重视结核性脓胸的外科手术治疗

金锋

·述评·

重视结核性脓胸的外科手术治疗

金锋

结核性脓胸(tuberculous empyema，TBE)是结核分枝杆菌经淋巴或血液循环进入胸腔引起感染，或肺内结核病灶直接侵犯胸膜，或病灶破裂将结核分枝杆菌直接带入胸腔引起感染；也可因脊椎结核的椎旁脓肿直接蔓延或肺结核外科手术并发支气管胸膜瘘(bronchopleural fistula，BPF)或胸膜腔感染引起。

2016年是WHO“全球终止结核病”策略实施的第1年；同年WHO报告，我国2016年估算发病数91.8万例，占全球的8.8%，发病率67/10万,形势不容乐观。TBE是结核病中的重症，病程长，内科治疗效果欠佳，手术治疗的难度大且并发症较多，手术方式和手术时机的选择直接关系到治疗的成败。

TBE外科治疗的历史变革

1947年黄家驷和石美鑫[1]首先报告应用胸廓改形术治疗TBE，正式开启了我国TBE治疗的新纪元。

建国初期，TBE是肺结核手术最常见的并发症，也是患者术后死亡的首位原因；手术中空洞破裂似是TBE的主要原因，当时如何防止术后脓胸发生为肺结核手术面对的主要问题[2]。

建国后第1个10年，各地结核病院及综合医院的胸外科在TBE的外科治疗中取得了不小的成就，在TBE手术的适应证、手术方法及术后处理等方面都积累了许多经验。吴英凯等[3]报告的《新中国十年来肺结核外科疗法的成就》中指出，天津第一结核病防治院1949—1958年外科治疗了197例TBE患者，手术治疗完全成功者约占85%，手术死亡率约为3%，并指出全国的疗效基本如此。当时采用的方法有胸腔闭式引流、胸廓病灶清除加引流、胸膜剥脱术、胸廓成形术(胸膜外、胸膜内)，对于并发BPF的患者采用胸膜全肺切除术。这些手术方式的开展，为今天TBE手术的开展奠定了坚实的基础。

20世纪70年代， 由于强力的灭菌新药利福平的广泛应用和防治管理措施的加强,使肺结核的治疗疗效有了显著提高；一些发达国家抓住机遇，倾力加强传染源的控制，使菌阳患者患病率控制在10/10万以下；由于美国、加拿大、荷兰、挪威等国家患者绝对数的持续下降，外科治疗结核病被基本废弃[4]。受此影响，我国结核界对内科化学治疗所有结核病的疗效给予厚望，对于我国消灭结核病的前景判断过于乐观，导致结核外科在我国不少省市被解散；期间很多需要手术的患者没有得到正确的治疗，致使今天还有当时遗留的包裹性胸腔积液(脓胸)，形成大片状胸膜钙化、脓胸外穿而痛苦不堪的患者，且因其年事已高无法接受手术，此教训不可谓不深刻。

1979年辛育龄等[5]报道了144例TBE患者进行手术的结果，提示对于胸膜炎治疗效果不好或者形成包裹时，应及早手术；并指出TBE一旦并发BPF，常常会形成结核播散，有些患者会失去手术机会。该文的面世，在当时对“结核外科无用论者”起到了振聋发聩的作用。

1950年8月当选为中华医学会结核病科学会新一届常委的吴霁棠教授，30多年后(1983年)，面对结核外科的窘境，不顾年迈，秉承科学精神，在陕西组织结核病外科专家座谈，为拟定肺结核外科手术适应证进行了专题讨论。讨论中有专家提出TBE是严重的消耗性疾病，一旦确诊，就应及早手术[6]；并指出我国是发展中国家，结核病疫情还比较严重，尚有不少患者需外科治疗，在防治工作上应结合我国的实际情况，走中国式的防痨道路, 加强内外科协作，拟定出适合我国结核病治疗的外科手术适应证。

