双相情感障碍的中医病因证治探讨

高治国

(甘肃省第二人民医院，甘肃兰州730000)

双相情感障碍的中医病因证治探讨

高治国

(甘肃省第二人民医院，甘肃兰州730000)

双相情感障碍是指既有躁狂发作又有抑郁发作的精神障碍疾病，为精神科常见病;但在中医学疾病分类谱上一直未将躁狂和抑郁看作是同一疾病的两种不同极端表现。基于中医典籍及部分医家的论述，主要对双相情感障碍的病因病机进行探讨;其次，结合临床实践，提出双相情感障碍的辨证论治原则;最后，提出双相情感障碍的命名思考及治疗设想。通过论述探讨，得到以下结论:开展双相障碍的病因证治研究对中医治疗精神疾病的拓展和创新具有非常重要的意义，有必要统一其中医病名，进一步探讨其发病机制，研究其治疗药物及方法。

双相情感障碍;中医病因;证治探讨;躁狂;抑郁

双相情感性障碍(bipolardisorder，BP)是一种疾病在不同阶段的两种临床表现，即躁狂相或抑郁相。其特点是从一个情感极端(抑郁)转换到另一个极端(躁狂)，反复循环、交替出现，或以混合方式存在，具有周期性和可缓解性，间歇期患者精神活动可完全正常。躁狂发作主要表现为心境高涨、思维奔逸、语言行动增多;抑郁症发作主要表现情绪低落、思维缓慢、活动减少等症状，严重者可出现幻觉、妄想症等精神病症状。据调查，在所有的精神疾病中双相情感障碍的自杀死亡率最高，成人双相情感障碍有25% ～50%的人至少有一次自杀未遂，有8% ～19%死于自杀［1］。《黄帝内经》记载了该病的症状特点，“狂始生，先自悲也”，并有癫狂专篇论述，后世医家也多有发挥，散见于“癫狂”“郁病”“癫病”“狂病”等疾病论述中;但遗憾的是至今在中医学上未能完全认识到躁狂和抑郁是同一疾病的两种不同表现。辨证论治也是见仁见智，莫衷一是，今结合临床，就双相情感障碍的中医病因证治观点阐述如下。

1 中医病症

中医学虽无双相情感障碍的病名，但对精神疾病的症状描述历来已久，《灵枢·癫狂篇》曰:“狂始生，先自悲也，喜忘、苦怒、善恐者。”［2］说明医家已经注意到躁狂症患者可在一个时期内有抑郁的表现，这可能是双相情感障碍症候的最早记载。“狂始发，少卧不饥。自高贤也，自辨智也，自尊贵也。善骂詈，日夜不休”“狂，目妄见，耳妄闻，善呼者，少气之所生也”［2］，属典型的情绪高涨、易激惹等躁狂症的表现，以及目妄见、耳妄闻等幻觉症状，与西医学所说的伴有精神病性的躁狂发作完全一致。《素问·阳明脉解》指出:“病甚则弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，逾垣上屋。”［3］可能是躁狂发作的严重表现。郁证作为一种独立病证论述，始于金元时代;朱丹溪提出了“气、血、痰、火、湿、食”的六郁学说;明代《医学正传·郁证》首先采用郁证这一病证名称［4］;自明代之后，郁病已逐渐把情志之郁作为郁病的主要内容;《景岳全书·郁证》将情志之郁称为因郁而病，着重论述了怒郁、思郁、忧郁3种郁证的证治［5］;《临证指南医案·郁》所载的病例均属情志之郁［6］;近代医家所言郁病多单指情志之郁。由此可见，中医典籍对双相情感障碍的描述主要属于情志失常、狂躁错乱为主的“癫狂”和以心情抑郁不疏的“郁证”，其中癫狂内容涵盖广泛，涉及到精神科的大部分疾病，有一部分描述可能为双相情感障碍、躁狂相，还有些是西医学精神分裂症，而郁证则多指单项抑郁发作、焦虑障碍、心因性反应等，有些可能为双相情感障碍混合相。由于中医学对癫证和狂证在临床症状上无法有效区分，且二者之间相互影响，相互转化，故多以癫狂并称。笔者结合临床经验认为:主要以躁狂发作或混合发作的双相Ⅰ型属于狂证;有抑郁发作及轻躁狂发作，但无躁狂发作双相Ⅱ型则属于郁证，如伴有精神病性症状，可参照癫证治疗。在此不主张将双相情感障碍划归癫病之列，因为后世医家所论之“癫”多属西医学精神分裂症，而双相情感障碍与精神分裂症有本质不同，前者以情感障碍为主，自知力大部分存在，后者以思维障碍为主，自知力缺失，不难鉴别。另外，建议将西医学双相情感障碍以中医学“躁郁证”命名，简单易懂，也便于研究交流。

