 g，当归20 g，白芍30 g，地龙30 g，徐长卿20 g，黄芩20 g，金银花20 g，菊花 20 g，连翘20 g，鱼腥草30 g，鬼针草 30 g，败酱草 20 g，土茯苓20 g，莪术10 g，水蛭10 g，川芎10 g。20剂。每日1剂，水煎服。西药继续口服，服法同前。2015年7月27日三诊:患者面部红斑大部分消失，无发热，心慌、胸闷、乏力症状消失，自觉头晕、阵发性发作，舌质红，苔白厚，脉沉缓。尿常规检查示:尿蛋白(+);镜下红细胞+/HP。血常规检查示:白细胞10.9 ×109/L，红细胞4.72 ×1012/L，血红蛋白131 g/L，血小板 217×109/L，中性粒细胞比值71.8%，淋巴细胞比值23.7%。治宜益气活血，化瘀解毒，通经活络。处方:黄芪20 g，党参20 g，当归20 g，白芍30 g，地龙30 g，徐长卿20 g，黄芩20 g，菊花20 g，鬼针草 30 g，败酱草 20 g，莪术10 g，水蛭10 g，川芎 10 g，天麻10 g，钩藤10 g，节菖蒲10 g，葛根20 g。15剂。每日1剂，水煎服。同时给予雷公藤多甙片，每次20 mg，每日3次，餐后服用;泼尼松片，隔日50 mg、隔日45 mg，交替服用，1周后改为隔日50 mg、隔日40 mg，交替服用。随后根据病情加减，口服中药80余剂，配合必要西药，规律复诊2 a余，雷公藤多甙片、泼尼松片渐渐减量至停，复查尿常规结果正常，血液生化检查提示抗核抗体降至1∶100、红细胞沉降率渐渐正常，无明显自觉症状，肾功能长期稳定。

按 系统性红斑狼疮是一种导致多系统、多脏器损伤的自身免疫性疾病，病因、病机十分复杂，治疗非常棘手。该病中医辨证为正虚邪实，气血阴精耗损，毒瘀交结，脉络阻滞，心、肺、肾、脑窍、经络关节、肌肤腠理皆可受病;治宜固本补虚，以健脾补肾、益气养阴为基础，注重清热解毒、通腑泄浊之治，活血祛瘀、通经活络贯穿治疗全程。本例患者因邪毒入心、肾，心血瘀阻，则心慌、胸闷、发热、乏力;邪伤肾络，肾失封藏，精微外泄，导致蛋白尿、血尿。初诊时，郑师以黄芪、党参、白术、云茯苓补益中气;当归、白芍养血，气血相生，气充血旺，则正气得以恢复;黄芩、柴胡、藿香、青蒿解毒驱邪，清热祛风，遏制毒邪内蚀;葛根解肌退热，生津止渴，升阳止泻;丹参、川芎、红花、牛膝、三七等活血通络，络通则邪去，经络流畅，气血得复;徐长卿清热除风，散寒除湿;水蛭是虫类药中峻猛之药，具有破血行瘀之效;莪术属破血化瘀之峻药;地龙清热平肝，息风止痉，通络除痹。之后根据患者病情随症加减，收获良效。

5 小结

LN是是系统性红斑狼疮一类病变中最为常见的并发症，是系统性红斑狼疮患者的主要死亡因素之一［5］。该病治疗比较棘手，蛋白尿反复难消，当激素减量至一定程度时常出现反跳而使病情复发［6］。目前西医学治疗LN仍以激素、免疫抑制剂、细胞毒药物等为主，虽然在控制狼疮活动、减少尿蛋白、改善肾功能、延缓肾功能衰竭等方面有一定优势，但具有长期使用副作用多、停药后复发率高等缺点［7］。中医药治疗虽不如西药起效快，但在减轻西药毒副反应、提高治疗效果、降低复发率等方面有一定优势［8］。

郑师在长期的临床实践过程中形成了以中医辨证为主、西医辨病为辅、治病求本、标本兼顾、辨证与辨病有机结合的独特治疗方法。LN中西医结合疗法的荟萃分析［9］表明:中西医结合治疗LN较单纯西药治疗有明显优势。

郑师指出:LN无外乎虚、毒、浊、瘀4大病机，4者既为病理产物，又为致病因素，相互影响，互为因果;脾肾亏虚是LN的发病基础，瘀血阻络贯穿于整个病程，热毒湿浊是导致LN发生、缠绵难愈的重要原因。由于LN发生之根本在于脾肾虚损、正气不足、邪毒反制，故治疗应着眼于健脾补肾、益气养阴、扶正固本，基于热毒湿浊等致病因素适时给予清热解毒、降腑泄浊之治法，重视瘀血致病的病理机制，将活血祛瘀、通经活络贯穿治疗始终;在疾病发生发展的不同病理阶段，治疗之法应各有侧重。

［1］李夏玉.狼疮性肾炎的中医药治疗进展［J］.中医药导报，2011，17(3):111 －113.

［2］刘艳芳，郭云协，薛黎明，等.郑建民教授治疗慢性肾功能衰竭经验举隅［J］.中国中医药现代远程教育，2016，14(7):73－75.

［3］周燕妮，汤水福.从热毒血瘀探讨狼疮性肾炎的发病机制及治疗［J］.辽宁中医杂志，2013，40(2):252 －253.

［4］韩君英，李翀，窦一田，等.曹式丽教授治疗慢性肾功能衰竭之随证化裁经验［J］.中医药通报，2015，2(14):27－28.

［5］柏林，刘崇俊.加味黄芪桂枝五物汤治疗狼疮性肾炎激素撤减期的效果探讨［J］.中医临床研究，2016，8(9):87－88.

［6］盛锦辉.补脾益肾解毒法治疗狼疮蛋白尿体会［J］.实用中医药杂志，2015，31(12):1182－1183.

［7］刘全红，曾剑锋，谢丽萍，等.狼疮性肾炎中西医结合治疗进展［J］.辽宁中医药大学学报，2014，16(1):217－219.

［8］何东初，米佳蕾.清肾方联合西药治疗活动期狼疮性肾炎的研究［J］.现代中西医结合杂志，2015，24(35):3890－3892.

［9］张小如，桂志红，王华富，等.狼疮性肾炎中西医结合疗法的临床疗效［J］.中国中西医结合肾病杂志，2011，12(12):1088－1091.

1001－6910(2017)11－0032－04 获效满意。

R692.3

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10.3969/j.issn.1001 －6910.2017.11.17

郭云协，主任医师，教授，国家级名老中医郑建民名医传承工作室负责人，15538369123@163.com

2014年全国名老中医药传承工作室建设项目(豫中医业函{2014}86号)

2017－0－0;

2017－10－09(编辑 颜 冬)