慢性结核性脓胸患者围手术期护理效果分析

(附461例报告)

杨秀珍 周颖 赵和玲 金锋 张运曾

·论著·

慢性结核性脓胸患者围手术期护理效果分析

(附461例报告)

杨秀珍 周颖 赵和玲 金锋 张运曾

目的 探讨慢性结核性脓胸患者围手术期护理的特点，以利于进一步提高护理质量，确保手术成功率和降低不良反应率。方法 回顾性分析2006年1月至2011年12月在山东省胸科医院胸外科接受手术治疗的461例慢性结核性脓胸患者的临床资料。其中，男317例，女144例；年龄6～79岁，中位年龄33岁。总结461例慢性结核性脓胸患者围手术期的护理方法及效果。术前予以营养支持、心理护理、宣传教育、药物护理等，术后给予常规护理、呼吸道护理及呼吸功能锻炼、胸腔闭式引流管的观察及护理、观察并早期发现并发症等措施。 结果 经过护理措施，全组未发生围手术期死亡患者；461例中一次手术治愈445例，分期手术治愈6例。术后并发症：心律失常12例，经对症处理及护理治愈；肺不张7例，给予指导患者加强呼吸功能锻炼后均复张良好；肺部感染5例，给予抗炎并精细护理后治愈；支气管胸膜瘘1例，引流6个月后行瘘修补+肌瓣填塞术+局限性胸廓成形术后治愈；3例切口愈合不良，经过换药护理治愈。结论 对结核性脓胸手术患者实施针对性的健康指导、周密细致的围手术期护理,是减少结核性脓胸手术后并发症、确保手术成功、提高治愈率的重要保障。

脓胸, 结核性； 围手术期护理； 结果与过程评价(卫生保健)

近年来，发生结核性脓胸的患者有增加的趋势，目前治疗结核性脓胸的最佳选择是外科手术(配合化疗)消灭脓腔，恢复或改善肺功能，从而减少胸廓畸形[1]。结核性脓胸患者的病程长，手术治疗的难度大且并发症较多[1-2]。而且，受手术创伤的影响，多数患者术后可出现伤口疼痛，给咳嗽、排痰、呼吸功能锻炼等带来了极大的影响，不仅增加了并发症发生率，同时也不利于预后[3]。在围手术期给予患者准确到位的护理措施，关系到手术的成败和患者的康复，应予重视。笔者对2006年1月至2011年12月在我院行慢性结核性脓胸手术的461例患者的临床资料进行回顾性分析，特别就围手术期开展全面细致护理的措施、方法及其临床价值报道如下。

资料和方法

一、一般资料

回顾性分析2006年1月至2011年12月在山东省胸科医院胸外科接受手术治疗的连续461例慢性结核性脓胸患者的临床资料。其中，男317例，女144例；年龄6～79岁，中位年龄33岁。本组患者主要症状包括咳嗽、低热、胸闷、气短等；术前病程3个月至50年，抗结核药物治疗时间>3个月97例、>6个月296例、>12个月68例。461例患者均在双腔气管内插管、静脉复合全身麻醉下进行手术。其中，244例患者行胸膜纤维板剥脱术；13例并发肺结核及支气管胸膜瘘患者行胸廓成形术；7例并发结核性毁损肺的患者行胸膜全肺切除术；4例肺结核术后并发支气管胸膜瘘患者行胸膜余肺切除术；43例病变较局限的慢性结核性脓胸患者采用胸腔镜辅助小切口行胸膜剥脱术。施行复合手术患者150例：12例行胸膜剥脱术+局限性胸廓成形术；59例行胸膜剥脱术+肺叶或肺部分切除术；22例结核性脓胸并发支气管胸膜瘘的患者行肌瓣填塞术+局限性胸廓成形术；17例行胸膜剥脱术+胸椎结核病灶清除术；34例行胸膜剥脱术+胸壁结核病灶清除术；分期行复合手术6例。

术后根据病灶结核分枝杆菌培养的最新药物敏感性试验(简称“药敏试验”)结果、有无肺部无法切除的病灶等情况，对患者进行规范抗结核药物治疗6～24个月。同时实施针对性的健康指导、周密细致的围手术期护理，具体方法介绍如下。

二、围手术期护理

(一)术前护理

1.营养支持：由于脓胸是慢性消耗性疾病，营养支持非常重要，及时纠正贫血、低蛋白血症和电解质紊乱等是对手术时机选择的主要因素之一[4]。应适时评估患者的营养状况，鼓励其进高蛋白、高热量、易消化的饮食，忌辛辣食物，多食新鲜蔬菜、水果；对体弱者可静脉补充营养，给予复方氨基酸、脂肪乳剂、白蛋白和维生素，注意水、电解质平衡，纠正贫血。

