Ommaya囊联合脑室外引流治疗高血压脑室出血临床分析

李 震 车彦军 齐 心 陈 鹏 陈 兴 潘恩裕 骆杰民 周 珂

江苏靖江市人民医院神经外科 靖江 214500

Ommaya囊联合脑室外引流治疗高血压脑室出血临床分析

李 震 车彦军 齐 心 陈 鹏 陈 兴 潘恩裕 骆杰民 周 珂

江苏靖江市人民医院神经外科 靖江 214500

目的 探讨Ommaya囊置入术在高血压脑室出血治疗中的应用价值。方法 选取2012-05—2015-07在我科住院的16例高血压脑室出血患者，采用Ommaya囊联合侧脑室外引流，并给予尿激酶治疗。结果 根据GOS预后评分，16例患者中8例恢复良好，3例中残，1例重残，2例植物生存，2例死亡。因术后并发颅内感染取出Ommaya囊2例，继续留置14例。结论 Ommaya囊联合脑室外引流具有操作简单、手术风险小、感染率较少、引流管留置时间较长且可局部给药等优点，是治疗高血压脑室出血的一种有效方法。

Ommaya囊；脑室出血；脑室外引流；高血压

高血压脑室出血临床常见，其临床特点是起病急，病情发展迅速，昏迷程度较深，常并发急性梗阻性脑积水，下丘脑和脑干受损症状出现早，往往导致预后不良甚至死亡，病死率在60%～90%[1]。自2012-05—2015-07我们采用Ommaya囊联合侧脑室外引流并给予尿激酶治疗16例高血压脑室出血，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组患者既往均有高血压史，其中男10例，女6例；年龄46～84岁，平均64.2岁。入院时行头颅CT检查明确诊断，其中原发性脑室出血4例，术前行头颅CTA检查排除颅内动脉瘤及血管畸形；继发性脑室出血12例(其中小脑蚓部出血1例，丘脑出血8例，基底节区出血3例)，并发梗阻性脑积水6例。单纯侧脑室出血4例，脑室铸型12例。入院时GCS 3～5分4例，6～8分7例，9～12分5例；单侧瞳孔散大4例，双侧瞳孔散大3例。发病至手术时间45 mi～24 h，平均2.0 h。

1．2 手术方法 本组5例采用局部麻醉，11例采用气管插管全麻。患者取仰卧位行侧脑室额角穿刺术。首先选择出血量相对较多的一侧，行侧脑室穿刺硅胶管引流术：取发际上3 cm，中线旁3 cm，作一长3～4 cm的切口全层切开头皮，可靠电凝止血，在颅骨表面钻孔一枚，骨孔外侧缘咬一小骨槽便于引流管通过，骨蜡止血，电凝硬膜后“+”字切开，皮层电凝后，置带穿刺针的F12号脑室引流管，向两外耳道假想连线方向垂直穿刺约5 cm，有突破感后拔出针芯，见血性脑脊液(CSF)流出，缓慢退出引流管致无CSF流出后再次进入1 cm，确认引流通畅，引流管从切口旁另戳洞引出并可靠固定，帽状腱膜可吸收缝线缝合，引流管外接三通管后连接一次性使用脑室外引流器(苏州市鑫达医疗器械有限公司)。出血较少的一侧采用Ommaya囊置入术，具体步骤同上，在距钻孔处约5 cm剪断引流管并连接Ommaya囊，将囊埋于额部帽状腱膜下，暂不接外引流器。

1．3 术后处理 术后患者取平卧位，头部抬高15°，脑室外引流装置高于脑室平面15 cm；持续生命体征监护，观察神志瞳孔变化；血压控制于140/90 mmHg左右。在术后6 h常规复查头颅CT排除颅内迟发性血肿，引流管通畅在位，给予生理盐水5 mL加尿激酶2万U从三通管处缓慢注入，1～2次/d，关闭三通管2 h后开放，连续3～5 d。封管过程中需要注意严密观察神志瞳孔及生命体征变化，一旦病情有加重趋势，立即开放三通引流。每日行CSF常规及生化检验，必要时细菌培养。动态复查头颅CT了解脑室内血肿吸收情况及有无梗阻性脑积水，于术后5～7 d拔除外引流管。随后在对侧Ommaya囊周围剃除部分头发，用一7号头皮针弯成直角穿刺，3L贴膜可靠固定穿刺针，无菌纱布覆盖包扎。头皮针连接输血皮条，接三通管后连接一次性使用脑室外引流器继续外引流，直至CSF澄清。术后并配合其他综合治疗：包括保持呼吸道通畅及必要时气管切开，控制血压，脱水剂应用，防止肺部及颅内感染、消化道出血、深静脉血栓，纠正电解质紊乱维护内环境稳定，高压氧及神经康复等。

2 结果

2．1 脑室引流管拔除时间 2例术后第5天拔除，5例术后第6天拔除，9例术后第7天拔除。

2．2 Ommaya囊引流时间 2周内4例，2～3周7例，>3～4周3例，>4周2例。停用Ommaya囊引流后，3例因脑积水行Ommaya囊多次穿刺引流，其中2例脑积水消失，另1例改行V-P分流术后积水消失。因从Ommaya囊内培养出表皮葡萄糖球菌2例，并发颅内感染在局麻下取出Ommaya囊，继续留置14例。

