积极稳妥、循序渐进地开展腹腔镜胰十二指肠切除术

张太平 冯梦宇 赵玉沛

●述 评

积极稳妥、循序渐进地开展腹腔镜胰十二指肠切除术

张太平 冯梦宇 赵玉沛

微创和快速康复的理念已广泛应用于外科各个领域，普通外科各亚专业均借此取得了长足的发展。作为胰腺外科难度最大的手术，胰十二指肠切除术正经历由开放向微创的演变。腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）是目前最复杂、难度最大的微创手术之一，包括完全腹腔镜胰十二指肠切除术、腹腔镜辅助胰十二指肠切除术、腹腔镜机器人复合手术等。近年来，LPD已在全国主要胰腺外科中心相继开展，虽然其可行性和安全性已得到初步证实，但尚缺乏相关的多中心大样本随机对照临床研究。由于胰十二指肠切除术本身操作复杂、技术难度大、并发症发生率较高，因此，LPD学习曲线更加漫长，对医院设备的配置、专业团队的建立和术者的技术水平均有更高的要求。我们应当在国内积极稳妥、循序渐进地开展LPD，尽可能避免未度过学习曲线导致的手术并发症，使更多的患者受益。

1 LPD发展史

LPD的发展主要分为两个阶段，即开始实施阶段（20世纪90年代）和快速发展阶段（21世纪）[1]。1994年，加拿大蒙特利尔大学中心医院Gagner和Pomp[2]报道了为胰腺分裂症伴有慢性胰腺炎患者实施的保留幽门的LPD手术，这是世界上报道的首例LPD。其采用了手助式LPD，虽然术后未发生明显胰瘘，但出现了空肠溃疡、胃排空延迟等并发症，导致住院时间长达30d。其后的临床研究结果亦不理想，手术时间长、术后并发症发生率高、住院时间长等问题限制了LPD的开展[3]。进入21世纪，得益于各种腹腔镜器械如超声刀、内镜直线切割闭合器和高清镜头的问世，腹腔镜下操作（分离、止血和吻合）的难度明显降低。2002年，广西医科大学第一附属医院报告了我国第1例LPD[4]，此后10年 LPD在我国发展缓慢。2007年，印度学者Palanivelu等[5]对42例LPD进行了回顾性研究，结果表明，只要病例选择恰当，LPD在技术上是安全可行的。此后，关于LPD的报道逐渐增多。尤其是近年来三维高清腹腔镜和机器人外科手术系统的广泛应用，明显加快了LPD的发展进程。2014年，美国梅奥诊所的Croome等[6]和Kendrick[7]研究发现，LPD用于治疗胰腺导管腺癌的可行性和安全性良好，并且相对于开放手术住院时间更短、术后恢复更快、无进展生存期更长。LPD已成为梅奥诊所的常规术式。近年来国内开展LPD的医院逐渐增多，LPD进入了快速发展阶段，目前累计病例数已超过千例，但部分单位存在准备不足、并发症发生率较高等问题，需认真对待，循序渐进地度过学习曲线。

2 LPD适应证和禁忌证

2.1 适应证 理论上讲，LPD的适应证应该与开放胰十二指肠切除术一致。但由于LPD难度更大，适应证的把握应更为严格。需综合考虑患者病变部位和性质、术者及其团队的实践经验和技术水平，以及所在医疗中心的设备和经济条件，遵循LPD学习曲线规律[1，8]。对于处于学习曲线早期的外科医师，应选择病灶较小、伴有胰管胆管扩张、无血管压迫或胰腺外侵犯的壶腹部周围肿瘤，同时需筛选患者的基本条件，如既往无腹部手术史，兼顾体重指数、年龄等因素；对于处于学习曲线中期的外科医师，可逐步扩展至无血管侵犯的壶腹部周围肿瘤；而对于处于学习曲线后期的外科医师，可根据术者及其团队的技术水平和实践经验逐步扩展适应证至同开放胰十二指肠切除术，如胰头部良性肿瘤、主胰管型胰腺导管内黏液乳头状瘤、胆总管下段恶性肿瘤、胰头钩突部恶性肿瘤及伴有门静脉和肠系膜上静脉压迫或侵犯的恶性肿瘤[1，8-12]。对于具备三维高清腹腔镜和机器人外科手术系统等设备的大型医疗中心，具有丰富的开放胰十二指肠切除术经验的外科医师及其团队可循序渐进、逐步度过学习曲线；对于主要收治疑难复杂病例的医疗中心，可采取腹腔镜和开放相结合的方法积累经验，在保证手术安全的同时逐渐度过学习曲线。

