多灶性甲状腺微小乳头状癌数量及总直径对中央组淋巴结转移的预测价值

潘钢 韩志江 张煜 丁金旺 彭友 张卧 罗定存

多灶性甲状腺微小乳头状癌数量及总直径对中央组淋巴结转移的预测价值

潘钢 韩志江 张煜 丁金旺 彭友 张卧 罗定存

目的 探讨多灶性甲状腺微小乳头状癌（PTMC）的数量及总直径对中央组淋巴结转移(CLNM)的预测价值。方法回顾分析经手术和病理证实的157例多灶性PTMC与653例单发甲状腺乳头状癌的临床和病理资料，按照瘤体个数（以单发、2-、3-、≥4-表示）及多发瘤体总直径（TTD）或单发瘤体直径（UTD）的大小分组，比较各组CLNM的差异；分析CLNM阳性和TTD大小的关系。结果 2-PTMC组、3-PTMC组和≥4-PTMC组CLNM阳性率均明显高于单发PTMC组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）；2-PTMC组、3-PTMC组CLNM阳性率均明显低于≥4-PTMC组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）；2-PTMC组和3-PTMC组CLNM阳性率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。TTD≤1.0cm组CLNM阳性率明显高于UTD≤1.0cm组，差异有统计学意义（P＜0.01）；TTD＞1.0cm组和UTD＞1.0cm组、TTD≤1.0cm组CLNM阳性率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。TTD大小与CLNM阳性之间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 与UTD≤1.0cm组比较，TTD≤1.0cm组更容易出现CLNM阳性，且CLNM阳性与TTD大小无关；与单发PTMC比较，多发PTMC更容易出现CLNM阳性，提示临床医生在治疗多灶性PTMC患者时，应更积极地进行预防性中央组淋巴结清扫手术。

甲状腺微小乳头状癌 多灶性 中央组淋巴结转移

1 对象和方法

1.1 对象 选取2011年1月至2016年6月本院肿瘤外科收治的经病理证实的甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）患者810例，其中多灶性PTMC 157例，男24例，女133例；年龄27～74（47±11）岁。单发PTC 653例，男129例，女524例，其中单发PTMC 530例；年龄21～80（47±13）岁。按照瘤体个数分为单发PTMC组530例、2-PTMC组（2个PTMC）68例、3-PTMC组（3个PTMC）64例和≥4-PTMC组（≥4个PTMC）25例。按照TTD或单发瘤体直径（UTD）的大小分为TTD≤1.0cm组85例、TTD＞1.0cm组72例、UTD≤1.0cm组530例、UTD＞1.0cm组123例。

1.2 手术方式 对于单发瘤体或单侧多发瘤体，均采取甲状腺全切或单侧腺叶及峡部切除的手术方式，所有患者均行同侧中央组淋巴结清扫，部分行对侧淋巴结清扫和侧颈部淋巴结清扫。对于双侧多发瘤体，所有患者均行甲状腺全切＋双侧中央组淋巴结清扫，部分行侧颈部淋巴结清扫。其中一侧CLNM阳性即视为CLNM阳性。

1.3 病理学检查 标本经10%中性甲醛固定，石蜡包埋，4μm厚切片，常规HE染色，光镜观察。采用免疫组织化学SP法，DAB显色，苏木精复染，树胶固封，光镜观察。将切除的甲状腺沿最大切面切开，并以平行于最大层面0.3～0.5cm切开。UTD以组织学最大径为准，TTD以各个病灶最大径之和为准。瘤体≥2枚定义为多发瘤体。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计数资料组间比较采用χ2检验,CLNM阳性与TTD大小的关系采用Mann-Whitney U检验。

2 结果

2.1 不同瘤体数目组CLNM阳性率比较 单发PTMC组、2-PTMC组、3-PTMC组和≥4-PTMC组CLNM阳性率分别为 27.2%（144/530）、48.5%（33/68）、50.0%（32/64）和88.0%（22/25）。2-PTMC组、3-PTMC组和≥4-PTMC组CLNM阳性率均明显高于单发PTMC组，差异均有统计学意义（χ2=13.637、14.275和42.140，均P＜0.01）；2-PTMC组、3-PTMC组CLNM阳性率均明显低于≥4-PTMC组，差异均有统计学意义（χ2=11.785和10.880，均P＜0.01）；2-PTMC组和3-PTMC组CLNM阳性率比较差异无统计学意义（χ2=10.029，P＞0.05）。