2.心理护理：结核病患者由于病情及治疗时间长、经济负担重，担心术后致残等，患者术前易出现心里障碍[5]，常表现为焦虑、犹豫不决和无可奈何的心态。因此，应认真做好解释工作，向患者讲解手术方式、注意事项，以及术后可能出现的不适、并发症、应对方法；并介绍手术成功的典型病例，给于患者鼓励和支持、消除恐惧心理，使患者树立信心、积极配合手术及术后的治疗护理。

3.术前宣传教育：指导患者戒烟戒酒，嘱患者适量饮水，避免着凉，防止感冒；向家属和患者讲解呼吸功能锻炼的重要性、手术可能出现的并发症及预防措施，以取得其积极配合：指导患者学会有效地咳嗽咯痰，以及如何进行腹式呼吸、缩唇呼吸、练习吹气球；如何利用呼吸训练器进行锻炼，提高呼吸功能(2～4次/d，每次10～15 min)；积极控制呼吸道感染；指导患者练习床上使用大小便器，介绍带有引流管时的翻身方法和注意事项。

4.用药护理：按医嘱合理用药, 向患者讲解用药原则、方法、注意事项、不良反应及合理用药的意义。术前用药是影响手术时机的最主要因素[6]，可以使病灶得到有效的控制, 为手术做必要的准备。同时注意用药后的反应, 如有不良反应,及时报告医生, 及时处理。

(二)术后护理

1. 一般护理： (1)密切观察病情变化，用心电监护仪持续动态监测患者心率、呼吸、血压及血氧饱和度，发现异常及时通知医生处理。(2)返回病房后，若患者麻醉未清醒给予去枕平卧位，头部偏向一侧，避免呕吐物误吸入；清醒后生命体征平稳的前提下,回病室6 h内采用低半卧位[7],之后采取半卧位。从而使膈肌下沉，利于患者呼吸及进行胸腔引流。注意抬高膝部，保持患者体位舒适。全肺切除患者采取1/4侧卧位，避免完全侧卧位。(3)做好口腔护理及饮食指导，返回病房后用棉球棒蘸温水擦拭口腔及口唇，6 h后用无菌盐水漱口；同时嘱患者少量口服温水，若无呛咳或胃腹部不适，可给予流质饮食，24 h内逐渐过渡到高营养、易消化的普通饮食。(4)患者卧床期间，麻醉未清醒前给予下肢按摩、被动活动，清醒后鼓励其进行主动下肢屈伸活动，以防发生下肢深静脉血栓形成；全肺切除术后7 d，其余术后24～48 h，如患者病情稳定，可鼓励并协助患者进行早期下床活动。开始时可床边站立或坐在椅子上，如无异常可搀扶患者绕床在室内行走[8]，之后逐步增加到病房走廊及上下楼梯活动，以不引起不适为宜。(5)遵医嘱及时正确执行各项治疗，根据患者病情及年龄大小掌握输液速度，并合理安排各类药物的输注顺序。(6)合理镇痛有利于患者咳嗽排痰及术后早期活动。

2.呼吸道护理及呼吸功能锻炼：主要目的是防止患者术后发生肺不张、肺感染，提高肺功能。(1)呼吸道护理：患者麻醉清醒后就开始主动咳嗽，遵医嘱给予雾化吸入，湿化气道、化痰、解痉，使痰液易于咯出，雾化吸入每天4次，每次15～20 min，间隔时间5 h；重视早6点、睡前9点这两次给予患者雾化吸入，能产生更好的咯痰效果。护士尽早给患者进行叩背、指压法(用中指在患者吸气末时稍用力向内压在胸骨上窝处的气管或者环甲膜)刺激患者咳嗽。患者无力咯痰时，让患者取半卧位，护士一手按压腹部、一手指压法刺激，协助患者咳嗽；必要时用吸痰管吸痰，因痰液难以咯出、发生肺不张时及时用纤维支气管镜吸痰。笔者的体会是，雾化吸入5 min 后，同时给予拍背、指压法刺激等护理干预，患者更易咯痰。(2)呼吸功能锻炼：患者病情平稳后第1天就开始指导患者深呼吸，逐步吹气球及用呼吸训练器锻炼，非睡眠时间 2 h进行1次，每次10～15 min，至出院前每天监督患者锻炼。呼吸功能训练可改善开胸术后患者的肺功能，降低肺不张、呼吸衰竭等并发症，加快恢复，值得在临床上推广使用[9]。

