基于蒙台梭利的干预方法在痴呆照护中的应用现状

马丽霞 陈 颖 刘灵灵 谢舒棠 张桂菊

1)郑州大学护理学院 郑州 450001 2)郑州大学第二附属医院感染性疾病科 郑州 450014

·护理体验·

基于蒙台梭利的干预方法在痴呆照护中的应用现状

马丽霞1)陈 颖2)刘灵灵1)谢舒棠1)张桂菊1)

1)郑州大学护理学院 郑州 450001 2)郑州大学第二附属医院感染性疾病科 郑州 450014

蒙台梭利干预；痴呆照护；应用观状

痴呆患者治疗尚以改善患者认知功能和日常生活能力，提高其生活质量，延缓疾病进展为主要目标[1]。近年来，国内研究尝试采用非药物方法对痴呆患者进行干预，如游戏疗法[2]、音乐干预[3]、创造性故事疗法[4]等。蒙台梭利方法也是一种适合痴呆患者的非药物手段[5]。基于该方法的干预(Montessori-Based Intervention)依据患者现存的认知水平，结合其兴趣、爱好[6]，以促进患者能力和行为的改善[7]，减轻其激越、焦虑、躁动和社会功能退化[8-10]，最终提高其生活质量[11]。

目前，蒙台梭利方法已被美国、澳大利亚、韩国及我国台湾地区用于痴呆患者及指导痴呆照护，本文对此进行综述，以期为我国大陆地区痴呆照护提供一种有效的干预方法，改善患者生存质量。

1 内涵

19世纪，意大利医学博士、教育家玛利亚·蒙台梭利关注儿童内在的认知发展，提出了蒙台梭利方法，引导儿童主动参与感官、运动和智力活动，促进其能力发展[5]。轻至中度痴呆患者的认知功能等同于2～7岁儿童，重度痴呆患者的认知功能处于0～2岁儿童水平[12]。1995年，美国医学家Camp将该方法引入到痴呆领域，并设计基于该方法的干预[13]。包括“有准备的环境”、“导师”、“活动材料”三个核心元素[14]，遵循任务分解、逐步增加困难、利用外部提示、引导、重复训练的原则[15-16]。导师即干预实施者在符合对象能力、熟悉和有秩序的环境下，为其选择合适的活动，引导其主动参与到活动中并不断实践，以最大程度地发挥潜能[14]。

2 干预方案的基本框架

具体干预措施需根据干预对象实际情况制定[13]。一般要求：(1)干预活动符合患者兴趣和技能水平；(2)活动材料为患者所熟悉；(3)邀请患者参与活动；(4)活动实施者演示活动分解和操作方法；(5)咨询患者再次参与活动的兴趣，根据反馈制定下次活动内容[17]。

2．1 干预对象 干预对象为不同认知功能水平的痴呆患者，以轻至中度患者为主，需排除感觉能力严重丧失者[18]。患者能力评估，多采用临床痴呆量表(CDR)、简易精神状态检查(MMSE)。部分研究也运用蒙台梭利评估系统(Myers Menorah Park/Montessori Assessment System，MMP/MAS)评定患者对蒙台梭利相关活动的执行能力[19-20]。

2．2 干预实施者 干预实施者为康复师、护士、家庭照顾者、社会工作者[6，13]，轻度患者也可在其他照护人员的协助下对重度痴呆患者进行干预[21]。干预实施者均应接受培训，内容主要包括了解痴呆患者、蒙台梭利方法的相关知识及干预所选活动的呈现方法[14]。目前，加拿大创办了蒙台梭利师专网站(MONTESSORI TEACHERS COLLEGE)对相关人员进行在线培训，包括蒙台梭利方法应用于痴呆的课程[22]。

2．3 干预实施方法 一般有三种实施形式，一对一、小组或大组[6]。常见的个人或小组干预活动包括分类排序(图片或词语)、记忆游戏、折叠、串珠子或者安排一系列项目[13，15，17，23]，“活动材料”通常来源于患者熟悉的日常用品，如珠子、食品、拼图、衣服等，实物或模型均可[14]。常见的大组活动包括宾果游戏、音乐游戏、圆桌阅读活动[17，20，24]，实施前通常需要制定相应的活动手册[6]。干预时间，每次15～45 min，一对一活动需15～30 min[25-26]，团体活动30～45 min[27-28]。干预在医院、养老院、社区日间照料机构、家庭均可开展[6，13]。

3 应用现状

3．1 提高患者进食能力 痴呆严重影响患者的进食能力[29]。研究显示，基于蒙台梭利方法的干预通过对痴呆患者进行感官刺激、精细动作及协调能力训练，有效提高了患者的自主进食能力[30-31]。Lin等[32]对台湾82例养老院内痴呆患者进行了一项持续8周、每周3 d，30 min/d的单盲、随机对照实验。基于蒙台梭利方法的干预措施包含手-眼协调、舀、倒、夹和匹配5个维度。干预前，患者接受认知功能和进食困难程度评估，护士接受2 d的蒙台梭利活动培训及8 d的实践。结果显示，干预组患者进食困难、营养风险均降低，进食时间延长，BMI增加。随后，该护理专家[28]又针对29例护理院的痴呆老人进行了一项16周的交叉设计。结果表明，患者自主进食能力改善在2周后仍有效。该团队的后续研究也证明了该干预能够提高痴呆患者的进食能力，且推荐在不同文化背景下进行研究[33]。