2.2 不同TTD和UTD组CLNM阳性率比较 TTD≤1.0cm组、TTD＞1.0cm组、UTD≤1.0cm组和UTD＞1.0cm组CLNM阳性率分别为 52.9%（45/85）、58.3%（42/72）、27.2%（144/530）和54.5%（67/123）。TTD≤1.0cm组CLNM阳性率明显高于UTD≤1.0cm组，差异有统计学意义（χ2=22.855，P＜0.01）；TTD＞1.0cm组和UTD＞1.0cm组、TTD≤1.0cm组CLNM阳性率比较，差异均无统计学意义（χ2=0.275和0.459，均P＞0.05）。

2.3 TTD大小与CLNM阳性的关系 CLNM阳性患者TTD直径0.3～3.2（1.23±0.58）cm，CLNM阴性患者TTD直径0.3～2.5（1.06±0.42）cm，TTD大小与CLNM阳性之间差异无统计学意义（Z=-1.534，P＞0.05）。

3 讨论

PTC是目前增长率最快的恶性肿瘤之一，而PTMC是最常见的甲状腺恶性肿瘤类型[1]。据报道，PTMC的发病率在美国占PTC的38.5%[5]，在法国占48.8%[8]，在上海占35.7%[9]，尽管具有相对惰性的生物学行为，但3.1%～31.3%的PTMC在确诊时已伴有颈部淋巴结转移[3]，尤其以CLNM多见[10]。颈淋巴结转移是判断PTC预后的重要因素，有研究已证实区域淋巴结转移会增加PTC复发转移的概率，并且可能会增加病死率[11-14]。有研究认为颈淋巴结转移是肿瘤复发的显著影响因素，完整切除原发灶和转移性淋巴结是降低局部复发率和避免再次手术的关键[15-17]。准确评估颈部淋巴结及规范的淋巴结清扫对降低PTC局部复发率和病死率均具有重要意义。但PTC中CLNM直径通常很小，Vergez等[18]报道66%的CLNM最大径＜5.0mm，提示即使术前使用高分辨超声也很难发现CLNM，或即使发现CLNM，其敏感度也往往很低，如Choi等[19]和Lee等[20]的报道分别为40%和23%。因此临床术前准确评估CLNM尚存在一定困难，对CLNM高危人群进行预防性中央组淋巴结清扫具有重要意义。

PTMC多灶性与CLNM阳性相关已得到很多学者的认同[6-7,21]，但如何进一步建立两者之间的相关性仍缺乏可信的文献报道。本研究根据PTMC的瘤体数目分组来分析PTMC多灶性与CLNM阳性之间的相关性，研究结果显示与单发PTMC组比较，多灶性PTMC各组与其均存在统计学差异，更容易出现CLNM阳性；而≥4-PTMC组与其余各组间也存在统计学差异，提示当PTMC病灶数量≥4个时更容易出现CLNM阳性。这提醒临床医生应对多灶性PTMC患者行更积极地预防性中央组淋巴结清扫，而病灶数量越多，预防性中央组淋巴结清扫的意义就显得愈加重要。Zhao等[6]通过TTD的概念来反映多灶性与CLNM阳性之间关系，该研究为临床医生探索多发病灶与CLNM阳性间的相关性提供了新的方向，由于该研究样本量较少，其结果有待进一步大样本证实。为了明确TTD大小与CLNM阳性之间是否相关，本研究对首次手术的85例TTD≤1.0cm及530例UTD≤1.0cm的PTMC患者进行回顾性分析，结果显示CLNM阳性率在TTD≤1.0cm组中显著高于UTD≤1.0cm组，故笔者认为不应该将TTD≤1.0cm和UTD≤1.0cm视为同样病变，与之相比，应该将TTD≤1.0cm视为侵袭性更强的病理指标。瘤体大小与CLNM阳性率之间的关系已得到很多学者的关注，并认为较大的瘤体更易发生CLNM阳性，其具体临界值为0.5～0.7cm[7，22-23]。而对于TTD≤1.0cm的PTMC，目前尚无相关文献报道，笔者对TTD≤1.0cm组中CLNM阳性与CLNM阴性的瘤体大小进行统计分析，显示两者之间差异无统计学意义。本研究结果还显示CLNM阳性在TTD≤1.0cm组与TTD＞1.0cm组间差异无统计学意义，这提示CLNM阳性可能与TTD的大小无关，而这明显不同于单发PTMC。本研究不足之处：（1）在TTD≤1.0cm中，单侧多发、双侧单发或双侧多发的PTMC在CLNM阳性上可能存在一定差异，本研究未进行分类统计，主要是因为多灶性PTMC样本量过少，有待于后续进一步扩充样本量进行研究，另外，引起临床医生对TTD≤1.0cm的认识是本文的关键。（2）本文是回顾性分析，不可避免的存在选择性偏倚。