2 病因病机

《素问·阴阳应象大论》云:“怒伤肝。”患者“常好叫，呼怒”“恶言不辍”，说明怒气未消，善怒气者，逆气也。情志过激可使气机紊乱，阴阳失调，于是清气不升，浊阴不降，上干清窍。《灵枢·本神》曰:“忧愁者，气闭塞而不行。”指出了情志与郁病的关系。清代沈金鳌《杂病源流犀烛·诸郁源流》曰:“诸郁，藏器病也，其源本于思虑过深，更兼藏气弱，故六郁之病生焉。”［7］强调了郁病病因为情志因素、体质因素两个方面。《三因极—病证方论》中说:“七情为人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因。”［8］说明外界刺激需要经过内在因素的作用才能引起七情之动，这在精神病、心身疾病中尤为明显。中医学从整体辨证的角度出发，提出了“恐伤肾”“喜伤心”“怒伤肝”“思伤脾”和“悲伤肺”，但是人们在七情研究中以泛论之理、辨证分型与药物治疗为多，而忽视七情病因学的研究，只有严石林等［9］对七情发病的比例、构成、状况等进行研究，提示双相情感障碍患者中，“忧”和“怒”为主要病因，其中躁狂与怒更加相关，占50.0%，抑郁与忧更加相关，占50.6%。中医学认为:本病的病因与七情内伤、饮食不节和先天遗传有关，病位在脑、心、肝、脾，而患者瘀血、痰结闭塞心窍，阴阳失调，形神失控是其病机所在，其发病机制多为情志不遂，扰乱气机，进而引起五脏生理功能紊乱，导致病理产物的出现，这些病理性改变又反过来影响人体的神志。病因病机为禀先天遗传之基，复为七情所伤，视正邪虚实而发，以气血紊乱而始，随阴阳消长而变;七情六郁，损伤肝气。肝郁气滞，不得宣畅，气郁化火，肝胆气逆，木火相煽，津液煎熬，结为痰火，痰浊上扰，脑窍被蒙，神志失常，发为狂症;情志不舒，肝失调达，气失疏泄，而致肝气郁结，肝郁抑脾，耗伤心气，营血渐耗，心失所养，神失所藏，而情志失调是抑郁症的发病关键。

3 辨证论治

在中医学疾病分类谱上，一直未将躁狂和抑郁看作是同一疾病的两种不同极端表现。所以基于单独辨证的基础是无法正确认识到这类疾病发展过程中各阶段症状表现截然相反。因此，笔者认为:在具体分析时应病证结合，以病为纲，分证论治。在辨证的时候，要先明确该患者的病史，通过询问调查其家族病史、个人发病史、用药情况、生活习惯、人格个性特点等，以此作为辨证的基础背景。然后根据导致患者发病的诱发情感因素，确定其七情归属，判别病证阴阳，按照当时人体的邪正盛衰情况来推测疾病发展的趋势。在辨证中还要仔细审查气血的运行情况，判断气滞和血瘀的程度，是否存在肝郁，是否产生痰火等。临床治疗中要随时注意人体的阴阳消长情况，按照脏腑五行的生克原理和病理产物的产生情况，阴阳虚实情况来综合考量，评估患者所处疾病发展阶段中有无导致躁狂和抑郁转相的危险性，从而选择适当的药物和辅助治疗方法进行干预。总之，五脏藏五神主五志是中医学对精神系统生理病理的高度概括，因此，双相情感障碍的辨证应以五脏理论为指导，辨别所属脏腑的阴阳气血虚实。但双相情感障碍症状繁多，临床表现多种多样，决不是一方一药所能治愈的。临床运用时应充分合理利用传统的经方验方，与实际辨证相结合，与西医学治疗相结合，效果更佳。