3．2 减轻患者行为障碍 基于蒙台梭利方法的干预为痴呆患者提供适于其能力水平和兴趣爱好的活动，可提高患者的愉悦感和自身价值，减轻其行为障碍。

Lee等[19]根据蒙台梭利方法，设计代际项目，对14例轻中度痴呆患者进行1 a的随机交叉实验。首先评估痴呆患者现存能力，为每位患者均选择7项相关活动，进行训练使其掌握；然后根据患者和15例5岁以下学龄儿童的活动执行能力进行配对并参与。干预后发现，代际项目组多数痴呆患者具有导师能力，能够成功地向儿童演示和解释活动，且持续保持积极参与水平。我国台湾一项研究[34]对养老院内38例痴呆患者实施以蒙台梭利方法为指导的干预，患者的抑郁症状减轻。但有研究者[35]认为，一些相关研究缺乏严格的质量控制，如缺乏双盲和多水平对照，对研究结果造成一定偏倚，建议提高研究水平进一步验证。

3．3 指导设计“以人为中心”的痴呆照护模式 “以人为中心”的照护模式尊重患者个性，注重满足患者与其家庭需求[35]。Roberts等[36]运用蒙台梭利方法，设计了“以人为中心”的ABLE照护模式，对16例诊断为中重度、有激越行为、接受药物治疗的痴呆患者进行18个月的干预。该模式包括四项核心内容，患者现阶段内在的、可获取的能力，患者背景，组织者、工作人员的教育与培训，物理环境改造。干预后显示，工作人员和家属均感知到照护环境、内容的改变在一定程度上满足了患者需求，自身知识的掌握及对患者态度也发生了较大变化；患者的用药量降低、激越行为减少。持续随访发现，痴呆患者能够承担特定角色，参与活动的自主性提高。另有研究[11]表明，痴呆患者在该照护模式下表现出更高的愉快感。但Ducak等[37]强调，蒙台梭利方法指导设计痴呆照护模式的实现和实用性，与实施者对该方法在痴呆中的应用背景和原则的理解与掌握有密切关系。

4 小结

目前，基于蒙台梭利方法的干预在我国痴呆患者照护中的应用仅见于台湾地区，在大陆地区开展该干预可为维持或改善患者的能力提供一种较新的、有效的干预手段。由于该方法要求干预实施者具备相关理论知识和实践技能，干预者必须接受蒙台梭利方法相关培训。因此，未来需对基于蒙台梭利方法的干预在痴呆照护中的本土化应用做进一步研究。

[1] 李峥．老年痴呆相关概念辨析[J]．中华护理杂志，2011，46(10)：1 045．

[2] 陈翠芳．游戏疗法对轻度老年痴呆患者认知功能及主观幸福感的改善效果[J]．现代中西医结合杂志，2012，21(3)：260-261．

[3] 张诗琪，赖锦玉，黄金月．音乐干预在痴呆症患者中的应用研究[J]．中华护理杂志，2011，46(10)：1 042-1 045．

[4] 李晶，李红．创造性故事疗法及其在痴呆患者中的应用[J]．中华护理杂志，2014，49(6)：720-723．

[5] Vance D，Camp CJ，Kabacoff M，et al．Montessori methods：innovative interventions for adults with Alzheimer’s disease[J]．Montessori Life，1996，8：10-12．

[6] Sheppard CL，McArthur C，Hitzig SL．A Systematic Review of Montessori-Based Activities for Persons With Dementia[J]．J Am Med Dir Assoc，2016，17(2)：117-227．

[7] Mahendra N．Direct interventions for improving the performance of individuals with Alzheimer's disease[J]．Semin Speech Lang，2001，22(4)：291-303；304．

[8] Van Der PE，O'Connor D，Runci S．The impact of personalized one-to-one interaction based on the Montessori method on agitation，affect and engagement in individuals with dementia[J]．International Psychogeriatrics，2011，23(1)：S97-S98．

[9] Jarrott SE，Gozali T，Gigliotti CM．Montessori programming for persons with dementia in the group setting：An analysis of engagement and affect[J]．Dementia，2008，7(1)：109-125．

[10] Schneider NM，Camp CJ．Use of Montessori-based activities by visitors of nursing home residents with dementia[J]．Clinical Gerontologist，2003，26(1-2)：71-84．

[11] Mitty E，Flores S．Assisted living nursing practice：the language of dementia：theories and interventions[J]．Geriatr Nurs，2007，28(5)：283-288．

[12] Matteson MA，Linton AD，Barnes SJ．Cognitive developmental approach to dementia[J]．Image J Nurs Sch，1996，28(3)：233-240．

[13] Camp CJ．Origins of Montessori Programming for Dementia[J]．Nonpharmacol Ther Dement，2010，1(2)：163-174．

