抑郁焦虑情绪与慢性心功能不全预后相关性的研究进展

饶 芳



抑郁焦虑情绪与慢性心功能不全预后相关性的研究进展

饶 芳

慢性心力衰竭病人合并焦虑抑郁情绪障碍的临床发生率较高，焦虑抑郁可能加重心力衰竭病人的临床症状，增加心力衰竭病人死亡率。分析焦虑、抑郁影响心力衰竭病人预后的相关机制，对心力衰竭合并情绪障碍病人治疗进行分析总结和探讨。

心力衰竭；焦虑；抑郁；影响因素；预后

1977年美国精神和内科教授恩格尔(Engel)提出用生物-心理-社会医学模式取代生物医学模式，指出高血压、心脑血管疾病、癌症等慢性疾病，与微生物和病原体关系并不密切，而与心理社会因素相关，将取代传染病成为危害人类的重要疾病[1]。国内从20世纪90年代开始，也越来越关注心血管疾病的心理问题，近年来，已得到迅速发展[2]。心力衰竭是心血管疾病发展的危重结局，随着社会人口老龄化发展，慢性心功能不全即心力衰竭患病率，死亡率不断增高[3]，心力衰竭诊疗费用不断增加，造成病人、家庭和社会沉重的经济压力和负担。心血管慢性疾病易产生焦虑抑郁等负性情绪，而负性情绪对心脏有不良影响，医生需了解心理与心脏二者之间相互的病理生理学关系及心理治疗和心脏病治疗的风险关系[4]。美国心脏病学会(AHA)发布的一项科学报告指出焦虑抑郁是影响心脏病预后独立的危险因素[5]。心力衰竭病人焦虑和抑郁发病率高。在心力衰竭治疗过程中，焦虑和抑郁明显加重病情，延长住院时间，影响疗效，降低生活质量，导致病人反复入院。本文就近年来焦虑抑郁与心力衰竭的预后关系综述如下。

1 心力衰竭病人焦虑、抑郁的流行病学研究

心力衰竭病人有较高焦虑和/或抑郁症状发病率，病人焦虑抑郁共病普遍。国外一项关于抑郁与心力衰竭关系荟萃分析显示，有21.6%心力衰竭病人存在严重抑郁，是一般人群的2倍～3倍[6]。有研究表明，26.2%心力衰竭病人具有焦虑情况，抑郁达24.2%，明显高于非心力衰竭病人[7]。国内外有关心力衰竭与心理障碍研究的确定证据不多，还需在临床上收集更多的样本量和公信力的数据，通过大量荟萃分析，得到焦虑抑郁与心力衰竭相关性的流行病学数据。

心血管疾病病人的焦虑和抑郁状态与精神病学上定义的焦虑症和抑郁症[8]均通过量表方式评价。有调查显示，心力衰竭合并心理障碍发病率区别很大，心力衰竭合并抑郁症发病率门诊病人是13%～48%，住院病人是13.9%～77.5%[7]。这与研究者采用心理障碍的评价方法、量表不同、病人基础资料不同，如年龄、性别、种族及心力衰竭严重程度有关。综合医院心理障碍筛查评估使用较多有健康问卷-2(Patient Health Questionnaire，PHQ-2)，PHQ-9量表、综合医院总抑郁量表(HADS量表)、贝氏情绪量表及Zung氏量表[9]。这些问卷和量表应用于心力衰竭病人有其局限性，还需要进一步比较量表、寻找合适的诊断评分系统研究心力衰竭的心理障碍。

2 焦虑、抑郁对心力衰竭的影响

2.1 焦虑和抑郁加重心力衰竭病人的症状 慢性心力衰竭病人病情迁延，症状反复、病人活动受限，生活质量下降，经济负担加重，病人容易产生惊恐，担忧，焦虑，内疚，抑郁等负面情绪，病人常放大自身症状，如发作性心慌，胸闷，胸痛，气促气短，乏力，纳差，便秘，易惊，失眠等频繁发作，病人治疗信心下降，治疗依从性下降，治疗费用增加，导致的总体生活质量下降，预后下降。

2.2 焦虑和抑郁增加心力衰竭病人的死亡率 多个研究显示焦虑抑郁症影响心力衰竭病人预后。Rutledge应用Meta分析后提出抑郁症和心脏事件之间存在联系。有研究通过对1 845例病人随访6个月至4年后，发现合并抑郁症的心力衰竭病人较非抑郁病人死亡风险和次要终点的发生率升高(RR=2.1，95%CI：1.7～2.6，P<0.05)，同时健康照顾花费也明显升高[10]。对SHEP(Systol ic Hypertensionin the Elderly Program)研究的4 538例病人基线抑郁状况调查，平均随访4.5年，结果发现基线无抑郁病人3.2%发展为心力衰竭，有抑郁病人8.1%发展成心力衰竭[10]。发表在《BMJ OpenDiabetes Research& Care》一项研究，有抑郁心力衰竭病人死亡风险增加12%，心脏病再次住院风险增加6%[11]。

