对60例局限性结核性包裹性脓胸患者行精确定位外科治疗的效果分析

田子刚 郑永利

·论著·

对60例局限性结核性包裹性脓胸患者行精确定位外科治疗的效果分析

田子刚 郑永利

目的 总结局限性结核性包裹性脓胸患者行精确定位外科治疗的经验。方法 回顾性分析2010年12月至2016年12月在我院行局限性结核性包裹性脓胸手术治疗60例患者的临床资料。本组60例患者包裹性脓胸的范围均不超过6个肋间隙、直径不超过15 cm。在术前均采用彩色超声对患者包裹性脓胸病灶进行精确定位，手术时以胸腔内局限性脓肿中心处沿肋骨走行设计小切口，术后于患者胸腔留置14F猪尾巴导管行胸腔闭式引流。结果 本组患者手术时间平均为(65.4±23.5) min；术中出血量平均为(99.8±32.1) ml；术后胸管引流时间为3～7 d，术后平均住院时间为(9.9±3.2) d。出院时所有患者均做了胸部数字X线摄影检查，提示患侧肺膨胀良好，均无术后残腔、手术感染；术后病理诊断均证实为结核性病变；术后对所有患者行抗结核药物治疗6～12个月，随访证实患者均达到了临床治愈标准。结论 外科精确定位治疗局限性结核性包裹性脓胸能够缩短手术时间、减少术中出血，使得患者尽快达到临床治愈的效果，值得推广。

脓胸, 结核性； 胸外科手术； 外科手术, 选择性； 结果与过程评价(卫生保健)

局限性结核性包裹性脓胸为结核胸外科所遇见的常见病和多发病，患者一旦形成局限性结核性包裹性脓胸应及早进行外科手术治疗，手术是治疗局限性结核性包裹性脓胸的惟一有效方法。笔者回顾性分析长春市传染病医院胸外科2010年12月至2016年12月采用精确定位手术治疗的局限性结核性包裹性脓胸患者60例，现总结报告如下。

资料和方法

一、一般资料

总结我院2010年 12月至2016年 12月共60例局限性结核性包裹性脓胸患者行外科手术治疗的临床资料。本组患者男42例，女18例，男∶女=2.3∶1；年龄最大者64岁，最小者19岁，平均年龄(50.2±11.3)岁。

全组患者局限性结核性包裹性脓胸病史4～24周，平均(8.5±3.7)周；局限性脓肿范围不超过6个肋间，直径不超过15 cm。术前症状：胸痛22例，胸闷、气短38例。

二、手术方法

麻醉采用双腔气管插管静脉复合麻醉。术前所有患者至少选择3种以上对结核分枝杆菌敏感的抗结核药物治疗至少4周，患者术前红细胞沉降率均接近正常、无明显结核中毒症状，其余各项术前常规检查均无明显异常。本组患者均无手术禁忌证，如存在未控制的感染病灶、患者身体虚弱、全身状况差、无法承受手术创伤，等等。本组患者的胸腔内局限性包裹性脓肿范围不超过6个肋间，直径不超过15 cm。患者在术前均对局限性包裹性脓胸病灶采用彩色超声定位，以明确患者胸腔内局限性脓肿部位、大小、范围，从而达到精确定位。手术时以胸腔内局限性脓肿中心处沿肋骨走行设计小切口，在肋骨上缘入胸(不切除肋骨)行胸膜纤维板剥脱术治疗。术后留置14F猪尾巴导管行胸腔闭式引流，并且根据肺复张情况，采取水封瓶引流或引流管负压吸引，以促进肺复张。

结 果

全组在围手术期无一例患者死亡。60例患者平均手术时间为(65.4±23.5) min(范围40～90 min)，局限性包裹性脓胸均完整剥除；术中平均出血量为(99.8±32.1) ml(范围80～200 ml)；术后胸管引流时间为3～7 d，术后平均住院时间为(9.9±3.2) d(范围7～15 d)。出院时所有患者均行胸部数字X线摄影术(digital radiography，DR)检查，提示患侧肺膨胀良好，均无术后残腔、手术感染发生；术后胸管在3～7 d内拔除，病理诊断均证实为结核性病变；术后随访6～24个月，60例患者均无失访；术后对所有患者行抗结核药物治疗6～12个月，随访证实患者均达到了临床治愈标准。

