选择性胆管插管对经内镜逆行性胰胆管造影术后胰腺炎发生率和严重程度的影响

章 杰 龙 丹 王富华

福建省龙岩市第二医院消化内科，福建龙岩 364000

选择性胆管插管对经内镜逆行性胰胆管造影术后胰腺炎发生率和严重程度的影响

章 杰 龙 丹 王富华

福建省龙岩市第二医院消化内科，福建龙岩 364000

目的探讨选择性胆管插管对经内镜逆行性胰胆管造影术后胰腺炎发生率及其严重程度的影响。方法将在我院在2014年8月～2016年7月期间收治的82例经内镜逆行性胰胆管造影术患者作为研究的对象，将其分为对照组（41例）和观察组（41例）。对照组患者采用常规胆管插管，观察组患者则采用选择性胆管插管，比较两组患者的胰腺炎发生率及其严重程度。结果观察组患者术后胰腺炎、高淀粉酶血症发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中，轻度胰腺炎发生率低于对照组，有统计学意义（P＜0.05）；两组患者中度、重度胰腺炎发生率无明显差异，腹痛缓解时间并无明显性差异，无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者住院时间少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；平均插管时间、平均插管次数均少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论给予经内镜逆行性胰胆管造影术患者选择性胆管插管，能够有效减少术后胰腺炎、高淀粉酶血症的发生率及胰腺炎严重程度，具有较佳的疗效性、安全性，值得推广。

选择性胆管插管；经内镜逆行性胰胆管造影术；胰腺炎；并发症

随着医疗设备的创新与医学理论研究的不断深入，提高了当前肝胆疾病的治疗水平。经内镜逆行胰胆管造影术因其创伤小、恢复快、经济的优势成为近年来治疗胰胆管疾病的最佳手段。但是其带来的术后出血、胰腺炎及高淀粉酶血症等并发症的高发生率也成为制约该手术应用的主要原因[1-2]。其中，术后胰腺炎具有较高的死亡率、发生率，因此成为经内镜逆行胰胆管造影术患者在进行手术时不得不予以预防的主要并发症之一[3-4]。减少术后并发症率由此也成为当前肝胆疾病患者在治疗过程中需要加强观众的环节。究其并发症率高发的原因，大多数观点认为造成患者术后并发症的高发于手术实施者的操作方法、技巧有关，其中以胆管插管的对并发症的影响较大。因此，临床上主张通过改良胆管插管的方式来降低逆行胰胆管造影术患者术后的并发症发生率，提高患者的预后。本院给予经内镜逆行性胰胆管造影术患者选择性胆管插管进行手术，探究其应用价值，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2014年8月～2016年7月期间我院收治的82例经内镜逆行性胰胆管造影术患者作为研究对象，根据手术时间先后将其分为对照组（41例）和观察组（41例）。纳入标准：需接受经内镜逆行性胰胆管造影术治疗的患者；知晓本次研究的内容并自愿参与研究；经本院伦理委员会研究同意进行研究。排除标准：存在手术禁忌证的患者；存在其他心、肝、肺等脏器疾病患者。对照组男24例、女17例；年龄49～68岁，平均（56.63±5.53）岁；疾病类型：胆总管结石16例、无痛性梗阻性黄疸11例、急性胆管炎9例、胆总管囊状扩张症5例。观察组男25例、女16例；年龄51～69岁，平均（56.28±5.41）岁；疾病类型：胆总管结石17例、无痛性梗阻性黄疸13例、急性胆管炎6例、胆总管囊状扩张症5例。经统计学软件分析，发现两组患者具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 该组患者采用常规导管插管：（1）取俯卧位，将内镜伸入患者的十二指肠降段内，向右旋转后将镜身拉直，将乳头调整至视野中央；（2）使用造影导管进行常规的插管、造影，对患者的胰管、胆管走向及变异情况进行显影，观察胆管的异常、病变情况。