综上所述，临床医师需加强对多灶性PTMC的认识，肿瘤病灶数越多，越容易出现CLNM阳性；CLNM阳性与TTD的大小无关，但与UTD≤1.0cm组比较，TTD≤1.0cm组更容易出现CLNM阳性。这强烈提示临床医生在治疗多灶性PTMC患者时，应积极地进行预防性中央组淋巴结清扫术，这对于降低PTMC局部复发率和病死率将具有重要意义。

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Association of tumor number and total tumor diameter with central lymph node metastasis in patients with multifocal papillary thyroidmicrocarcinoma

PAN Gang,HAN Zhijiang,ZHANG Yu,et al.Department of Surgical Oncology,Hangzhou First People's Hospital, Nanjing Medical University,Hangzhou 310006,China

Papillary thyroid microcarcinoma MultifocalCentral lymph node metastasis甲状腺微小癌是指最大径≤1.0cm的甲状腺恶性肿 瘤，而甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是最常见的甲状腺微小癌亚型[1-2]。尽管具有相对惰性的生物学行为，但3.1%～31.3%的PTMC在确诊时已伴有颈部淋巴结转移[3]，尤其以中央组淋巴结转移（central lymph node metastasis，CLNM）多见。目前是否对中央组淋巴结进行预防性清扫仍存在广泛争议[4-7]，而对于多灶性PTMC患者是否需要行中央组淋巴结清扫，文献报道鲜见。为进一步明确多灶性PTMC与CLNM阳性的关系，笔者依据瘤体数目及多发瘤体总直径（TTD）的大小对多灶性PTMC进行分组，并与单发PTMC进行对照，旨在评价多灶性在预测CLNM阳性中的价值，为临床医生更好地处理多灶性PTMC提供一定依据。

2017-04-10）

（本文编辑：陈丽）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2017-784

浙江省医药卫生科技计划项目（2016KYA155）；杭州市重大科技创新专项项目（20131813A08）

310006 南京医科大学附属杭州医院、杭州市第一人民医院肿瘤外科

罗定存，E-mail：ldc65@163.com

【 Abstract】 Objective To investigate the association of tumor number and total tumor diameter with central lymph node metastasis(CLNM)in patients with multifocal papillary thyroid microcarcinoma(PTMC). Methods The clinical and pathological data of 157 patients with multifocal PTMC and 653 patients with solitary thyroid papillary carcinoma were analyzed retrospectively. The cases were grouped according to the number of tumors and the total diameter(TDD)or unifocal tumors diameter(UTD),the relations between positive CLNM and PTMC lesion number,the TDD was analyzed. Results There was significant difference in positive CLNM between solitary tumor group and the multifocal tumor group(P＜0.05).There was significant difference in positive CLNM between TTD≤1.0cm group and UTD≤1.0cm group(P＜0.05).There was no significant difference in positive CLNM between TTD≤1.0cm group and TTD＞1.0cm group(P＞0.05).Conclusion Central lymph node metastases are likely to occur in patients with multifocal TPMC and with larger total tumor diameter,indicating that for these patients more active dissection is necessary.