2.2 禁忌证 除包括所有的开放胰十二指肠切除术禁忌证外，还包括：患者一般情况较差，不能耐受气腹；体重指数太大、重度肥胖；既往腹部手术史或支架置入史导致腹腔内广泛粘连，无法建立气腹，无法显露或分离病灶；肿瘤太大或侵犯血管范围较大或程度较重，无法进行安全的腹腔镜下操作[5，13-15]。除此之外，学习曲线中后期才能处理的病例应视为早期的相对禁忌证。既往腹部手术史和伴有轻度血管侵犯亦应为LPD相对禁忌证。

3 LPD应用现状和研究进展

既往的研究结果已经证实了LPD的安全性和可行性，因此，近年来国内外越来越多的医疗中心开始应用LPD。已有的研究主要集中在LPD的安全性和可行性、肿瘤根治效果（R0切除和淋巴结清扫数目）及消化道重建方式的选择方面。

3.1 安全性和可行性 国内外多项大样本研究结果表明，只要病例选择合适，LPD不仅安全可行，而且其术后并发症发生率和病死率可达到与开放胰十二指肠切除术相当的水平。在一些大型医疗中心，已经度过LPD学习曲线的外科医师可以完成门静脉－肠系膜上静脉受侵犯的手术，且安全性可达到开放胰十二指肠切除术水平[1，6-7，15－26]。

3.2 肿瘤根治效果 得益于三维高清腹腔镜和机器人放大功能，LPD术中可将胰头钩突及门静脉－肠系膜上静脉显露得更清楚，更易于钩突部的完整切除，同时可更加清晰地进行肝十二指肠韧带骨骼化等淋巴结探查和清扫。国内外多家大型胰腺外科中心的数据表明，LPD具有与开放胰十二指肠切除术相似的淋巴结清扫数目和R0切缘率[6，17-18，23，27－29]。

3.3 消化道重建方式 根据LPD手术类型不同，消化道重建包括开腹重建、腹腔镜下重建和机器人外科手术系统重建三种方式。上腹部小切口开腹重建方式与开放胰十二指肠切除术相同，建议处于学习曲线早期的外科医师采用；腹腔镜下重建要求外科医师具备丰富的开放胰十二指肠切除术经验及娴熟的腹腔镜操作技术（如有腹腔镜全胃切除术经验），建议处于学习曲线中后期的外科医师采用；达芬奇机器人外科手术系统可提供稳定的操作平台、放大的三维视野，在可模仿人类手腕动作的前提下操作更精细，在消化道重建方面具有明显的优势，推荐条件许可的医疗中心和患者采用[1，27]。

4 开展LPD前需要克服的问题和难点

虽然关于LPD的研究和报道逐年增多，国内外开展LPD的医院越来越多，LPD的安全性和可行性初步得到证实，但LPD多集中在大型的胰腺外科中心开展，目前尚缺乏大样本前瞻性随机对照研究证实LPD的有效性和安全性。因此我们认为，开展LPD前需具备一定的基础条件，并且需要度过理念、心理和技术三大难关。

4.1 基础条件 丰富的开放胰十二指肠切除术经验[30]；娴熟精湛的腹腔镜操作技能；术者及其团队成员基本固定，配合默契，学习曲线一致。所在医疗中心最好具备三维高清腹腔镜或达芬奇机器人外科手术系统。

4.2 微创理念 近年来微创技术发展迅速，已广泛用于外科各个领域，微创理念已深入人心。作为胰腺外科医师，特别是具有丰富开放手术经验的高年资胰腺外科医师，更应充分认识到微创技术的优点（创伤小、恢复快、并发症少），带领团队和年轻医师开展LPD，使更多的患者获益。但在紧跟时代步伐的同时，绝不能为了微创而微创，要严格把握LPD手术适应证，避免为了开展新技术盲目扩大手术适应证。同时要认识到，LPD不仅包括完全腹腔镜手术，还包括腹腔镜辅助手术及腹腔镜机器人复合手术。尤其在大型胰腺外科中心，大部分患者病情相对复杂，需要根据患者的病情个体化选择合适的胰十二指肠切除手术类型，提倡腹腔镜联合开放手术的循序渐进的发展模式。