坚定不移地推进肺结核手术适应证的修订——热烈祝贺“首届结核外科建设与手术适应证研讨会”胜利召开

金锋

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坚定不移地推进肺结核手术适应证的修订
——热烈祝贺“首届结核外科建设与手术适应证研讨会”胜利召开

金锋

自1882年3月24日罗伯特·科赫(Robert Koch)发现结核分枝杆菌以来，外科就与结核病如影随形。人类与结核病斗争的历史，就是结核外科的发展史。外科手术的目的是消灭传染源、治疗肺结核并发症。肺结核外科手术适应证包括：确定手术指征、手术方式、手术时机、术后化疗的疗程。作者纵观结核外科百年发展历史，认为制定或修订符合中国国情的肺结核外科手术适应证势在必行。

结核，肺； 外科手术； 适应证； 评论

2017年6月15—18日，由《中国防痨杂志》期刊社、首都医科大学附属北京胸科医院、北京结核病诊疗技术创新联盟和首都医科大学胸外科学系联合主办的“首届结核外科建设与手术适应证研讨会暨胸部结核外科治疗进展学习班”在京胜利召开，出席会议的包括结核外科专家：许绍发、张雷、刘德若、支修益、白连启、刘志东、丁卫忠、车勇、王子彤、陈其亮、蒋良双、李志忠、叶嗣宽、刘树库、薛宗锡、解记臣、周长民、韩毅、胡全君、江南、高欣悦、王成、田怀宇、黄、石自力、金锋、宋言峥等；结核内科专家：唐神结、陈效友、初乃惠等；其他系列专家(影像、病理、实验室等)：张海青、陈步东、张宗德、操敏等；还有来自全国各地的110余名结核外科界的代表。与会代表就结核外科手术的现状、难点、理念、发展等方面进行了面对面的交流与探讨，一致认为，适应新形势下肺结核手术适应证的修订或者制定势在必行。

肺结核外科治疗的历史回顾

回顾人类与肺结核斗争的历史，在治疗方法上,可分为4个时期：(1)疗养时期[1]。从19世纪80年代至20世纪30年代约半个世纪中,疗养是主要的治疗手段。这一时期中度与重度肺结核患者在10年内死亡者达70%～80%。(2)疗养加萎陷疗法时期[1]。从20世纪30年代至50年代约20年内,除疗养外，加用人工气胸、气腹及外科萎陷手术，即在增强机体免疫力的基础上,用物理性的“压缩”肺组织促使病灶愈合,疗效约为40%。此期间胸腔镜大量应用，今天胸外科如火如荼的应用胸腔镜技术，不能忘了那个时期所做出的贡献。(3)化疗为主外科为辅时期(1947—2016)。1947年WHO设立结核科，标志着结核病治疗的化疗时代开始，传统胸腔镜外科治疗和人工气胸疗法逐渐淡出临床。1944年Waksman发现链霉素，这是第一个有效治疗结核病的药物，1946年Lehman合成对氨基水杨酸钠，同年Domag合成氨苯硫脲，1952年异烟肼和吡嗪酰胺问世，直到1965年强力杀菌剂利福平问世，更是把内科治疗推向前所未有的高度，利福平在抗结核药物治疗方案中被广泛应用，似乎为消灭结核病带来了希望和曙光。此期外科切除手术在肺结核的疗效提高上虽然不可或缺，但仅仅是内科化疗疗效不佳患者的辅助治疗手段。(4)内科综合治疗(化疗、免疫和其他治疗)与外科治疗并重时期(2016—)。以2016年WHO发布《耐药肺结核治疗指南(2016更新版)》(以下简称“《2016指南》”)[2]为标志。

耐药结核病患者的逐渐增加，特别是1991年美国疾病预防控制中心正式提出耐多药结核病概念后[3]，WHO重新评估了全球耐药结核病的严峻疫情，并于2006年制定了《耐药结核病规划管理指南》[4]，该指南中把外科治疗结核病作为重要的辅助手段之一；2016年WHO发布《2016指南》[2]，肯定了外科治疗的作用，并对外科手术方式进行了评价。

1882年3月24日Robert Koch发现了结核分枝杆菌，确立了结核病的病原体，为人类战胜结核病明确了战斗目标；1895年Rontgen发现X线，为结核病影像学诊断的发展奠定了基础；1895年Finsen制作了Finsen灯。这三项获得诺贝尔奖的成就推动了结核病学的发展[5]。

1888年意大利医师Forlanini发明了人工气胸术；1910年瑞典Jacobaeus教授首次用直视胸腔镜解决肺结核空洞患者的胸膜粘连问题，开创了传统胸腔镜手术的先河。其用加热烧红的电烙器烧灼粘连带，分离胸膜粘连，促使有结核空洞病变的肺组织萎缩。当时，人工气胸肺萎陷治疗是最有效的肺结核治疗方法之一。传统胸腔镜技术发明后在世界各地广泛使用[6]。

20世纪70年代，由于强力灭菌新药利福平的广泛应用和防治管理的加强，使肺结核的疗效有了显著提高，初治患者如经合理规范的化疗在当时可获得98%以上的痰菌阴转率和治愈率，几乎不需要外科治疗。一些国家如荷兰、挪威、美国、加拿大等(这些国家菌阳患者患病率已达到10/10万以下)已放弃了外科治疗[7]。国内一段时间也受其影响，部分内科专家对外科手术在肺结核的治疗作用提出质疑。严碧涯[1]认为：随着化疗方法的不断改进与发展,手术治疗比重已显著减少，化疗已使结核病的治疗发生了根本性的变化，成功的化疗可使治愈率高达99%～100%。