3.胸腔闭式引流管的观察及护理：胸腔闭式引流在结核性脓胸中占有特殊重要的地位[2]。确保胸腔闭式引流管通畅，观察胸腔引流液的性质、颜色、量、水柱波动情况，以及有无漏气、皮下气肿、胸腔内出血等。若引流量>200 ml/h、持续3 h以上提示胸腔内有活动性出血，若患者同时伴有心率增快、血压下降则表示异常，应该及时报告医生查找原因。另外，要观察切口处有无出血、渗血情况及敷料是否清洁，引流液过少应查看引流管是否通畅，术后每30～60 min向水封瓶方向挤压引流管1次，否则易被分泌物或纤维蛋白等堵塞。水封瓶应置于引流管胸腔出口平面下60～100 cm，水封瓶长管应没入水中3～4 cm。引流管长度要适宜，防止引流管折叠、扭曲和受压。使用前应严格检查胸腔引流管和水封瓶有无裂缝，各衔接处均要求密封，以免发生漏气或滑脱。水封瓶每日在无菌操作下更换引流瓶内的生理盐水，预防逆行感染。一般引流液<50 ml/d，水柱波动范围<1 cm，患者无呼吸困难，体格检查或胸部X线摄影证实肺膨胀良好，即可拔出胸腔引流管。拔管24 h内，应注意观察患者的呼吸情况及局部有无渗液、出血、漏气或皮下气肿，有变化及时通知医生，必要时可进行胸部X线摄影复查。

4.并发症的观察：本研究统计，易出现的并发症有心律失常(12例，2.60%)、肺不张(7例，1.52%)、肺部感染(5例，1.08%)、切口愈合不良(3例，0.65%)和支气管胸膜漏(1例，0.22%)等，在护理中要密切观察，及时发现，告知医生及时处理，防止患者病情进一步加重。

5.出院指导：向患者和家属讲解结核性脓胸的治疗、康复保健知识，以及出院后治疗和护理措施，使治疗和心理护理不间断，帮助患者完全恢复健康。特别要指导患者出院后坚持规律用药、全程化疗，并且进行定期复查。同时，要求患者加强营养，进高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的饮食。

结 果

本组患者无围手术期死亡患者。461例中1次手术即治愈445例，分期手术治愈6例。

术后并发症及处理：心律失常12例，经对症处理及护理治愈；肺不张7例，指导患者加强呼吸功能锻炼后均复张良好；肺部感染5例，给予有效抗生素并精密护理后治愈；支气管胸膜瘘1例，引流6个月后行瘘修补+肌瓣填塞术+局限性胸廓成形术，最终治愈；3例切口愈合不良，经过换药护理治愈；5例出院后3个月内出现同侧切口附近胸壁脓肿，经过病灶清除+局限性胸廓成形术治愈。

讨 论

结核性脓胸有病程长、手术治疗难度大且并发症较多等特点[1-2]，加之患者受到术中侵袭性操作及麻醉插管的影响，加重了对呼吸道的刺激，极不利于术后恢复[10]。在手术切口疼痛的作用下，部分患者惧怕咳嗽，或无法有效咯痰，增加了肺不张、感染的发生率。呼吸功能训练能够提高膈肌移动幅度，加强腹肌张力及呼吸肌肌力，继而调节肺通气功能，促使患者肺部正常呼吸。此外，由于脓胸长期压迫造成肺功能障碍或并发肺结核手术患者肺顺应性差，致使呼吸道分泌物增加。给予慢性结核性脓胸手术患者在合理镇痛的条件下强化有效的咳嗽排痰和呼吸功能训练，是改善患者呼吸功能并减少术后肺部并发症发生的有效方法；同时在采取协助咯痰和督促呼吸功能锻炼时要注意观察患者生命体征的变化，实施上述措施必须在患者生命体征平稳的情况下进行。如患者有活动性出血时不能叩背、做吹气球练习。

胸腔闭式引流有排除胸腔内积液、积气，调整胸腔内负压，维持纵隔正常位置，促使术后肺膨胀的重要作用。患者在带管期间，做好引流管的护理与观察，正确细致地做好相关指导与宣传教育，避免发生脱管、管道阻塞、感染等并发症的发生；同时，发现异常要及时处理。