焦虑和抑郁情绪独立于传统危险因素外，明显影响临床预后。抑郁对心力衰竭病人的不良影响表现为独立降低心功能并加重心力衰竭病人心肌缺血。控制多项因素后，抑郁病人较非抑郁病人发生心力衰竭的可能性高出两倍[6]。而伴发抑郁的心力衰竭病人，其主要心血管病事件发生率、死亡率及由于心力衰竭恶化住院时间延长和再住院率明显高于不伴有抑郁病人，经校正影响预后的其他因素，抑郁与随访期间发生死亡相关[12]，提示抑郁是心力衰竭病人预后较差的独立预报因素，且与心力衰竭病人长期死亡率明显相关[13]。

2.3 其他危险因素 焦虑和抑郁病人的生活行为发生改变，一项meta分析统计吸烟和抑郁有明显相关性[14]，一项针对焦虑抑郁和代谢综合征研究发现，病人合并血糖，三酰甘油，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)紊乱更多[15]，运动量减少，延迟就医，对医生依从性下降，促进心力衰竭发展，增加心力衰竭死亡率[16-17]。

3 焦虑、抑郁影响心力衰竭病人预后的相关机制

3.1 神经内分泌系统紊乱 抑郁时下丘脑-垂体-肾上腺轴激活，引起交感神经-髓质、肾素-血管紧张素系统兴奋性增强，血浆皮质醇、儿茶酚胺、醛固酮浓度升高，抑郁可导致交感神经系统过度刺激[18]，去甲肾上腺素水平升高，全身交感神经活性增强，静息心率增加，自主神经功能失调，从而心率变异性下降[19]，压力反射障碍，可刺激下丘脑垂体肾上腺(HPA)系统，导致血清皮质醇增多，HPA活性下降，反馈作用变弱，生长激素、性激素减少，导致向心性肥胖同时全身体重下降，外周和肝脂肪堆积，加重胰岛素抵抗，发生糖尿病及糖尿病并发症[20]。迷走神经功能失调，病人心率变异性降低，而心率变异性降低增加心血管病人死亡的危险。研究发现心率变异性(SDNN)下降是心力衰竭死亡的预测因子之一，且重度心力衰竭病人(NYHA class-Ⅲb)的心率变异性下降常见，58%病人SDNN<54 ms[20]。研究发现老年心力衰竭病人抑郁与心率变异性下降有关，证明可能自主神经失调引起的心率变异性下降导致抑郁对心力衰竭预后的不良影响[21]。

3.2 抑郁焦虑升高炎症因子水平 细胞因子在抑郁发病机制中具有重要作用，部分血浆细胞因子水平增高是心力衰竭和抑郁的共同病理生理基础。抑郁可能通过增高血中炎性细胞因子水平而影响心力衰竭预后。心力衰竭时，炎症因子循环水平增加，包括肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)[22]，相反抗炎因子如IL-10等血浆浓度减少，且严重心力衰竭病人较轻度心力衰竭病人下降明显[18]。炎症因子在心力衰竭过程中，具有心脏重塑、内皮损伤、间质纤维化、心肌凋亡等负面作用，TNF-α可使肺毛细血管通透性增加，造成肺水肿，并促进心肌细胞凋亡[19]。有研究认为，抑郁心力衰竭病人较单纯心力衰竭病人高水平的炎症因子水平是导致抑郁心力衰竭病人预后较差的原因[20]。

3.3 抑郁焦虑可增加血小板活性 心力衰竭病人常伴有凝血异常。一项研究检测冠心病病人血小板微粒，结果提示抑郁病人血小板聚集程度较非抑郁者高。抑郁状态下血小板的功能改变，表现为血小板因子4和β-血栓球蛋白，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体数量增加[21]。在SADHART研究中冠心病合并抑郁症病人服用舍曲林，β-血栓球蛋白较安慰剂组显著下降。类似研究证明，帕罗西丁可降低抑郁症病人血小板因子4和β-血栓球蛋白，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体数量。这些研究抗抑郁药可改变血小板功能[21]。

3.4 抑郁焦虑和冠心病心力衰竭存在共同的基因表达 近1年来不少研究抑郁与冠心病、心力衰竭发病部分病理生理学机制是同一组基因表达程控[22]。血管紧张素转化酶基因，5羟色胺(5-HT)转运体基因均与血管炎症因子激活，内皮细胞功能紊乱和血管粥样硬化有关，但目前仍需要大样本临床研究证明其相关性。

4 心力衰竭病人焦虑和抑郁的临床表现

4.1 心力衰竭病人焦虑症状的临床表现 主诉多反复心慌，胸闷，气急，睡眠差，夜尿多，小便频。常伴出汗多，烦躁，心动过速，长叹气可缓解症状。频繁住院或门诊就诊，易误诊为急性左心力衰竭，给予心力衰竭规范化治疗，自觉症状缓解不明显，若同时给予抗焦虑药物治疗则有效。