对此论述，结核外科界不敢苟同。辛育龄等[8]对1974—1978年830例肺结核外科手术病例进行分析后指出：凡经内科反复治疗收效不大或化疗失败的患者(不可逆性病变)；肺内病变虽有吸收但痰菌持续阳性，或有反复咯血和(或)继发感染等并发症；球形病灶经数月正规化疗病灶没有缩小或反而增大，以及不排除肺癌者,均应及时采用外科手术治疗。虽然不应把手术看作是治疗肺结核的重要手段，但可认为外科手术仍是肺结核治疗上不能缺少的环节之一。外科同内科治疗相结合，解决某些化疗失败患者的治疗问题是安全有效的。对手术时机的把握上,他强调:初治患者经1年左右的系统治疗病灶吸收不显著，痰菌阳性或伴有大咯血等并发症；对某些不可逆病变，如毁损肺、肺不张、支气管扩张、较大的结核球,不一定进行反复化疗，应及时手术。

1983年，中华医学会陕西分会结核呼吸学会吴霁棠[9]组织有关胸外科专家，就此召开了一次座谈，会后发表了《肺结核外科手术适应证讨论座谈会纪要》。在当时发达国家已不提倡外科治疗了,我国属第三世界发展中国家,对肺结核的外科治疗应持什么态度，该文进行了明确回答。由于当时我国百废待兴，学术气氛不浓，加上信息传播不畅，此次会议并没有引起全国同行与学界的共鸣。本次会议强调了肺结核外科在结核病治疗中的作用，在中国结核外科发展的历史上写下了浓重的一笔。

1985年6月，“中华全国肺切除适应证研讨会”在华北煤炭医学院协助下于唐山市召开。辛育龄、裘德懋、黄偶麟、陈夏丰、张大为、蔡廉甫、赵丰曾、张熙曾等全国著名胸外科专家参加会议。会后发表了《肺结核外科适应证(草案)”》[10](以下简称“《唐山草案》”)，此草案的发布，对于我国的肺结核外科发展起到了积极促进作用。

1993年11月，《中华结核和呼吸杂志》编委会在无锡主持召开“全国肺结核肺癌外科手术适应证学术研讨会”,会后发表了《肺结核手术适应证标准(试行方案)》”(以下简称“《无锡试行方案》”)[11]。

自从1943年首次应用药物治疗结核病，耐药结核病的发生率就不断增加。20世纪70年代，利福平的广泛使用在带来结核病患者转阴率与治愈率提高的同时，由于用药的不规范等因素也导致了耐多药肺结核的出现，进而使得二线抗结核药物大量使用。上述药物的不当使用又加快了结核分枝杆菌严重耐药菌株(即广泛耐药结核病)的产生和传播。使人类对于消灭结核这个传染病的目标，从盲目乐观转变为谨慎对待；而对于治疗手段之一的外科在消灭传染源中的作用，也慢慢得到肯定和推崇。

从20世纪80年代，严碧涯[1,5,12]就一直坚持认为，由于高效的内科治疗，外科治疗的范围逐步减少，并且外科治疗肺结核国外已经较少报道。但在对严教授生前的最后一篇采访里[13]，其在阐述耐多药肺结核的治疗时充分肯定了外科治疗的作用。她认为化疗结合外科手术是治疗耐多药肺结核的有效措施。并提出以下几点：(1)患者的心肺功能可承受肺切除术；(2)术前除常规进行胸部X线摄影外，有条件者宜做胸部CT扫描以充分暴露病变；(3)纤维支气管镜检查对探明有无支气管狭窄及支气管瘘有价值，有益于手术设计；(4)术后并发症多，须及时处理；(5)术前至少进行抗结核药物治疗3个月,术后需坚持强效化疗，有残灶者用药要持续18～24个月；(6)手术前后的支持疗法亦很重要，术前如有营养不良、贫血等，应先予纠正。10年后WHO几乎全部采用了她的上述观点[4]。

严教授的这些观点是在《无锡试行方案》发布仅仅4年之后,短短几年的思考,她推翻了自己坚持数十载的观点,掩卷遐思，令人唏嘘。她的科学精神令人肃然起敬,胸怀之博大让人叹为观止。而存在诸多争议的《无锡试行方案》，多年来没有修订，不能不说是一大遗憾了。

我国肺结核手术适应证的变迁

建国后第1个10年,是我国肺结核外科最辉煌的时期[14-17]。此期间很多肺结核外科专家以后成为了我国胸心外科的奠基人和开拓者。此期间专家们的实践和理论，至今对现代结核外科的发展仍有借鉴意义。

钱元福[14]1957年发表的《肺结核的外科治疗》一文指出：由于肺脏是一个实质性脏器，有支气管、气管和外界相通，易发生溶解坏死而形成空洞性病变。部分患者的病灶广泛地侵犯了肺脏的间质和实质组织，而形成许多难以复原的结核性和非结核性的破坏性病理改变，单靠肺脏的自然愈合过程是不能恢复的；抗结核药物治疗对这种破坏性病变，往往也不能起到明显的作用。因此，外科手术对这种类型的肺结核，便具有决定性的治疗意义。他告诫，作为一个结核科医师,除了要有丰富的内科知识，还要对肺结核的外科治疗原则有足够的认识，这样才不会在决定肺结核的治疗问题时，过分地倾向于内科治疗而忽略了在某些患者中起决定性作用的外科治疗。钱元福还提出了肺结核外科手术的适应证和手术方式，尽管很多手术方式今天已经放弃，但他提出的肺切除术前做支气管镜检查以排除活动性支气管内膜结核、一定要待肺内感染病灶稳定再手术的观点，现在仍然是必须遵循的原则。