1.2.2 观察组 该组患者采用选择性导管插管：（1）取俯卧位，将内镜伸入患者的十二指肠降段内，向右旋转后将镜身拉直，将乳头调整至视野的中央位置；（2）找到患者胰管或者胆管的开口处（一般胰管的开口在十二指肠乳头上半部1～2点钟方向，胆总管的开口则在11～12点钟方向），对准胰管、胆管开口处将内置Metr斑马导丝的导管轻轻插入，轻轻捻动导丝并沿着胆管方向将其向前推进5～6cm的深度后停止；（3）在X线的透视下，分别作导丝与十二指肠、脊柱的双“十”字交叉操作，如发现导丝交叉于十二指肠但不交叉于脊柱则将其判定为肝外胆管；如结果显示导丝不与十二指肠十字交叉但是交叉于脊柱则可将其判断其为胰管。除了插管方式不一致之外、其他如经内镜逆行性胰胆管造影术等手术操作两组患者均保持一致；本研究中两组患者均使用奥林巴斯TJF-260十二指肠镜、西门子Luminos Fusion数字胃肠机、碘佛醇（350mgI/mL）注射液（江西恒瑞医药股份有限公司，H20143027）造影等常规设备及造影剂；术前6h均禁食禁水、术前15min均给予患者30mL的西甲硅油乳剂（德国柏林化学股份公司，注册证号：H20110246）口服，20mg的丁溴东莨菪碱（威一药业有限公司，H51022594）静脉注射；所有患者均采用丙泊酚进行静脉麻醉，术中由麻醉师对心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征进行监测，两组患者的临床手术均由临床手术经验丰富的医生进行。

1.3 观察指标

观察两组患者腹痛缓解时间、住院时间；比较两组患者在术后胰腺炎、高淀粉酶血症发生率及胰腺炎的严重程度，其中，胰腺炎的严重程度可分为轻度、中度、重度3个类型，比较两组患者在各个疾病程度的发生情况；比较两组患者在术中平均插管次数、插管时间。

1.4 统计学处理

本文中的计量、计数资料的统计学分析均使用SPSS19.0软件系统。其中，（）表示平均住院时间等计量资料，t检验其结果；%表示胰腺炎发生率等计数资料，χ2检验其结果，若P＜0.05则说明两组数据资料差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胰腺炎、高淀粉酶血症发生率及胰腺炎的严重程度比较

手术后，两组患者有部分出现胰腺炎、高淀粉酶血症，但是经术后积极治疗后均顺利出院，并未出现严重并发症死亡的情况。其中，观察组患者胰腺炎、高淀粉酶血症发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对两组胰腺炎的严重程度进行比较，发现观察组患者轻度胰腺炎发生率低于对照组，有统计学意义（P＜0.05）；两组患者中度、重度胰腺炎发生率无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 症状缓解及住院时间比较

手术结束后，对两组患者的症状缓解情况及住院时间进行观察，发现两组患者的腹痛缓解时间，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者的住院时间少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 胰腺炎、高淀粉酶血症发生率及胰腺炎的严重程度比较[n（%）]

表2 症状缓解及住院时间比较（d）

表2 症状缓解及住院时间比较（d）

组别 n 腹痛缓解时间 住院时间观察组 41 2.38±0.52 10.42±1.65对照组 41 2.81±0.62 13.51±1.83t1.56 3.54P＞0.05 ＜0.01

2.3 两组术后插管时间及平均插管次数

手术后，对两组患者的术中平均插管次数、平均插管时间进行分析，发现观察组的平均插管时间低于对照组，平均插管次数少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗后平均插管时间及平均插管次数比较

表3 两组治疗后平均插管时间及平均插管次数比较

组别 n 平均插管时间（min） 平均插管次数（次）观察组 41 7.86±1.24 1.22±0.54对照组 41 5.67±1.34 1.87±0.63t3.35 2.27P＜0.01 ＜0.05

3 讨论

胰腺炎是一种因其胰蛋白酶消化作用异常导致的疾病，常伴有胰腺水肿、坏死、出血等情况。经内镜逆行性胰胆管造影术后胰腺炎的高发生率除了与患者自身的体质有关，还与医生的操作技术有关[5-6]。因此，临床上为降低患者的术后胰腺炎发病率，因此主张在手术的过程中对操作方式进行改进，减少对手术对患者胰胆管的损伤，提高术后预后。

但是胰腺肝胆疾病患者的临床手术中，由于患者胰腺、肝胆组织、血流及肠道气体情况等的影响，手术视野存在一定的局限性，因而无法保证对病灶的准确定位，带来了一定的手术难度[7-8]。在该情况下，也给胰腺肝胆疾病的治疗、插管工作带来不利的影响，容易出现较多的术后并发症。如何优化临床插管操作技术，减少插管给患者带来的组织损伤也成为当前研究的热点[9-10]。将临床手术给患者带来的手术创伤降低至最低限制，最大程度地保护患者的胰腺分泌功能也成当前胰腺肝胆疾病治疗中的主要治疗原则，对于常见的术后胰腺炎也要降低其严重程度，加快患者术后康复的速度。

