高血压脑出血超早期微创手术的疗效分析

王振仁

河南登封市妇幼保健院 登封 452470

高血压脑出血超早期微创手术的疗效分析

王振仁

河南登封市妇幼保健院 登封 452470

目的 探讨超早期微创手术治疗高血压脑出血的临床效果。方法 采用颅内血肿软通道微创清除技术治疗高血压脑出血，按治疗时机分为超早期(脑出血4～6 h，治疗组26例)与延期(脑出血≥48 h，对照组12例)，比较2组远期疗效。结果 超早期微创治疗组较延期微创治疗组术后好转效果明显提高，致残率、病死率和并发症发生率明显下降。结论 超早期微创手术治疗高血压脑出血具有创伤小、并发症少、预后好等优点。

高血压脑出血；超早期；延期；微创手术；疗效

高血压脑出血指非外伤性脑实质内出血，最常见原因是高血压并细小动脉硬化，其发病率在我国占全部脑卒中的20%～30%，但其急性期致死率为30%～40%[1]。该病在我国死亡原因中居第二位[2]。高血压脑出血发病机制主要是小动脉长期在高血压作用下发生病变破裂引起，一般高血压脑出血在30 min内停止，血肿会保持相对稳定，其临床神经功能缺损仅在出血后30～90 min内进展。少数高血压脑出血发病后3 h内血肿迅速扩大，血肿形态常不规则，密度不均匀，特别是有些高血压患者口服抗凝药物及严重高血压控制不好者，神经功能缺损可延长到24～48 h。发病4～6 h施行微创穿刺术并不增加手术后再出血发生率和病死率，且可提高患者日常生活活动能力。我科自2012—2014年采用山东威海世创医疗科技有限公司生产的微创颅脑引流器及软通道微创介入颅内血肿清除技术治疗38例高血压脑出血患者，疗效良好。

1 资料与方法

1．1 一般资料 患者全部有高血压史，诊断符合中华医学会全国脑血管病学术会议制定的脑血管疾病诊断要点中高血压脑出血(HIH)的诊断要点。患者入院时GCS评分：12～15分5例，9～11分19例，6～8分11例，3～5分3例。男27例，女11例；年龄35～79岁，平均55岁。血肿在基底节21例，脑叶4例，丘脑6例，破入脑室7例。穿刺前昏迷3例，早期手术12例，延期手术26例。共入选38例患者。

1．2 治疗方法及手术时间 对照组：本组手术时间发病>48 h。术前保持患者呼吸道通畅、调控血压、6 h停用脱水及利尿药物，根据头颅CT片显示的血肿位置，选择最佳穿刺点，常规备皮、消毒、局部浸润麻醉用小颅钻(直径6.0 mm)钻颅骨、用穿刺针刺破硬脑膜，根据血肿深度，缓缓置入引流管至血肿中心，退出导引钢针，用5 mL注射器于引流管尾端，轻轻回抽，首次抽出预算血肿量10%～30%。术后经引流管注入尿激酶2～3万U，同时夹闭2 h后开放，根据引流量、引流颜色等情况决定注入尿激酶次数，一般每天2～4次。在引流管引流时要注意观察有无鲜血或阻塞现象。引流管常留置3～5 d，根据复查头部CT了解血肿情况或开放引流管观察1 d后无再出血即可拔除引流管。手术过程要适度镇静，维持相对的高颅压、低血压，可有利于止血及预防血肿的扩大。手术后视心功能情况适度给予输注生理盐水及低渗葡萄糖溶液，增加血容量及脑组织的灌注量，以促进脑脊液的分泌及受压脑组织恢复，加快液化后出血的排出。治疗组：本组手术时间发病4～6 h，手术方法与对照组相同。2组病人均采用软通道微创颅内血肿清除术，术后予以脱水降颅压、支持及防治各种并发症等治疗。

1．3 统计学分析 运用SPSS 13.0软件进行数据分析，计数资料以率(%)表示，采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