1959年吴英恺等[15]总结我国10个省(市、自治区)6116例肺结核手术患者。统计其中的4826例，手术死亡率为1.5%；1年以上随诊结果良好者为80%～90%。指出当时国内外科手术适应证趋于统一：对下叶空洞、厚壁或张力性空洞，经保守治疗无效者；结核球直径在2 cm以上，特别有症状或排菌者，有肺癌可能者更应尽早手术；纤维干酪病灶药物治疗无效时；支气管狭窄或有显著的支气管扩张并有明显症状者。吴英恺还指出：只要严格掌握手术技术和加强手术前后处理，可以降低并发症发生率，手术死亡也多可以避免。特别提出，胸外科医生要对结核病有全面的认识，强调各科医师协同合作；这应该是国内最早提出多学科协作(multiple disciplinary team,MDT)模式治疗结核病的外科专家[16-17]。

1985年唐山会议发布的《唐山草案》就肺结核外科适应证达成共识[10]：(1)直径3 cm以上的结核球，经正规全程化疗无改变者；(2)厚壁空洞或张力性空洞，经全程正规化疗空洞未闭合，并继续排菌者；(3)肺结核急性大咯血，经内科止血无效者；(4)肺结核继发支气管扩张并反复咯血，内科治疗无效者；(5)一侧损坏肺，经正规内科治疗，仍排菌或咯血者；(6)肺门、纵隔、支气管淋巴结核，造成气管狭窄或支气管淋巴瘘者；(7)结核性脓胸或支气管胸膜瘘；(8)肺部球形病灶不能除外肺肿瘤者。在说明中对于怀疑结核球但不排除肺癌者强调宜早期手术。全程正规化疗指应用包括利福平在内的不少于2种抗结核药物，连续应用9个月以上。还指出外科治疗不单纯以排菌与否作为惟一标准，症状也是重要依据。外科治疗的范畴应包括痰菌阳性或长期有明显症状者，还应收治内科治疗困难的部分患者(含一些双侧病变的患者)。

由于此次会议所拟的《唐山草案》[10]，综合了当时国内北京结核病肺部肿瘤研究所、北京中日友好医院、上海第一结核病院、上海胸科医院、西安结核病院、华北煤炭医学院及中国医学科学院肿瘤医院等七家单位的德高望重的结核外科专家的意见，因此具有广泛代表性，受到全国结核外科界的一致好评和接受。同期裘德懋等[18]发表的《肺结核外科手术技术和适应证》论文，对草案的观点进行了很好的支持和诠释。

1985年，裘德懋[19]发表了《当代肺结核病治疗中外科的地位》一文。针对内科，裘老提出遇到如下情况，应请外科会诊：(1)长期化疗仍痰菌阳性的未闭空洞，经规律抗结核治疗9～12个月痰菌仍阳性，或化疗3～6个月痰菌持续阳性，空洞未闭，发现耐药菌且无有效药物控制，应及早手术。长期痰菌阴性的未闭空洞不一定切除，可继续进行抗痨观察。(2)经化疗后痰菌虽阴转，但经常因并发肺不张、支气管扩张而引起化脓性炎症或反复大咯血，应考虑手术。(3)病变体积大，内有一个或多个坚壁空洞。(4)结核瘤但不能除外肺癌，经皮或经纤维支气管镜仍不能确定者，以切除为宜。(5)各种类型支气管胸膜瘘及经内科治疗无效的脓胸。(6)反复发生气胸者。(7)大咯血不止危及生命者。(8)长期有中毒症状的毁损肺。

1993年11月，《中华结核和呼吸杂志》编委会在无锡召开了“肺结核肺癌外科手术适应证研讨会”，制定了《无锡试行方案》[11]。全文共分8个部分，其中争议最大的就是第一部分空洞型肺结核手术适应证和第二部分结核瘤手术适应证。《无锡试行方案》规定：(1)空洞型肺结核手术适应证为①经抗结核药物初治和复治规则治疗(约18个月)，空洞无明显变化或增大，痰菌阳性者，特别是对结核分枝杆菌耐药的患者。②空洞病变，虽痰结核分枝杆菌检测阴性，但有明显临床症状，如反复咯血、继发感染(包括霉菌感染)等，药物治疗无效者。③不能排除癌性空洞者。④非典型抗酸菌空洞，化疗效果不佳或高度耐药者。(2)结核瘤手术适应证为①结核瘤经规则抗结核药物治疗18个月,痰菌阳性、咯血者。②结核瘤不能除外肺癌者。③结核瘤直径>3 cm,规则化疗下无变化,可作为手术相对适应证。

但是，大部分结核外科界专家及医院还是按照1985年《唐山草案》去指导临床工作，几乎所有医院没有执行《无锡试行方案》中的上述规定，这在学术界是比较罕见的。

从1993年《无锡试行方案》发表以来，肺结核外科治疗开始进入低谷。但由于肺结核病理改变的特殊性没有改变，只要有肺结核患者存在，肺结核外科这门学科就不会消亡，除非和发达国家一样，在现有结核病患者几近绝迹的前提下，严控外来传染源。