在1985年唐山“全国肺结核肺癌研讨会”上，“结核性脓胸或支气管胸膜瘘”作为第七条手术适应证单独列出[7]；1993年11月，《中华结核和呼吸杂志》编委会在无锡召开了“肺结核肺癌外科手术适应证研讨会”，制订了《肺结核手术适应证标准(试行方案)》(简称“《试行方案》”)[8]。对TBE手术适应证，该《试行方案》利用大量的篇幅进行了详述。经内科治疗无效应考虑手术，手术适应证如下：(1)胸膜纤维层剥脱术：单纯性结核性脓胸无其他细菌感染，肺内无病变，术后肺能满意扩张者。(2)胸膜内胸廓成形术：①慢性结核性脓胸，肺内有较广泛的纤维干酪性病变者。②纤维层与脏层胸膜不易分离或剥脱纤维层后有较大漏气处，或估计术后肺不能满意扩张者。③有支气管扩张、狭窄或其他病变而无法切除者。(3)胸膜纤维层剥脱术，并行肺叶切除和(或)胸廓成形术：①伴有肺空洞者。②纤维层剥脱术后，肺扩张不满意者。(4)胸膜外全肺切除：结核性脓胸伴肺内多个空洞或毁损肺或支气管胸膜瘘，痰菌阳性而对侧肺部无活动性病变或对侧肺部虽有病灶但较局限且基本稳定者。(5)胸腔引流术：①结核性空洞溃破入胸腔引起急性混合性脓胸，患者有严重中毒症状者。②结核性脓胸并发有支气管胸膜瘘、混合感染者。③单纯结核性脓胸因反复胸腔穿刺引起继发感染，经抗生素治疗无效者。

《试行方案》出台后，对于TBE的治疗起了比较正面的作用。但由于历史的原因，《试行方案》中关于TBE的多种手术方式和手术时机，与真实世界研究(RWS)还是有脱节。

TBE外科治疗的进展

TBE手术的目的是控制原发或继发性感染；排净脓液并消灭脓腔；促进肺复张，恢复肺功能。胸膜剥脱术是最多采用的治疗方法。 脓腔大小不一，也使手术方式不能一概而论。程序等[9]应用“闭合式胸膜剥脱术”新术式，取得较好疗效。本期重点号田子刚和郑永利[10]、刘小玉等[11]和胡全君等[12]分别论述了B超、CT和Mimics软件三维重建技术在TBE治疗方面的应用，其可以帮助脓腔的精确定位和设计手术入路； 李辉等[13]《结核性胸腔积液实施早期外科手术治疗时机的研究》一文得出结论，一旦确定包裹形成，且脏壁层胸膜增厚，在正规抗结核药物治疗基础上应尽早手术。

由于TBE疾病比较复杂，往往并发肺部病变、混合感染、BPF等问题，给治疗带来困难。裘德懋等[14]1985年就提倡对部分难治性TBE采用开窗换药和大网膜填塞术。通过敞开换药使引流通畅、脓腔清洁，可以为一些慢性消耗的BPF患者，调整机体一般状况，为其他术式选择赢得时机；网膜填塞术曾风行过一段时间，由于TBE属于消耗性疾病，可利用的大网膜较少，一些特殊部位(如胸顶)也不宜采用，目前已很少使用。

TBE并发BPF是治疗的难点，也是国内外研究的重点。本期重点号王成和金锋[15]及蒋良双等[16]进行了深入研究，提出对不同个体、不同阶段采取不同的手术方式。肌瓣填塞是治疗慢性TBE患者的一个有效措施，对合适的患者疗效较好，前提是脓腔干净、填塞肌瓣能存活[17]。谢博雄等[18]利用自体腹直肌皮瓣移植治疗难治性TBE 患者4例，都取得了成功，这是对传统治疗方法的良好补充。

有些结核性毁损肺、TBE并发BPF患者，胸膜全肺切除是一种可选择的手术方式，但手术后出现BPF并发症的可能性较大。Bobocea等[19]报道了全麻下电视辅助纵隔镜手术治疗BPF，闭合主支气管残端,手术取得成功；对于肺叶切除后出现的BPF,采用内镜下治疗[20]，具有微创优势，是外科发展的一个方向。

电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery,VATS)是最近20多年来胸外科领域的一个重大进步。随着腔镜技术的不断发展与成熟，以及手术方法的改进和创新，采用VATS治疗TBE成为可能[21]。一般认为纤维素期脓胸(Ⅱ期)是公认的VATS治疗的最佳适应证；对于有明确纤维板形成的脓胸患者曾被认为是胸腔镜手术的禁忌，目前已经有将VATS用于脓胸的纤维板剥脱术的报道,一些绝对的禁忌证被逐渐打破[22]。

展 望

TBE是结核病中的重症，TBE并发恶性肿瘤近年来屡有报道，移植后并发TBE也不鲜见，耐药性TBE更是逐渐增多，这要求我们必须要重视TBE的诊治。

急性期脓胸应遵循尽早治疗、早期引流的原则，若急性期脓胸得不到及时治疗，会发展为慢性脓胸。由于慢性脓胸患者长期存在化脓性炎症，成纤维细胞向胸膜内生长，胶原纤维形成，引起胸膜增厚、纤维化和脓性肉芽组织增生，甚至造成肋间隙缩窄，严重影响患者肺功能。慢性结核性脓胸(chronic tuberculous empyema，CTE)保守治疗多难奏效。临床上最常联合采用多种手术术式，以确保达到最佳治疗效果；若患者不能耐受手术，也可采用分期手术[15,17]。