抗结核药物治疗是结核性脓胸整个治疗过程的基础，正规抗结核药物治疗极为重要。对结核性脓胸患者采取有效的出院指导，使患者和家属明确结核性脓胸的病因、临床表现、治疗药物及其不良反应、疾病的转归等；明确规律全程用药及定期复查的重要性，建立良好的遵医行为和正确的健康行为观念，最大限度地调动患者的主观能动性，树立治愈结核病的信心，提高患者自觉接受化疗的意识，以提高治愈率，避免复发，达到治愈脓胸的目的。

综上所述，规律全程用药及临床护理措施的加强(包括指导和帮助患者咳嗽排痰、呼吸功能训练、合理镇痛、胸腔闭式引流及相应的护理)，有利于慢性结核性脓胸患者降低术后并发症发生率、保障手术质量，使得结核性慢性脓胸患者能够达到最佳的康复效果。

[1] 王成，金锋，张运曾.慢性结核性脓胸461例外科治疗回顾性分析.中华外科杂志,2015:53(8)：608-611．

[2] 常秀军,王子彤,杨声,等.结核性脓胸198例的外科治疗.中华结核和呼吸杂志,2011,34(8):629-630.

[3] 冯翠莲,黄丽萍,曾华志，等.全程护理对肺结核并咯血患者疗效的影响.广东医学,2012,33(13):2033-2034.

[4] 王霄峰.慢性结核性脓胸外科治疗131例临床分析.山西医药杂志，2012，41(11)：1142-1144.

[5] 吴日凤，廖燕农，梁月新.结核病拟开胸手术患者术前心理调查与护理干预.中华现代护理杂志，2009，15(24)：2388-2390.

[6] 丁嘉安，谢冬.肺结核外科治疗新进展.结核病与肺部健康杂志，2012，1(1)：55-59.

[7] 王晓莉,于海荣,张燕楠,等. 全身麻醉开胸术后患者早期低半卧位的应用效果. 解放军护理杂志,2014,31(18):55-56.

[8] 徐敏,黄润,张仪芝.胸部体疗训练促进肺叶切除术患者术后康复的作用.上海护理,2014,14(5):5-9．

[9] 顾美华,张洪波,倪蓉,等.呼吸功能训练对胸腔镜下肺叶切除术患者肺功能康复的影响.湖南师范大学学报(医学版)，2015，12(4)：25-27,28.

[10] 雷梅芳.护理干预在诱导排痰治疗肺结核患者中的应用.齐鲁护理杂志,2014,20(3):61-62.

(本文编辑：薛爱华)

Analysis of perioperative care effect in patients with chronic tuberculous empyema (Attached the reports of 461 cases)

YANGXiu-zhen，ZHOUYing，ZHAOHe-ling，JINFeng,ZHANGYun-zeng.

DepartmentofThoracicSurgery,ShandongProvincialChesthospital，Jinan250013，China

Correspondingauthor：JINFeng，Email：2547875348@qq.com

Objective To explore the characteristics of perioperative care in patients with chronic tuberculous empyema, in order to further improve the quality of care, ensure the success rate of surgery and reduce the rate of adverse reactions. Methods The clinical data of 461 patients with chronic tuberculous empyema who underwent surgical treatment from Department of Thoracic Surgery in Shandong Provincial Chest Hospital from January 2006 to December 2011 were retrospectively analyzed. Including 317 males and 144 females; aged 6 to 79 years, median age 33 years old. We summarized the perioperative care methods of 461 patients with chronic tuberculous empyema. The patients were preoperatively given nutrition support, psychological care, education, drug careetc. Routine care, respiratory care and respiratory function exercise, thoracic closed drainage tube observation and care, observation and early detection of complications and other measures were taken postoperatively. Results All patients had no perioperative death occurred through our perioperative care. In the 461 cases, 445 cases were cured, while 6 cases were cured by staging surgery. Postoperative complications: 12 cases of arrhythmia, cured by symptomatic treatment and nursing. Patients with atelectasis in 7 cases, recovered after instructing patients to strengthen the respiratory function exercise. Lung infection in 5 cases, cured by taking the anti-inflammatory and precision nursing.Post-pneumonectomy fistula in 1 case, drainage of half year, cured after receiving fistula repair and muscle flap pedicle surgery and localized thoracic plasty.3 cases of incision healing, cured after dressing cure. Conclusion The implementation of targeted health guidance, careful and meticulous perioperative care for patients with tuberculous empyema surgery, are important guarantee for reducing the complications of surgery, ensuring the success of the operation and improving the cure rate.

Empyema, Tuberculous； Perioperative nursing； Outcome and process assessment (health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.013

山东省医药卫生科技发展计划项目(2015WS0206)

250013 济南,山东省胸科医院胸外科

金锋，Email：2547875348@qq.com

2017-07-01)