小儿外伤性脑梗死18例临床治疗体会

金 杰 叶继业 胡 胜(通讯作者)

鄂东医疗集团黄石中心医院神经外科 黄石 435000

小儿外伤性脑梗死18例临床治疗体会

金 杰 叶继业 胡 胜(通讯作者)

鄂东医疗集团黄石中心医院神经外科 黄石 435000

目的 探讨小儿外伤性脑梗死的临床诊断、治疗及预后。方法 对18例小儿外伤性脑梗死病例的临床特点，诊断、治疗及预后进行回顾性分析。结果 梗死灶位于单侧基底节区11例，双侧基底节2例；位于额叶2例，颞叶1例，颞枕叶1例，枕顶叶1例。伤后6个月，预后按GOS评分，良好12例，中残4，重残1例，植物生存1例。结论 小儿外伤性脑梗死病情隐匿，可加重原发脑损伤病情，早期诊断及采取综合方法治疗可减少患儿病死率及致残率。

小儿；颅脑损伤；脑梗死；预后

外伤性脑梗死是颅脑外伤后导致的颅内局灶性或广泛性缺血性脑损伤，在临床上较少见，随着神经影像学的发展，其临床报告病例也逐渐增高[1]。2010-01—2014-06我院共住院治疗小儿外伤性脑梗死18例，取得良好临床疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料 本组资料，男12例，女6例，年龄1～12岁，平均6.9岁。均有明确头部外伤史，其中车祸伤10例，坠落伤4例，打击伤2例，跌倒伤2例。

1．2 临床表现 伤后发生意识障碍5例，其中浅昏迷4例，中度昏迷1例。头痛、呕吐及哭闹10例，1侧肢体瘫痪10例，双侧肢体瘫痪2例，面瘫7例。单侧肢体感觉障碍4例，运动性失语4例，癫痫发作2例。头部外伤至神经功能障碍发生时间2～75 h，其中≤24 h 11例，>24 h 7例。

1．3 影像学检查 本组患儿入院后均行头颅CT检查，结果示颅内梗死灶形成2例，脑挫裂伤并颅内血肿4例，硬膜下血肿2例，硬膜外血肿1例，蛛网膜下腔出血8例，颅骨骨折6例。复查头颅CT发现梗死灶形成14例，复查MRI发现梗死灶形成2例。梗死灶位于单侧基底节区11例，位于双侧基底节2例，位于额叶2例，颞叶1例，颞枕叶1例，枕顶叶1例。

1．4 治疗方法 16例患儿行脱水降颅压、钙离子拮抗剂、自由基清除剂等药物治疗，保持血容量、电解质平衡。对复查CT发现蛛网膜下腔出血吸收差的患儿，行腰椎穿刺、置管，释放血性脑脊液。治疗后期辅以肢体及语言功能锻炼，高压氧等治疗。2例行手术治疗，均为大面积脑梗死形成，中线偏移，经脱水降颅压等药物治疗无效，意识障碍进行性加重。手术采取大骨瓣开颅，清除血肿和坏死脑组织后去骨瓣减压。

2 结果

伤后6个月，对患儿行GOS评分判定预后：良好12例，中残4，重残1例，植物生存1例，本组无死亡病例。

3 讨论

3．1 病理机制 外伤性脑梗死与蛛网膜下腔出血所致的脑血管痉挛，颅内血肿对血管的机械压迫，失血性休克及脱水治疗所致的脑灌注压不足等原因有关。而对于小儿病例来说，外伤后脑梗死灶的形成还与小儿自身的生长发育特点相关[2]。小儿颈部肌肉力量尚不发达，颅脑外伤容易导致颈内动脉、椎动脉损伤以及血管壁血栓的形成。此外，小儿的血管及神经系统仍未发育完全，对缺血、缺氧的耐受能力较差。

3．2 临床特点 本组资料，患儿均有头部外伤史。中、重度颅脑外伤的患儿可合并颅骨骨折，脑挫裂伤及颅内血肿。而轻微的颅脑损伤可只表现为脑梗死灶，部分可合并蛛网膜下腔出血，但无颅内血肿。此类患儿以年龄≤3岁的幼儿为主[3]，原因可能与此年龄段患儿脑血管在外伤后更易受损有关，而且脑血管受损以痉挛、狭窄表现为主，而不表现为破裂出血。梗死灶主要位于基底节区[2，4]，其次为脑叶，小脑。本组资料，13例患儿(72.2%)梗死灶位于基底节区，与既往报道一致。梗死灶好发基底节区，与该部位血管直径短，缺乏侧支循环等原因有关。