20多年来，不少医院的患者收治谱发生了巨大的变化，肺癌在一些传统结核病院胸外科的比例逐年升高，结核外科被逐渐弱化；但同时，一些结核病专科医院仍然坚持收治需手术的结核病患者；近年来，很多取消外科的或没有外科的专科医院开始重建结核外科，寒冬过后，结核外科的发展迎来了生机勃勃的春天。

《无锡试行方案》后的中国结核外科

结核外科界不能够完全接受《无锡试行方案》，是由于该方案错误估计了结核这种传染病在我国的未来发展趋势；忽略了我们国家人均收入低、医疗投入低、外出务工流动人口多、艾滋病患者开始增加等不利因素。

《中华结核和呼吸杂志》在1993年第2期刊登发表了严碧涯[12]论文《结核病现状和治疗进展》，该文认为近10年来医学期刊已很少见到肺结核外科治疗的报道，并预言随着结核病化疗的快速发展，外科在肺结核患者中的应用范围日益缩小是国内外的总趋势。从疫情看发达国家低且下降速度快，很多国家开始讨论关于消灭结核病的措施。这些表述对于6个月后制定《无锡试行方案》的影响显而易见。其实，在文章中严碧涯也忧虑地指出，与发达国家不同的是，大多数发展中国家疫情高，患病率、发病率和死亡率下降缓慢或处于停滞状态是不争的事实，呼吁修订合乎需要而又切实可行的国家结核病控制防治计划。此时，严教授对自己一直坚持的观点开始松动。可惜这些理性的声音，并没有被重视甚至被忽略了。

谈彬庸[20]在《无锡试行方案》公布的当期杂志述评中对方案内容进行了说明：“肺结核外科治疗的适应证自应用包括利福平在内的化疗方案后有较大改变，对于空洞型肺结核的手术指征趋于慎重，痰菌阳性，经包括利福平在内的方案复治9个月痰菌未转阴或因多种耐药菌持续阳性、病灶继续恶化的患者应积极手术；复治9个月痰菌阴转或菌量减少的患者可继续治疗至12个月,如痰菌持续阳性可考虑手术切除；坚持规则全程的合理化疗，停药后痰菌阴转6个月以上而空洞未闭的患者，痰菌复阳率约3%，大多数患者可不予手术”。对于述评提到的数据在文末并没有参考文献支持，此文与《无锡试行方案》表述也不尽一致。

在1993年《无锡试行方案》出台以前，1985年倪国兴等[21]发表了《拒绝或暂缓手术治疗的肺结核患者化疗结果》一文，文中报告30例患者，痰菌阳性17例，经初、复治全程治疗15例(88.2%)阴转；痰菌阴性13例仍阴性。作者认为经加强化疗18个月痰菌仍阳性者为肺结核外科手术适应证。

1998年费苛等[22]发表类似文章,同时作者复习了相关文献，1968—1970年，苏格兰肺结核新患者770例，经异烟肼、对氨基水杨酸、链霉素治疗，其中化疗失败而需要手术者仅6例，占0.8%。用异烟肼、利福平、乙胺丁醇复治，6个月后痰菌转阴率为88%,痰菌未转阴者继续治疗至18个月,总转阴率提高至91%。1969年英国医学研究委员会与东非合作的研究表明，化疗18个月后痰菌转阴已有6个月者，不论有无残留空洞,94%～95%均未复发。

但那时发达国家重视传染源的控制，很多国家结核病发病率已经很低，且当时耐药率与当下不可同日而语。照搬发达国家的经验而不与我国的具体情况结合起来，必定水土不服，后果显而易见。

《无锡试行方案》面世后，国内各家专科医院陆续发表了各自医院肺结核外科手术的经验和总结。

宋言峥等[23]总结河南省胸科医院经验，认为有手术适应证的初治肺结核患者，正规化疗6个月以上是外科手术最佳时机，对某些化疗4个月痰菌未阴转的患者，延长治疗未必能提高痰菌阴转率，外科此时介入则能提高治愈率。

熊汉鹏等[24]总结了江西省肺科医院1993年3月至1998年3月63例长期排菌肺结核患者进行手术治疗的经验。认为长期的保守治疗往往以失败而告终，不但使相当一部分患者因广泛两肺结核播散而错失手术治疗机会，而且成为一个终生排菌者，对周围人群及社会都有极大危害。并且认为，经正规内科治疗长期排菌时间超过12个月的肺结核患者内科治愈的希望极小，要不失时机地创造条件并动员患者限期选择手术。

张雷等[25]总结了上海市肺科医院1988—1997年收治的108例肺结核球患者的手术经验。认为肺结核球手术指征如下：明确诊断为结核球，经正规抗结核药物治疗9个月以上，病情呈不可逆性(痰菌持续阳性或病变有增大趋势)；在结核球基础上并发肺癌，或瘢痕癌形成；多发性结核球经各种检查未能明确诊断者；结核球不能除外肺癌者；巨型结核球(直径>6 cm)，药物治疗效果差者。