近年关于运用中医辨证论治抑郁症、躁狂症、精神分裂症的报道不少，均言之确确，有理有据，但验之临床，疗效一般。对中医学治疗双相情感障碍的报道非常少见，仅赵志付、王彩凤等根据《黄帝内经》理论，提出抑郁症的中医刚柔辨证临床治疗思路［10］，认为肝为刚脏，体阴而用阳，主疏泄，性喜条达而恶抑郁。正常的疏泄是平和的，即刚柔相济的状态，若疏泄太过则肝经气火上逆，称为肝旺，形成刚证，表现为:情绪时高时低，性情急躁，心烦易怒，思维迅速，言多语快，躁动不安，入睡困难，即躁狂发作。若疏泄不及则肝气郁滞，称为肝郁，形成柔证，表现为:性情柔和，思维缓慢，情绪低落，抑郁寡欢，悲观厌世，多愁善虑，动作减少，即抑郁发作。可见文中描述的症状是属典型的双相情感障碍临床表现，而并非单纯的抑郁症。故其辨证思路可完全运用于双相情感障碍。治法当“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之”，以疏肝、柔肝为主，可结合历代诸家验案，结合临床灵活运用，在此不再赘述。

4 问题思考

中医学以“躁郁症”命名双相情感障碍是否准确，在搜索狂郁词条时只有1 000多条解释为狂郁症，又称躁郁症，是一种双极性的情感疾患;而躁郁症有3万余条，认为躁郁症就是双极性的情感疾患。双相情感障碍目前在各类书籍与报刊杂志中也称双向障碍，“相”“向”混用。日本称双极障碍，台湾称躁郁症，综上认为采用躁郁症符合中医命名特点，公众认可度高，便于学术交流。

5 小结

综上所述，中医学对双相情感障碍的认识相对比较薄弱，对病因病机的论述尚欠完善，辨证论治对应的也只是疾病在某一阶段病理生理改变的症状，并没有把躁狂和抑郁联系起来，研究其发生发展转变的全过程。中医药治疗虽然取得了较好的疗效，但治疗过程中会不会诱发转相，截止目前尚没有相关临床研究报道。中医学有无双向调节情绪的药物，针灸对双相情感障碍的治疗作用，中西结合治疗是否能够提供疗效等均缺少基础研究和临床治疗的证据，都值得深入研究与探讨。

［1］田琛妍，高志勤，余海鹰.双相情感障碍的自杀风险因素及治疗［J］.精神医学杂志，2007，20(6):411 －412.

［2］刘衡如.灵枢经(校勘本)［M］.北京:人民卫生出版社，2013:137.

［3］郭霭春.黄帝内经素问校注［M］.北京:人民卫生出版社，2014:432.

［4］虞抟.医学正传［M］.北京:中国医药科技出版社，2013:187.

［5］张景岳.景岳全书［M］.山西:山西科学技术出版社，2010:249.

［6］叶天士.临证指南医案［M］.北京:北京科学技术出版社，2014:302.

［7］沈金鳌.杂病源流犀烛［M］.北京:人民卫生出版社，2006:231.

［8］陈无择.三因极一病证方论［M］.北京:中国医药科技出版社，2011:231.

［9］严石林，严俨，王米渠.精神病与内科病七情证候辨析研究［J］.成都中医药大学学报，1999，22(4):19.

［10］倪胜楼，赵志付.中医刚柔相济治抑郁［J］.中医健康养生，2017，2(2):19 －21.

R749

A

10.3969/j.issn.1001 －6910.2017.11.03

1001－6910(2017)11－0005－03

2017－08－23;

2017－10－27

(编辑 马 虹)