在经内镜逆行性胰胆管造影术中，胆管插管是肝胆胰疾病患者经内镜逆行性胰胆管造影术的一项重要操作步骤，也是一项对实施者的操作技巧有较高要求的操作。常规插管操作简便，对手术实施者的技术要求相对较低，但是一次性插管成功率相对较低，容易带来多次插管，因而会给患者带来不必要的肝胆损伤[11-12]。由此也给患者术后埋下了较多并发症的隐患，且术后恢复的时间也更长，降低患者的生存质量，受到广大患者及其家属的诟病。因此，临床上主张对常规插管方法进行创新，选择性插管方法也应运而生。选择性插管采用“十”字交叉的方法进行插管，具有操作简便、可靠性高的特点，提高了一次性插管的成功率。同时可有效避免多次插管给患者带来的多次损伤，从而减小器械给患者带来的创伤，稳定患者的内环境[13]。同时，该插管方式也可减轻患者的术后疼痛，加快患者的术后恢复速度，能让患者较快的恢复肠胃功能，尽快出院。此外，选择性插管采用内置的Metr超滑斑马导丝代替传统的导丝引导，减少了导丝对患者胰腺组织的摩擦、感染，从而减少了胰腺炎、高淀粉酶血症等术后并发症的发生。选择性胆管插管由此成为经内镜逆行性胰胆管造影术患者提高插管成功率，增强治疗效果的有效方法，得到广大医患的一致好评，具有推广应用的价值[14-15]。同时为提高选择性插管的效果，也要求医生在胰腺胆管手术中注意加强技术的练习，掌握选择性插管的正确操作步骤与操作技巧，在手术中减少对患者胰腺组织的损伤，提高手术效果。

在本次研究中，观察组患者的术后胰腺炎、高淀粉酶血症发生率均明显低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示选择性插管可有效降低术后并发症率，特别是胰腺炎与高淀粉酶血症的发生率。其中，轻度胰腺炎发生率低于对照组，有统计学意义（P＜0.05）；两组患者中度、重度胰腺炎发生率无明显差异，无统计学意义（P＞0.05）。提示选择性插管能够减轻术后胰腺炎的严重程度，说明选择性插管给患者带来的损伤更小。腹痛缓解时间并无统计学差异（P＞0.05）；观察组患者住院时间少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示接受选择性插管的患者带来的术后疼痛较轻，恢复的情况也更为良好。平均插管时间低于对照组患者，平均插管次数少于对照组患者，两组差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示选择性插管能够优化手术操作步骤，缩短手术时间同时提高一次性插管的成功率，符合将手术创伤最小化的要求。本研究结果与黄莉等[16]研究报道基本一致，无明显性差异，提示本院研究具有一定的科学性、可靠性。综上所述，给予经内镜逆行性胰胆管造影术患者选择性胆管插管，能够有效减少术后胰腺炎、高淀粉酶血症的发生率及胰腺炎严重程度，具有较佳的疗效性、安全性，值得推广。

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Influence of selective bile duct intubation to incidence and severity of pancreatitis after endoscopic retrograde pancreatic angiography

ZHANG Jie LONG Dan WANG Fuhua
Department of Digestive Internal Medicine, Longyan Second Hospital, Fujian, Longyan 364000, China

ObjectiveTo explore the influence of selective bile duct intubation to incidence and severity of pancreatitis after endoscopic retrograde pancreatic angiography.Methods82 cases of patients with endoscopic retrograde pancreatic angiography in our hospital from August 2014 to July 2016 were selected as the research object. They were divided into control group (41 cases) and observation group (41 patients). Patients in control group were treated with routine bile duct intubation, and patients in observation group were treated with selective bile duct intubation. The incidence of acute pancreatitis and its severity of the two groups were compared.ResultsThe high amylase hematic disease incidence of postoperative pancreatitis of observation group were significantly lower than those of control group, and the difference was statistically significant (P＜ 0.05). Among them, the incidence of mild pancreatitis of observation group was lower than that of control group, and the difference was statistically significant (P＜ 0.05). There was no difference on the incidence of moderate and severe pancreatitis, abdominal pain relief time and no obvious difference between the two groups, and the differences had no statistical significance (P＞0.05). Hospital time of observation group was less than that of control group, and the difference was statistically significant (P＜ 0.05). Average intubation time and average intubation time of observation group were less than those of control group, and the difference had statistical significance (P＜0.05).ConclusionSelective bile duct intubation in treatment of pancreatitis after endoscopic retrograde pancreatic angiography can effectively reduce the incidence of postoperative pancreatitis, high blood amylase and pancreatitis severity. It has better curative effect, safety. And it is worth promoting.

Selective bile duct intubation; Endoscopic retrograde pancreatic angiography; Pancreatitis; Complication

R576

B

2095-0616（2016）19-175-04

2016-08-05）