住院期间观察病死率，生存患者随访出院6个月的生存质量。按日常生活能力ADL评分分为5级：1级为完全自理，2级基本自理，3级为需要帮助，4级不完全依赖，5级为完全依赖，1～3级为效果良好，4～5级效果不良。治疗组12例，1级2例，2级3例，3级5例，4级2例，良好率83.3%。对照组26例，1级1例，2级2例，3级13例，4级8例，5级2例，良好率61.5%。治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

高血压脑出血是出血性卒中最常见和最主要的原因，男性多于女性，多在寒冷季节发病，常在活动或情绪激动后出现头痛、呕吐及局灶性神经功能缺损症状及体征，严重者迅速出现昏迷。头部CT可显示出血部位、出血量大小、出血形态、是否破入脑室及血肿周围有无水肿带和占位效应等。结合头部CT可明确诊断。高血压脑出血的治疗原则为安静卧床、降颅压、调整血压、防治继续出血及并发症，挽救生命、降低病死率、残疾率和减少复发。脑出血发病急、病情重，病死率高，脑出血(血肿)的占位效应引起高颅压综合征，甚至脑疝，血液在凝固、液化、裂解过程中释放多种神经毒性物质，产生继发性脑损害，单纯内科治疗疗效欠佳。脑出血后约6 h血肿常为液态，这时凝血过程占主导，血肿一般会逐渐变稠，形成半固态部分，6 h后半固态及固态部分逐渐增多，但各部分所占的比例仍不恒定，6 h内手术可使继发性脑损害减轻[3]。目前国内采用手术治疗脑出血的方法主要为微创治疗，而创伤较大的大骨瓣开颅血肿清除术在特殊情况下已较少采用[4]。刘振川教授为代表的软通道穿刺引流技术应用于临床后取得不错效果，为脑出血的治疗提供了新的思路及理念[5]。手术效果与血肿的部位、出血量及手术时机均有密切关系，壳核及脑叶出血且出血量在30～60 mL者手术效果较好，出血量在80 mL以上、出血破入脑室及有中线结构移位者预后不良，且丘脑出血病死率最高，壳核出血病死率居中，脑叶出血病死率最低，超早期手术预后比延期手术好。微创手术在清除血肿的同时，既能充分引流血肿周围组织水肿液、减少凝血酶、血红蛋白等有害物质，也可减轻脑水肿、发挥脑细胞的保护作用。微创颅内血肿清除术操作简便，手术创伤小，治疗费用低，疗效显著，易被患者接受，对于能及时接诊的县、地市级医院，基本能实现就地治疗，显著减少脑出血后的病死率与致残率。高血压脑出血与脑梗死不同，一部分脑出血患者神经功能缺损相对恢复较好，甚至可以完全恢复正常。总之，在高血压脑出血的治疗中脑内血肿抽吸术已成为治疗脑血肿的一种先进方法[6]。本研究结果显示，高血压脑出血在发病4～6 h是较好的手术引流时机，患者预后明显优于对照组，但对照组预后也能从引流术中获益，术后患者度过危险期，远期疗效优于内科保守治疗。

[1] 贾建平，陈生弟．神经病学[M]．7版．北京：人民教育出版社，2014：188．

[2] 郭东风，李艳秋，赵吕明，等．698例高血压脑出血预后分析[J]．中华急诊医学杂志，2005，14(2)：167-169．

[3] 汤家才，王武斌，朱国庆，等．微创手术治疗高血压脑出血的手术时机与手术方式的选择[J]．立体定向和功能性神经外科杂志，2009，22(1)：38-45．

[4] 赵继宗，周定标，周良辅，等．2464高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究[J]．中华医学杂志，2010，85(3)：2 240．

[5] 刘振川，王大明，翟乐乐，等．高血压性壳核出血微创治疗的临床研究[J]．中国脑血管病杂志，2004，1(11)：500-503．

[6] 田增民，刘宗惠，徐永华，等，立体定向脑内窥镜手术的临床应用[J]．中国内镜杂志，1997，3(2)：12-13．

(收稿2016-06-24)

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1673-5110(2017)01-0083-03