王传庆等[26]报道了山东省胸科医院2000—2005年收治的252例肺结核手术患者。强调手术治疗是对肺结核患者进行综合治疗的一部分，需外科手术的肺结核患者，多为复治、排菌患者，术前力求痰菌阴转，但不可一味追求，无限制延长抗结核药物治疗的时间可增加耐药危险，影响手术疗效。一般而言，经过6个月药物治疗，大部分可逆病变被吸收，是比较合适的手术时间。但应结合具体病变性质和范围综合分析。对空洞性病变，一般用药3～6个月；对结核球干酪灶，不少于1个月；对支气管病变和肺不可逆病变，应在6个月以上；对于毁损肺，在选用新药物治疗方案后应不少于3～6个月。

韦鸣等[27]报告广西龙潭医院2001年1月至2011年1月10年内，对1280例患者实行肺切除术治疗肺结核的经验。术前至少正规抗结核药物治疗3个月以上。耐多药与广泛耐药结核病患者，术前根据药物敏感性试验(简称“药敏试验”)结果及既往用药史选择4～6种抗结核药物重新进行治疗3个月以上。

徐建华等[28]总结北京胸科医院的经验，认为外科手术是综合防治的重要手段之一。经规律抗结核药物治疗6～9个月，耐多药患者适当缩短治疗时间，痰菌持续阳性，病变局限不可逆，无手术禁忌者，应不失时机地采取外科手术。拖延无效的内科治疗，有可能产生耐药与病灶扩散，使手术治疗成为不可能。

赵兴吉等[29]总结重庆外科医院经验，结核病是慢性、传染性、全身性疾病，把握手术时机是成功的关键。如肺内病灶基本稳定，继发感染控制，术前应进行至少6个月的抗结核药物治疗。

《无锡试行方案》发布以来，全国各地执行着不尽相同的肺结核外科手术适应证。20多年来，结核外科治疗有了巨大的进展，手术后监护水平提高，结核病患者并发率和死亡率大幅度下降,胸腔镜在结核外科普及应用[6];但同时,耐药结核病患者涌现。20世纪70年代，由于利福平的强势加入，使肺结核疫情暂时得到一段时间的控制；成也萧何，败也萧何。利福平的耐药成为近年来内科治疗的难点，在WHO公布的《2016指南》[2]中，特别将耐利福平的患者单列。耐药肺结核患者的内科疗效不佳，外科的加入大幅度提高了耐药结核病患者的治愈率，《2016指南》对此给予了充分肯定。适应新形势的肺结核外科手术适应证，理应抓紧修订或重新制定。

2008年，中华医学会结核病学分会成立了第一届青年委员会，金锋任外科学组组长，宋言峥任副组长，结束了分会没有外科学组的历史。学组成立后把肺结核外科手术适应证的修订作为重要的议题进行运作。2016年中华医学会结核病学分会成立胸外科专业委员会，许绍发、高文任名誉主任委员，金锋、宋言峥任主任委员，张雷、刘锦程、刘健雄、王子彤、张双林任副主任委员。

2011年中国防痨协会临床专业委员会成立外科学组，许绍发任组长，张雷、金锋、白连启、刘健雄等任副组长。2017年中国防痨协会临床专业委员会外科学组改称为中国防痨协会临床分会外科专业委员会，张雷任主任委员，金锋、刘志东、刘健雄、谢长俊任副主任委员。

2012年中华医学会结核病学分会青年委员会在山东威海举办“非结核医院胸外科主任高峰论坛”，时任中华医学会结核病学分会主任委员许绍发教授在会上郑重呼吁，要抓紧时间做好肺结核外科手术适应证的修订工作，正式拉开了我国肺结核外科手术适应证修订的序幕。

2014年由许绍发牵头，在大连举办了“肺结核外科手术适应证修订研讨班”，会议邀请了内科、外科、影像、检验、病理等专家，大家各抒己见，气氛热烈，特别是部分内科专家对手术时机提出了较为现实的方案。此次会议是务虚会议，是启动会议，会议号召大家总结肺结核外科治疗经验，积极申报课题开展前瞻性研究,为再次召开肺结核外科手术适应证的相关会议做好准备。

2017年6月北京会议是在大连会议后正式举办的首届肺结核外科手术适应证全国会议，刘志东教授提交了《肺结核外科手术适应证(草案)》供大家讨论。肺结核外科手术适应证的制定掀开了新的篇章。

耐多药肺结核患者的外科手术适应证

根据WHO[30]2016年报告，2015年全球新发耐多药结核病患者仍有48万例，因耐多药结核病而死亡25万例。死亡人数较2014年死亡19万例有明显增多[31]。WHO[31]报道2014年全球有20%的复治结核病患者为耐多药结核病，而在中国复治结核病患者中耐多药结核病者估计占26%；而全球耐多药结核病患者的治疗成功率仅为52%。

如何提高耐多药结核病患者的治愈率？结核外科在其治疗中的地位和作用如何？

1991年孙文宇等[32]报告山东省胸科医院外科手术治疗34例耐药肺结核患者，认为用含有利福平化疗方案后的持续排菌患者，治疗1年以上大多对多种药物耐药，手术前用药1～3个月能较好稳定病灶。是较早报告外科治疗耐药肺结核的文章,也是国内较早发现利福平与耐药有一定关系的文章。之后，国内很多专科医院报告了外科在各自医院治疗耐药结核病的经验[33-35]。