2．3 临床疗效 根据GOS预后评分，16例中8例恢复良好，3例中残，1例重残，2例植物生存，2例死亡。

3 讨论

脑室内出血可分为原发性脑室内出血和继发性脑室内出血，发病率很高，占自发性颅内出血的20%～60%。引起原发性脑室出血的原因依次为：动脉瘤、高血压、Moyamoya病、AVM、原因不明等；引起继发性脑室内出血的原因依次为：高血压、动脉瘤、AVM、Moyamoya病、颅内肿瘤、原因不明等[2]。本组4例原发性脑室出血，患者有明确高血压史，术前急诊头颅CTA检查排除颅内血管病变。继发性脑室内出血中以高血压病多见，病情变化快、发展迅速为其主要特点。脑室内出血尤其是脑室系统铸型，血块容易阻塞中脑导水管引起急性梗阻性脑积水，颅内压急骤增高，脑深部结构被破坏，挤压并损伤丘脑下部及脑干，容易发生脑疝，从而导致患者预后不良和死亡[3]。因此，迅速有效清除脑室内的积血，疏通脑脊液循环，是降低致残率和病死率的关键，可减少并发症的发生，改善患者的预后。

单侧或双侧脑室外引流能够清除脑室内的积血和廓清血性脑脊液，但外引流时间不能过长，置管时间>7 d后，头部引流管处容易出现脑脊液漏，细菌逆行而发生颅内感染[4]。这时拔除引流管，由于血性脑脊液引流不够充分，容易并发脑积水，达不到有效的治疗目的。针对这种矛盾，我们采用在血肿相对多的一侧行脑室外引流，对侧行Ommaya囊埋置术。Ommaya囊是美敦力的PS Medical储液囊，可耐受25 g或更细的针头多达100次以上的穿刺。Ommaya囊植入术最早用于真菌性脑膜炎治疗，目前已经在多种神经系统疾病中应用，如颅脑损伤、脑肿瘤、脑膜炎等。植入Ommaya囊可以通过囊进行局部给药，避开血-脑屏障提高局部药物浓度；可对颅内空腔进行多次冲洗，彻底引流；可以抽取囊内CSF，快速有效降低颅内压，挽救患者生命[5]。我们留置脑室外引流管5～7 d后尽早拔除，后通过Ommaya囊穿刺引流，引流时间得以延长，有利于降低颅内压，排出血液和蛋白，直至CSF澄清，减少了脑积水的发生。每天行CSF检验，怀疑颅内感染时行CSF培养，每2 d更换引流装置，穿刺处换药。本组3例因脑积水行Ommaya囊反复多次穿刺引流，其中2例引流后积水消失，另1例通过去除Ommaya囊接分流阀及分流管，行V-P分流术后积水消失。2例患者穿刺引流后一直发热，CSF细胞计数增高，囊内培养有表皮葡萄糖球菌，局部应用抗生素后效果不佳，考虑可能穿刺是将细菌带入囊内，给予局麻下拔除Ommaya囊后体温正常，恢复良好出院。留置Ommaya囊在穿刺针拔除后仍可以随时行CSF检验，避免了反复多次腰穿的痛苦。本组2例病情危重患者，长期昏迷，最后死于肺部感染和MODS。

我们通过近几年的临床治疗，体会如下：(1)对于脑室出血，尤其是脑室铸型患者，需要尽早手术；(2)手术中注意无菌操作，骨孔外侧缘咬一小骨槽便于引流管通过，防止引流不畅；皮下采用可吸收缝线缝合，减少异物反应；(3)在血肿多的一侧脑室外引流，对侧行Ommaya囊置入术；(4)术后脑室外引流管尽早拔除；(5)术后注意观察引流情况，注意观察Ommaya囊穿刺处针头有无脱落，定时换药；(6)出现脑积水时可以反复多次穿刺，穿刺时需严格执行无菌操作。如需行分流手术，只需单纯去除Ommaya囊，保留脑室导管，连接分流阀及分流管；(7)脑脊液常规多次检验，必要时细菌培养，一旦Ommaya囊内培养有细菌，需要尽早拔除Ommaya囊。如果无感染，Ommaya囊可终生留置。

总之，Ommaya囊联合脑室外引流具有操作简单、手术风险小、感染率较少，引流管留置时间较长，并可以给予局部给药等优点，是治疗高血压脑室出血的一种有效方法。

[1] 周良辅．现代神经外科学[M]．上海：复旦大学出版社，2001：801．

[2] 王忠诚．神经外科学[M]．湖北：湖北科学技术出版社，2002：691．

[3] Norden AG，Scheinman SJ，Deschodt-Lanckman MM，et al．Tubular proteinuria defined by a study of Dent’s(CLCN5 mutation)and other tubular diseases[J]．Kidney Int，2000，57(1)：240-249．

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[5] Giovanini AF，Gonzaga CC，Zielak JC，et al．Platelet-rich plasma(PRP)impairs the craniofacial bone repair associated with its elevated TGF-beta levels and modulates the co-expression between collagen III and alpha-smooth muscle actin[J]．J Orthop Res，2011，29(3)：457-463．

(收稿2016-06-02)

R743.34

A

1673-5110(2017)01-0045-02