3．3 诊断 小儿外伤性脑梗死的诊断要点包括：对有明确外伤史，头颅CT显示颅内血肿、颅骨骨折、蛛网膜下腔出血的患儿，需注意避免对脑梗死灶的漏诊。由于患儿常不能正确描述病情，所以应重视临床体格检查。当患儿出现与颅脑损伤程度不相符的神经功能障碍时，特别是入院时CT显示基底节区钙化灶的患儿，需立即复查CT。CT平扫检查为无创检查，且检查时间短，是外伤性脑梗死的首选检查方法，可早期发现颅内三角形或楔形低密度灶。但在梗死灶形成后的24 h内，部分病例CT检查结果可为阴性结果，这时需改行CTA或MRI检查以明确诊断[5-7]，但这些方法检查时间相对较长，外伤后烦躁不安的患儿不能配合检查，且费用较高，难以普及使用。

3．4 治疗 由于小儿心血管系统尚未发育完全，对缺血性损伤的代偿反应差，因此对以药物治疗为主，无颅高压表现，无脑挫裂伤及颅内血肿的患儿，为避免血容量不足及血管收缩致脑组织供血不足，需谨慎使用脱水药物及止血药物[8]。治疗以保持患儿血容量、电解质平衡，缓解脑血管痉挛，神经营养及功能康复为主。对无颅内高压症状的患儿，鼓励早期进食，如不能配合则改鼻饲。如果患儿出现与颅脑损伤程度不能解释的神经功能障碍，而CT头颅结果提示为阴性，患儿又不能耐受CTA或MRI等检查时，我们认为仍需早期行抗梗死灶形成治疗，主要考虑如下：如在影像学出现异常改变时，再针对脑梗死进行治疗，可能错过对缺血半暗度处脑组织最佳的治疗窗口期，从而影响预后。在脱水药物治疗期间，需定时复查肝肾功能，减少药物不良反应。对于大面积脑梗死灶形成，或药物治疗无效的患儿，需立即行手术去骨瓣减压治疗。本组手术治疗采取标准大骨瓣减压术，可做到减压充分，减轻术后脑水肿造成的继发性脑损害。术中暴露前颅窝及中颅窝底部，以利于颞极及颞叶底部减压。术中操作需注意对侧裂区引流血管的减压及保护。清除颅内血肿及蛛网膜下腔的积血，止血彻底，防止术后脑血管痉挛[9]。

3．5 预后 单纯基底节区脑梗死患儿，或仅合并蛛网膜下腔出血的患儿，因无脑实质损伤，预后均较好。而如有以下情况之一的患儿，则提示预后不良：合并脑挫裂伤、颅内血肿，梗死面积位于一个或多个脑叶，梗死面积属于大面积脑梗死，梗死灶位于后颅窝，中线偏移、脑疝形成。本组2例大面积脑梗死患儿，虽然经积极治疗，伤后6个月GOS评分，仍1例重残，1例植物生存。因此，对CT影像提示的大面积脑梗死患儿，特别是梗死灶位于枕叶或小脑的患儿，需立即行去骨瓣减压治疗，防止脑疝形成致预后不良[10]。在今后的临床工作中，对患儿行动态颅内压监测，可能有助于指导临床脱水药物的治疗，并根据颅内压的改变，对脑梗死灶形成做到早期诊断和治疗。

[1] 付强，张玉定，程品文，等．31例老年外伤性脑梗死的临床分析[J]．中国临床神经外科杂志，2014，19(2)：99-100．

[2] 张世强，赵景伟，李文臣，等．16例小儿外伤性脑梗死的临床诊治分析[J]．中风与神经疾病杂志，2014，31(12)：1 111-1 114．

[3] 韩林，舒凯，郭东生，等．婴幼儿颅脑损伤后基底节区脑梗死的诊治[J]．中华小儿外科杂志，2007，28(10)：509-511．

[4] 潘建豪，谭水文，陈旺振．大面积外伤性脑梗死的血管成像特点与手术疗效[J]．吉林医学，2014，35(15)：3 315．

[5] 陈磊，王玉海，何建青，等．CTA 在外伤性脑梗死的早期诊断及预后判定中的作用[J]．中国临床神经外科杂志，2014，19(9)：530-532．

[6] 张玉东，廖华强，张明星，等．3.0 T磁敏感加权成像在检测腔隙性脑梗死中微出血的应用[J]．中国CT和MRI杂志，2014，12(6)：12-15．

[7] 李小民，周和平，陈 萍，等．低场磁共振弥散加权成像对外伤性脑梗死的早期诊断价值[J]．安徽医学，2014，35(2)：152-154．

[8] 尹春风，王东，戴学东，等．外伤性脑梗死25例临床分析[J]．江苏医药，2014，40(16)：1 944-1 945．

[9] 蔡利，李朝显，周毅，等．儿童外伤性大面积脑梗死的诊断与治疗[J]．中华小儿外科杂志，2009，30(11)：799-800．

[10] 常会民，胡辉华，姚雪峰，等．大面积外伤性脑梗死的血管成像特点与手术疗效[J]．中国微侵袭神经外科杂志，2013，18(6)：257-259．

(收稿2016-04-07)

R743.33

B

1673-5110(2017)01-0075-02