傅瑜等[36]承担国家“十五”科技攻关计划资助项目《外科治疗在耐多药结核病综合治疗中的作用》，也取得了一定的成果。结果显示，有外科参与的耐多药结核病患者综合治疗模式大大提高了治愈率，如能正确选择手术适应证和掌握手术技术，由此手术适应证有扩大的可能。鉴于患者样本量小尚不能下此结论。

WHO[4]2006年《耐药结核病规划管理指南》一书对于外科治疗耐药肺结核的手术适应证进行了如下描述：手术治疗是化疗的补充，许多情况下手术治疗的机会很小。手术治疗的指征主要包括痰涂片阳性，对大部分药物都耐药但肺部病变局限的患者。手术前治疗至少2个月，以降低周围肺组织的感染。术后仍要继续给予12～24个月的化疗。最常见的手术方式是肺切除术(切除部分或单侧全肺)。双侧广泛肺病变的患者不宜手术。

2008年WHO[37]发布《耐多药结核病治疗指南(2008紧急修订版)》，提出如果手术指征明确，手术要及时进行，外科不能作为治疗耐多药结核病患者的最后手段。大量文献证实，在适宜的条件下，手术切除是安全有效的。对于手术前后的用药时间，和2006年版没有改变：术前至少应用2个月抗结核药物，术后继续应用12～24个月。对于广泛耐药结核病患者，如果病变局限，可以考虑外科手术为辅助手段。

世界医学会(World Medical Association，WMA)[38]在2008年版《耐多药结核病控制》一书中，将耐多药结核病患者的外科治疗放在“辅助药品和辅助治疗”章节中。化疗是耐多药结核病患者首选和重要的治疗方法，只有病变局限，心肺功能良好才有手术指征。理想情况是手术前痰菌阴转，并尽早实施手术，一般是开始治疗后的2～6个月，如果痰菌没有阴转，在考虑手术时至少行3个月化疗。强调手术前CT检查判断病灶范围的重要性，通常下叶背段被上叶病灶累及时，应一并切除。强调手术后标本的组织学检查、结核分枝杆菌培养和药敏试验。如果手术时培养阴转，术后继续进行抗结核药物治疗18个月；如果手术时痰培养阳性，那么应该在手术后痰菌阴转后继续进行抗结核药物治疗18个月。

2011年Xu等[39]在4996篇肺结核文献中分析了15篇耐多药结核病患者行外科手术治疗的文献，外科手术的参与使肺结核的治愈率达到84%。文章荟萃分析了HIV感染、耐药状况、国家收入情况、地理区域，以及肺切除类型对肺部手术治疗耐多药结核病患者的治愈率，结果认为差异无统计学意义。其中肺切除类型对于治愈率没有差异的结论与真实世界研究(real world study，RWS)[40]还是有较大的出入。但瑕不掩瑜，在对外科在耐药肺结核中的作用争论正酣的时刻，此文恰逢其时，这是我国结核病防治工作者对世界的贡献。

Fox等[41]分析了手术在耐多药肺结核患者治疗中的效果。纳入了在18项含手术治疗研究中的4238例患者，其中478例患者接受了肺切除手术。手术患者的效果比非手术患者的治疗效果好(OR=3.0；95%CI=1.5～5.9)；接受肺部分切除的患者疗效比全肺切除的患者疗效好(OR=3.3；95%CI=1.8～6.2)；痰菌转阴后接受手术效果要比转阴前手术的效果好(OR=2.6；95%CI=1.9～7.1)。此Mata分析论文成为WHO[2]制定《2016指南》的重要参考资料。

2016年WHO[2]发布《2016指南》。在2006年《耐药肺结核诊疗规划指南》和2008年紧急修订版的基础上，根据近10年来结核外科的发展和一些Mata分析资料，首次肯定了外科手术在耐药肺结核治疗中的地位和作用。推荐在耐药肺结核化学治疗的同时，选择肺部分切除术(肺叶切除或楔形切除)，可以清除难以吸收的病灶，减少细菌负荷，从而改善预后。并对几种手术方式的预后进行了评价，肺叶切除疗效最好，并发症发生率最低，并指出要尽量减少全肺切除。

《2016指南》对外科治疗的肯定，目前基本得到结核外科界的认可；但其中的细节和操作性是否得到结核内科等相关科室的认可，是否适合我国的国情还需要进一步的大数据验证。因此，在我国肺结核手术适应证的制订过程中，要充分倾听内科、流行病学、病理、影像等相关学科专家的意见。

对我国肺结核外科手术适应证修订或重新制定的建议

肺结核外科手术适应证需要解决的无非是2个问题：一是哪些疾病需要手术和如何手术(手术方式)的问题；二是手术前抗结核药物治疗时间(手术时机)和手术后用药时间长短问题。

一、肺结核手术疾病谱、手术方式

对于哪些疾病需要手术的问题，近50年来已经发生了很大的变化。吴英恺等[15]、黄家驷等[16]、石美鑫等[17]教授在建国初期，曾把很多疾病列为手术适应证。随着新的抗结核药物的应用，内科疗效的提高和疾病谱的改变，范围已经缩小了很多。1985年《唐山草案》[10]和1993年《无锡试行方案》[11]列出的手术适应证范围，部分就要根据情况加以取舍。比如《唐山草案》第二条、《无锡试行方案》第七部分关于对大咯血的外科手术适应证[42]，就要有较大改变。部分患者就要考虑是否先行介入治疗，根据原发病情况和介入止血的疗效决定是否手术。