今朝长缨在手，何日缚住苍龙。驯服TBE这个苍龙，需要从以下几点做起：(1)TBE很多是由结核性胸膜炎迁延而来，结核性胸膜炎的早期诊断和有效治疗可减少TBE的形成。(2)加大传染源的控制和消除，结核病患病率、发病率的有效下降，TBE才能逐渐消亡。(3)应制定符合我国国情的结核病防治策略，同时要加大相关疫苗的研发力度。(4)在1993年无锡《试行方案》的基础上，结合20多年来外科的进展和技术的进步，尽快制定TBE新的外科手术适应证。(5)充分发挥多学科会诊(MDT)的作用,做好现有CTE患者的诊治。

2016年10月，我国召开了“全国卫生与健康大会”，把人民健康放在优先发展的战略地位。只要我们努力，相信结核病从中华大地消亡的日子也不会太遥远了。

[1] 黄家驷，石美鑫.肺结核外科治疗之经验(初步报告).中华医学杂志，1947,33(7/8):241-248.

[2] 黄家驷,石美鑫,钱中希,等.用肺切除术治疗肺结核病.中华外科杂志,1955，3(5):317-321.

[3] 吴英恺，朱祖焜，邵令方，等.新中国十年来肺结核外科疗法的成就.中国防痨,1959，2(4):144-148.

[4] 刘鸿翘.肺结核外科疗法国内研究近况.中国防痨通讯,1988,10(1):44-45.

[5] 辛育龄,徐嘉彰,何礼锦,等.肺结核外科手术适应证的探讨:附830例临床分析.结核病与肺部肿瘤，1979，(3):97-104.

[6] 童群发，中华医学会陕西分会结核呼吸学会.肺结核外科手术适应证讨论座谈会纪要.陕西新医药,1983,12(12):32-35.

[7] 赵丰曾.肺结核外科适应证(草案).中国防痨通讯,1985,7(4):179.

[8] 肺结核手术适应证标准(试行方案).中华结核和呼吸杂志，1994,17(2):73.

[9] 程序，韩毅，曹小庆，等. 闭合式与开放式纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸的对比研究.中国防痨杂志,2017,39(9):926-930.

[10] 田子刚,郑永利. 对局限性结核性包裹性脓胸60例患者行精确定位外科治疗的效果分析.中国防痨杂志,2017,39(9): 964-966.

[11] 刘小玉,戴希勇,刘奇斌. CT分期对结核性脓胸纤维板剥脱手术时机选择的初步研究.中国防痨杂志,2017,39(9): 971-975.

[12] 胡全君,赵明伟,周伟东,等.图像三维重建软件在结核性脓胸手术中的应用.中国防痨杂志,2017,39(9): 957-960.

[13] 李辉,白峰,郄东磊,等. 结核性胸腔积液实施早期外科手术治疗时机的研究.中国防痨杂志,2017,39(9): 940-945.

[14] 裘德懋，曹旋生，王律，等.肺结核外科手术技术和适应证.临床医学杂志,1985,1(6):329-331.

[15] 王成，金锋.结核性脓胸并发支气管胸膜瘘的外科治疗策略.中国防痨杂志,2017,39(9): 931-934.

[16] 蒋良双,吴邦贵,龚胜,等.肺结核并发支气管胸膜瘘的诊治探讨.中国防痨杂志,2017,39(9): 935-939.

[17] Subotic D, Yablonskiy P, Sulis G, et al. Surgery and pleuro-pulmonary tuberculosis: a scientific literature review. J Thorac Dis, 2016, 8(7):E474-485.

[18] 谢博雄,姜格宁,董佳生,等.自体腹直肌皮瓣移植治疗慢性难治性脓胸 (附4例报告).中华胸心血管外科杂志,2007,23(4):234-236.

[19] Bobocea AC, Peleru C, Lovin C, et al. Videomediastinoscopic transcervical approach of post pneumonectomy left main bronchial fistula.Pneumologia,2012,61(1):44-47.

[20] 谢冬,姜格宁,费苛,等.肺切除术后支气管胸膜瘘的治疗进展.中华胸心血管外科杂志,2013,29(8):502-504.

[21] 张运曾,金锋,王成.电视辅助胸腔镜手术在结核性脓胸治疗中的应用及进展.中国防痨杂志,2017,39(5):525-528.

[22] 李建行, 冯军鹏, 秦学博. 单操作孔胸腔镜逆行胸膜剥脱术治疗结核性局限性包裹性脓胸. 中国防痨杂志, 2017, 39(5):473-475.

(本文编辑：薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.001

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2017-08-07)