4.2 心力衰竭病人抑郁状态的临床表现 情绪低落，反应迟钝，孤僻冷漠，消极悲观，对任何事物不关心。躯体表现有：体乏无力，不思饮食，体重下降，大便秘结，睡眠障碍等，甚至有自残、自杀倾向。

5 心力衰竭病人焦虑和抑郁治疗

心力衰竭合并心理障碍治疗包括药物治疗和非药物治疗。心血管内科治疗轻中程度心理障碍，严重抑郁焦虑障碍或疗效不佳需请精神科医生会诊，及时转诊。治疗的目标：减少或消除心理障碍引起的症状和体征；改善病人躯体疾病的预后；改善病人的生活质量，恢复病人的社会功能；降低病人复发或再发心理障碍的危险[22]。

5.1 抗焦虑抑郁药物分类

5.1.1 5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)药理作用 选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的[22-23]，特点：心脏毒性低和副作用小，可在心内科中安全使用。常用的有氟西汀，每次20 mg，每日早晨1次服用；帕罗西汀，每次10 mg～20 mg，每日早晨1次服用；舍曲林，每次50 mg，每日早晨1次服用；氟伏沙明每次50 mg～100 mg，每日早晨1次服用；5-HT再摄取抑制剂起效时间较慢，通常需要2周～4周改善病人症状。疗程结束尽量缓慢减药，以避免撤药反应，需注意：SSRI对细胞色素氧化酶P450同工酶有抑制作用，影响β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、IC类抗心律失常药、血管紧张素酶转换酶抑制剂等药物代谢；增加出血倾向和导致少见的大出血；存在自杀风险[23]。

5.1.2 苯二氮卓类(BDZ) 药物作用机制未完全阐明，一般认为BDZ的抗焦虑紧张作用与药物同脑内BDZ特殊受体的亲和力及对海马、杏仁核等边缘系统功能部位具有高度选择性有关，其镇静催眠作用可能与抑制网状上行激活系统有关[22-23]。常用药物有艾司唑仑(舒乐安定)、阿普唑仑(佳静安定)、劳拉西泮等。但BDZ有耐药性与撤药反应，处理方法为慢慢减药，

5.1.3 三环类抗抑郁药(TCAs) 主要药理作用是突触前作用，TCAs阻断去甲肾上腺素(NE)和5-HT的再摄取，使突触间隙NE和5-HT含量升高[22-23]。大剂量TCAs对心脏产生明显的心律失常副作用，可阻止钠通道，导致传导障碍，如PR、QRS、QT延长；增加心率；引起体位性低血压[24]，小剂量是安全的，常用的有多虑平。

5.1.4 氟哌噻吨美利曲辛(黛力新) 三环类抗焦虑抑郁的复合制剂，含有神经松弛剂和抗忧郁剂。主要表现提高突触间隙多巴胺、NE及5-HT等多种不同神经递质的含量[23-24]。其起效快，副作用小。用法：每日1片～2片，早晨1次顿服或早晨及中午各服1片。

5.1.5 β受体阻滞剂 研究显示，阿替洛尔、普萘洛尔可改善心理应激后的心境障碍；美托洛尔可能改善心理应激性的心肌缺血[25]。

5.1.6 中医药治疗 中西医结合治疗在临床上应用越来越广泛，具有一定疗效。部分中成药物有：百乐眠胶囊、舒眠胶囊、乌灵胶囊可养心安神，改善失眠；振源胶囊可宁心安神，益气复脉；心可舒片可活血化瘀，安神复脉。

5.2 非药物治疗 包括心理治疗及运动与心脏康复训练。心理治疗包括认知行为疗法、暗示性心理治疗等合理的心理治疗和社会支持，可改善病人症状，显著改善病人抑郁状态，但未得出可降低死亡率的相关证据[26]。

5.3 其他 以运动为主的综合心脏康复计划(comprehensive cardiac rehabilitation program，CRP)，即集中运动物理治疗，心理辅导与治疗，职业训练，营养与医疗健康教育等为一体的综合临床康复项目[26-28]，是目前心脏病康复治疗的重要组成部分，可提高病人生存质量，改善预后，降低死亡率[28-31]。

6 小 结

抑郁焦虑在心力衰竭病人中常见，虽然药物抗抑郁治疗是否能改善心力衰竭抑郁病人预后尚不清楚，但其能缓解抑郁、心力衰竭症状，提高生活质量。著名电生理学家Brugaba指出心血管临床医生和心理医生需更多合作，关注病人内心世界，给予心理疏导，改变不的生活习惯，必要时予以药物治疗改善症状[32]。

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(本文编辑薛妮)

新疆维吾自治区喀什地区第二人民医院(新疆喀什 844000)，E-mail：1104593476@qq.com

信息：饶芳.抑郁焦虑情绪与慢性心功能不全预后相关性的研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(14)：1724-1727.

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2016-09-25)