以往手术治疗的疾病谱，排菌患者占所有手术患者的比例不足20%[20]，其他大部分是肺结核并发症。对于稳定的并发症如毁损肺和结核瘤，是否需要手术？《无锡试行方案》[11]对空洞病变和结核瘤的手术指征显然偏严；现在如何把握“度”，这需要更多临床大数据资料的支持。

Iseman[43]报道，切除肺标本的细菌学检测表明：27%术前痰菌阴性的患者在目标病变中仍然隐匿着活的菌株。因此，对于一些所谓的“净化空洞”，仍是潜在的传染源和复发的根源。冯慧芝和于维琴[44]对化疗后手术切除的肺结核瘤标本进行组织细菌学检查，坏死物和液化灶周围约50%分离到结核分枝杆菌，直径超过3 cm的分离率较高，且分离到的结核分枝杆菌有不同程度的耐药。他建议对于结核瘤化疗不足1年但痰菌阳性，化疗1年以上症状无好转或有液化倾向者，可以考虑手术。此文在无锡会议进行了交流[45]，但结论显然没有被重视和采纳。《中华结核和呼吸杂志》在《无锡试行方案》发布杂志当期发表此文，也表明了杂志对于贯彻“百花齐放，百家争鸣”方针的立场，值得肯定。

一些原来的绝对禁忌证，随着技术的进步更新可能成为相对禁忌证，甚至适应证。比如耐药肺结核毁损肺，曾经是肺移植的绝对禁忌证。但Chen[46]就成功进行了手术并获得较好的结果。

近些年来，胸腔镜和机器人手术在胸外科如火如荼[47]，在结核外科也要体现其应用价值。肺结核患者也有获得新技术新方法治疗的权利，肺结核外科手术适应证应就其应用范围和手术方式进行规范。

手术适应证的制定要考虑现代外科的特点。由于肺结核的病理基础为渗出、增殖、破坏、修复没有改变，外科介入的大方向就不会有太大改变。如严重的胸膜胼胝状粘连、胸膜腔闭锁均有可能导致术中有巨量出血；脓胸并发支气管胸膜瘘需胸膜全肺切除的患者、肺手术后复发再次手术者，就需要谨慎对待。

手术适应证的制定还要考虑当下的中国国情。要对肺结核部分患者特有的病理改变心存敬畏，手术的目的除了消灭传染源，还为了解除患者痛苦和去除肺结核引起的并发症，如手术带来更大的痛苦和可能更大的并发症，就没有达到我们所期望的结果。

二、肺结核手术时机

这些年来业界争议最多的问题是手术前抗结核药物治疗时间的长短，即手术时机的把握和制定。众所周知，一个持续排菌的传染源1年之内可导致其周围人群中10～15例个体感染结核分枝杆菌。Yang等[48]的研究结果表明，复治肺结核患者中，84%为耐药菌株传播所致。国外从考虑消灭传染源这一角度出发，提出耐药肺结核患者只要手术指征明确(病变局限于一侧肺段、肺叶或全肺，只要心肺功能等能耐受手术)，就应在抗结核药物治疗2～3个月以后行外科介入[2，4]。对于WHO提出的全球终止结核病策略目标(2035年与2015年相比，结核病发病率下降90%)，内科等综合疗法对于耐药肺结核的治愈率仅52%左右[31]，现实也呼唤外科这一消灭传染源的有效手段的强力介入。

对于手术时机，国内外学者已经做了大量的工作。丁嘉安和谢冬[49]认为，肺结核合适的手术时机是化疗后6～9个月，因为在此段时间内，大部分可逆性病变多已愈合或消退。过早手术由于化疗不充分易致术后并发症增多，或使部分可能通过化疗治愈的患者经受不必要的手术。另一方面，无效的内科治疗有可能对某些药物产生耐药性，或导致肺内播散而失去手术治愈的机会。此观点得到国内大部分外科医师的认可[23-29]。

对耐多药结核病患者主要根据耐药程度和分枝杆菌计数来决定手术时机，Pomerantz等[50]采用每周监测患者痰涂片荧光染色抗酸杆菌检查结果和分枝杆菌计数(阳性分级)；当抗酸杆菌阴性及分枝杆菌计数达到最低值时，即分枝杆菌计数下降后再次上升之前为手术最佳时机。赵攀等[33]根据自己的经验,得出耐多药结核病患者手术前2～3个月进行抗结核药物治疗已经足够。林洪胜等[35]对56例耐药肺结核患者进行外科手术，术前至少抗结核药物治疗3个月,认为支气管结核是手术的危险因素，强调手术前纤维支气管镜检查的重要性，以及手术中注意残端的处理和包埋。

自从2006年WHO[4]《耐药结核病规划管理指南》问世以来，历经《耐药结核病规划管理指南(2008紧急修订版)[38]，和最新《2016指南》[2],对于外科介入时机一直比较积极，10余年来没有改变。

展 望

20世纪末，结核病卷土重来，肺结核这个古老而又顽固的疾病，再次成为威胁全世界人类健康的首要传染性疾病；耐多药甚至广泛耐药结核病的出现让人们意识到，结核病不能单纯依靠抗结核药物来控制或消除[2,4，13]。

50年前吴英恺等[15]曾客观地指出，肺结核外科疗法很多，每种手术又有不同的做法。外科疗法和其他疗法一样，都不是孤立的，手术只是肺结核各种治疗方法之一。只有慎重地掌握适应证，根据各例患者的具体情况，把各种疗法综合地应用，才能得到最好的结果；特别提出选择手术的方法、决定手术施行的时间，术前术后药物疗法的配合等都是十分重要的问题。吴教授提到的上述问题，其实就是肺结核的外科手术适应证问题。