讨 论

结核性脓胸手术治疗前必须至少选择3种以上对结核分枝杆菌敏感的抗结核药物治疗4周以上[1]。术前患者的红细胞沉降率均需接近正常，并且无明显结核中毒症状，各项术前其他常规检查无明显异常，无手术禁忌证。术前正规抗结核药物治疗能使术后胸腔内的残存病灶继续吸收，从而降低术后复发率[2]。对于局限性结核性包裹性脓胸患者，手术治疗仍然有不可替代的作用[3]。胸膜纤维板剥脱术是治疗结核性包裹性脓胸的首选方法[4]。只要手术时机选择恰当，解剖层次分明，脓胸纤维包裹较小者往往可以完整剥离[5]。但传统手术方式均取经典后外侧切口(切除肋骨)，大切口进入胸腔行胸膜纤维板剥脱术，对于局限性结核性包裹性脓胸患者往往造成较大的手术创伤，手术时间相对较长，术后常规留置传统胸腔闭式引流管易压迫肋间神经，患者术后往往易出现局部疼痛；肺复张后，由于胸腔闭式引流管顶端较硬，易造成肺局部挫伤。笔者认为，采取在术前对局限性包裹性脓胸行彩色超声定位，明确患者胸腔内局限性脓肿部位、大小、范围，并精确定位；手术时以胸腔内局限性脓肿中心处沿肋骨走行设计小切口，从肋骨上缘入胸(不切除肋骨)行胸膜纤维板剥脱术治疗；术中应尽量从壁层胸膜到脏层胸膜完整剥除脓胸纤维包裹，防止脓肿破溃、脓液污染胸腔[6]；术后胸腔留置14F猪尾巴导管行胸腔闭式引流，引流管顶端为“猪尾巴”形，可避免肺挫伤，引流管顶端多侧孔同样可使得引流充分，置管位置根据脓肿位置选择上可灵活多变，术后不压迫患者的肋间神经、胸痛轻微，以上术式与措施具备了微创效果。目前，完成60例此类手术，患者术后均继续进行抗结核药物治疗6～12个月，并且随访6～24个月。结果显示本组患者均恢复良好而治愈，临床治愈率达100.0%。对于局限性结核性包裹性脓胸范围不超过6个肋间，直径不超过15 cm的患者实施精确定位外科治疗，均能达到与传统经典后外侧切口开胸手术方式相同的控制原发或继发性感染、排净脓液并消灭脓腔、促进肺复张、恢复肺功能的目的。相对传统开胸手术，此术式和方法的手术时间短、创伤小、出血量少、手术并发症少，患者术后恢复快、经济负担轻，是治疗上述局限性结核性包裹性脓胸患者的最优选择，值得推广。

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[3] 王成，金锋，张运曾.慢性结核性脓胸461例外科治疗回顾性分析.中华外科杂志，2015，53(8)：608-611.

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[6] 常秀军，王子彤，杨声，等. 结核性脓胸198例的外科治疗.中华结核和呼吸杂志，2011，34(8)：629-630.

(本文编辑：薛爱华)

Analysis of the effect of surgical accurate locating treatment in 60 patients with limited tuberculous encapsulated empyema

TIANZi-gang,ZHENGYong-li.

DepartmentofThoracicSurgery,ChangchunInfectiousDiseasesHospital,Changchun130123,China

Correspondingauthor:ZHENGYong-li,Email:zhengyongli1960@126.com

Objective To summarize the experience of surgical accurate locating treatment of limited tuberculous encapsulated empyema. Methods The clinical information of 60 patients with limited tuberculous encapsulated empyema hospitalized in our hospital from December 2010 to December 2016 was reviewed. The range of the encapsulated empyema of the patients was less than 6 intercostal space and 15 cm in diameter. We precisely located the lesions before surgery by color ultrasound. The small incision was designed to along the ribs at the center of limited abscess. The chest retention with 14F Pig Tail was used for closed drainage after surgery. Results The average operation time was (65.4±23.5) minutes. The average amount of intraoperative bleeding was (99.8±32.1) ml. The drainage time of the thoracic duct was 3-7 days, and the average length of hospital stay was (9.9±3.2) days. All patients were given a chest digital radiography (DR) examination at discharge. The DR results showed good lung inflation on the sick side and there was no residual cavity and surgical infection after surgery. The postoperative pathology was confirmed to be tuberculous lesions. Patients were treated with anti-tuberculosis drugs for 6 to 12 months after surgery and all patients were clinically cured by follow-up. Conclusion Compared with traditional methods, the surgical accurate locating treatment of limited tuberculous encapsulated empyema can shorten the operation time, reduce intraoperative bleeding, and make patients achieve clinical cure as soon as possible, and deserves clinical expansion.

Empyema, tuberculous; Thoracic surgical procedures; Surgical procedures, elective; Outcome and process assessment (health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.012

130123 长春市传染病医院胸外科

郑永利，Email：zhengyongli1960@126.com

2017-06-26)