[14] Montessori M．蒙台梭利科学教育法[M]．霍力岩，李敏谊，胡文娟，等．北京：光明日报出版社，2013：4-8．

[15] Orsulic-Jeras S，Schneider NM，Camp CJ，et al．Montessori-based dementia activities in long-term care：Training and implementation[J]．Activ Adapt Aging，2001，25(3-4)：107-120．

[16] Camp CJ，Judge KS，Bye CA，et al．An intergenerational program for persons with dementia using Montessori methods[J]．Gerontologist，1997，37(5)：688-692．

[17] Malone MI，Camp CJ．Montessori-based dementia programming：Providing tools for engagement[J]．Dementia，2007，6(1)：150-157．

[18] Mahendra N．Evidence-based practice recommendations for working with individuals with dementia：Montessori-based interventions[J]．Journal of Medical Speech-Language Pathology，2006，14(1)：1 065-1 438．

[19] Lee MM，Camp CJ，Malone ML．Effects of intergenerational Montessori-based activities programming on engagement of nursing home residents with dementia[J]．Clin Interv Aging，2007，2(3)：477-483．

[20] Orsulic-Jeras S，Judge KS，Camp CJ．Montessori-Based Activities for Long-Term Care Residents With Advanced Dementia：Effects on Engagement and Affect[J]．Gerontologist，2000，40(1)：107-110．

[21] Skrajner MJ，Haberman JL，Camp CJ，et al．Effects of using nursing home residents to serve as group activity leaders：Lessons learned from the RAP project[J]．Dementia，2014，13(2)：274-285．

[22] Montessori Teachers College[EB/OL]．http：//www．montessoriteacherscollege．com/．html，2005．

[23] Mahendra N，Scullion A，Hamershlag C．Cognitive-linguistic interventions for persons with dementia[J]．Top Geriatr Rehabil，2011，27(4)：278-288．

[24] Giroux D，Robichaud L，Paradis M．Using the Montessori approach for a clinical with cognitive impairments：A quasi-experimental study design[J]．Int J Aging Hum Dev，2010，71(1)：23-41．

[25] Van der Ploeg ES，Eppingstall B，Camp CJ，et al．A randomized crossover trial to study the effect of personalized，one-to-one interaction using Montessori-based activities on agitation，affect and engagement in nursing home residents with dementia[J]．Int Psychogeriatr，2013，25(4)：565-575．

[26] Van der P ES，O'Connor DW．Evaluation of personalized，one-to-one interaction using the Montessori-type activities as a treatment of challenging behaviors in people with dementia：the study protocol of crossover trail[J]．BMC Geriatr，2010，10：3．

[27] Lin LC，Yang MH，Kao CC，et al．Using acupressure and Montessori-based activities to decrease agitation for residents with dementia：a cross-over trial[J]．J Am Geriatr Soc，2009，57(6)：1 022-1 029．

[28] Lin LC，Huang YJ，Watson R，et al．Using a Montessori method to increase eating ability for institutionalised residents with dementia：a cross-over design[J]．J Clinical Nurs，2011，20(21-22)：3 092-3 101．

[29] 马永兴，俞卓伟．现代痴呆学[M]．北京：科学技术文献出版社，2008：5-6．

[30] Liu W，Galik E，Boltz M，et al．Optimizing Eating Performance for Older Adults With Dementia Living in Long-term Care：A Systematic Review[J]．Worldviews Evid Based Nurs，2015，12(4)：228-235．

[31] Liu W，Cheon J，Thomas SA．Interventions on mealtime difficulties in older adults with dementia：A systematic review[J]．Int J Nurs Stud，2014，51(1)：14-27．

[32] Lin LC，Huang YJ，Su SG，et al．Using spaced retrieval and Montessori-based activities in improving eating ability for residents with dementia[J]．Int J Geriatr Psychiatry，2010，25(10)：953-959．

[33] Wu HS，Lin LC，Wu SC，et al．The effectiveness of spaced retrieval combined with Montessori-based activities in improving the eating ability of residents with dementia[J]．J Adv Nurs，2014，70(8)：1 891-1 901．

[34] Wu HS，Lin LC．The moderating effect of nutritional status on depressive symptoms in veteran elders with dementia：a spaced retrieval combined with Montessori-based activities[J]．J Adv Nurs，2013，69(10)：2 229-2 241．

[35] Brandao DFS，Martin JL．Metodo de Montessori aplicado a demencia - revisao da literature[J]．Revista gaucha de enfermagem，2012，33(2)：197-204．

[36] Roberts G，Morley C，Walters W，et al．Caring for people with dementia in residential aged care：Successes with a composite person-centered care model featuring Montessori-based activities[J]．Geriatr Nurs，2015，36(2)：106-110．

[37] Ducak K，Denton M，Elliot G．Implementing Montessori Me-thods for Dementia in Ontario long-term care homes：Recreation staff and multidisciplinary consultants' perceptions of policy and practice issues[J]．Dementia(London)，2016，pii：1471301215625342，Epub ahead of print．

(收稿2016-06-20)

R47

B

1673-5110(2017)01-0123-03