宋言峥[51]认为：“从病灶中来，再到病灶中去”。外科在处理结核病病灶方面具有得天独厚的优势，如何在这些手术标本上做深入的、能够指导患者化疗和手术的研究非常有意义。我们可以从手术组织病理学中寻找答案，了解病灶发生、发展和消除的原因及机制，我们就有可能找到解决问题的金钥匙[52]。

对于外科手术治疗耐药肺结核，控制传染源、减少复发是最重要的目标。而复发的根源是持留菌的存在。吴晓光等[53]研究结果表明，手术标本是结核分枝杆菌培养及持留菌检测的很好材料,对患者术后化疗方案有指导意义。马玙[54]指出目前采用的6～9个月的短程化疗除了包括杀灭大量快速生长菌群及细胞内外增殖菌的强化期，还包括主要为了消灭持留状态菌群的巩固期。李强等[55]对于耐药肺结核手术后标本的研究显示，临床上如果痰涂片查抗酸杆菌阴性，结核分枝杆菌培养亦阴性，病灶内仍可能存在结核分枝杆菌，这些患者仍存在病情复发可能。该实验从一定层面证明了结核分枝杆菌持留状态的存在，也为临床上抗结核药物治疗疗程的确立提供了一定依据。

冯慧芝等[56]从化疗后手术切除的98例肺标本组织学及细菌学研究中，探讨肺结核外科治疗的适应证。发现术后组织切片95%可找到结核分枝杆菌，其中51例组织标本培养有18例阳性(35%)。认为外科手术适应证为：①经一、二线药物治疗，尤其经利福平治疗9～12个月痰菌不转阴的空洞型肺结核。②未能除外肺癌者。③复治患者治疗6个月痰菌未转阴者。④结核瘤患者化疗1年症状无好转或有液化可能者。⑤初、复治菌阴患者，经9～12个月化疗病变无显著改变，临床症状明显者。该文在1993年《无锡试行方案》发布前一年发表，显然对《无锡试行方案》的制定没有产生影响。

随机对照临床试验(randomized controlled trial，RCT)是目前公认的治疗性或预防性临床研究方法的金标准。但鉴于我国幅员辽阔，各地政策和医疗水平不一致，单凭RCT推进建立肺结核手术的大数据，有较大阻力和困难。

Kaplan等[40]1993年首次以发表论文形式提出了RWS的概念。RWS起源于实用性临床试验，是指在较大的样本量基础上，根据患者的实际病情和意愿非随机选择治疗措施(个体化治疗)。无论痰菌反复阳性的复治肺结核患者，还是耐多药肺结核患者，患者的个体化化疗是治疗的基础。50年前吴英恺等[15]就给我们指明了方向。计算机技术支持的临床实践所存储的大量临床数据，为进行科学研究奠定了基础。必须要在宏观上依赖大数据，新疆胸科医院已经开始在这一方面进行了有益的探索[57]。在大数据背景下，可基于建立的数据库中的数据进行分析，来支持患者病史分析、归档影像分析、实时临床数据分析，支持医疗协同、临床决策支持，最后对于制定出的肺结核手术适应证，将提供令人信服的依据。

大样本数据库所能带给我们的绝不仅仅是数字的堆砌，其真正价值在于能帮助我们全面准确地研究或解决临床问题，使结论更接近于“真实世界”[58]。RCT提供证据，荟萃分析确定证据，RWS验证证据，临床治疗经验个体化应用证据；上述来自临床实践的数据，可以对临床问题进行解答，总结、治疗、推荐，最后回归到制定肺结核手术适应证的实践中来。

回顾过去，历史难忘，荣辱辉煌，玉汝于成。我国结核病患者样本量大，只要科学谋划，临床设计合理，注重多学科参与，有中华医学会结核病学分会、中国防痨协会临床分会等作为学术、技术和业务支撑，有《中国防痨杂志》期刊社通力合作，符合我国国情的肺结核外科手术适应证，必将天随人愿，顺利面世，造福人民。

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(本文编辑：薛爱华)

Unswervingly promote the revision of surgical indication for pulmonary tuberculosis：warmly congratulate the successful convening of “The First Seminar for Construction of Tuberculosis Surgery and Revision of Operation Indication”

JINFeng.

DepartmentofThoracicSurgery,ShandongProvinceChestHospital,Jinan250013,China

Correspondingauthor：JINFeng，Email：2547875348@qq.com

Since Robert Koch’s discovery ofMycobacteriumtuberculosis(March 24, 1882), surgery goes hand in hand with tuberculosis. The struggle history of human and tuberculosis is the development history of tuberculous surgery. The purpose of surgery for tuberculosis is to eliminate the source of infection and deal with tuberculosis complications. Surgical indications for tuberculosis are to determine which diseases need surgery, operational ways and time, the course of chemotherapy after operation. This article looked through the history of tuberculosis surgery in recent more than one hundred years and considered that making or revising the indication of tuberculosis surgery in accordance with Chinese actual conditions was imperative.

Tuberculosis，pulmonary； Surgical procedures,operative； Comment

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.002

250013 济南,山东省胸科医院胸外科

金锋,Email:2547875348@qq.com

2017-07-21)