老年人肺结核并发非小细胞肺癌的外科治疗

阮军忠 张天辉 李福根 段勇 王子彤

·论著·

老年人肺结核并发非小细胞肺癌的外科治疗

阮军忠 张天辉 李福根 段勇 王子彤

目的 探讨老年人肺结核并发非小细胞肺癌的诊断，以及外科治疗方法和患者预后。方法 搜集首都医科大学附属北京胸科医院2002年1月至2012年6月收治的老年人肺结核并发非小细胞肺癌患者40例，均经过外科手术后病理确诊。肺癌与肺结核病灶在同一肺叶者26例，不同肺叶者14例。结果 本组40例老年患者，15例患者术前接受抗结核药物治疗，6例患者根据术后病理结果，给予术后抗结核药物治疗；其余19例患者考虑为陈旧性结核病灶，未给予抗结核药物治疗。所有患者接受手术治疗，其中单个肺叶切除25例，复合肺叶切除5例，全肺切除1例，楔形和段切除9例；无一例围手术期死亡。术后肺癌病理分期:Ⅰ+Ⅱ期患者29例，1年生存率为93.1% (27/29)，5年生存率为68.9%(20/29)；而Ⅲa期的 11例患者中，1年生存率为90.9%(10/11), 5年生存率为27.3%(3/11)。结论 对于老年人肺结核并发非小细胞肺癌患者，早期诊断、合理确定治疗方案、争取早期手术治疗非常重要；术后肺癌病理分期为Ⅰ、Ⅱ期的患者5年生存率较满意。

老年人； 结核, 肺； 癌, 非小细胞肺； 肺外科手术

老年人肺结核是指≥60岁的患者，这也是肺癌的高发年龄。据文献报道，约有2.60%的肺结核患者并发肺癌，在老年人中这一比率则升至9.95%；肺结核并发肺癌占肺癌患者的10.00%[1]。我院2002年1月至2012年6月共收治了119例肺结核并发非小细胞肺癌患者，其中老年肺结核并发非小细胞肺癌患者40例行外科治疗，笔者对这40例患者的临床资料进行了回顾性研究，对于其临床发生特点、诊断、外科手术及预后进行分析。

临床资料

1．研究对象：我院2002年1月至2012年6月收治了119例肺结核并发非小细胞肺癌患者，其中手术治疗的老年患者(≥60岁)40例，占33.6%。40例老年患者中，男32例，女 8例，男∶女=4∶1；年龄60～81 岁，中位年龄68岁。本组患者中有吸烟史者29例，占72.5%；其中21例吸烟指数(吸烟指数=每天吸烟支数×吸烟年数)≥400，占 52.5%。根据患者病史及胸部影像学资料回顾性复习，判断肺结核与肺癌确诊的中位相隔时间为18个月(3～34个月)。

2．临床特点：(1)咳嗽27例，其中刺激性干咳10例，咳嗽有痰17例(包括痰中带血9例)。(2)咯血2例，为少量咯血。(3)发热4例。(4)胸痛5例。(5)乏力及盗汗2例。

3.影像学表现：胸部X线摄影或CT检查显示肺部斑片状浸润影10例，伴纤维条索状、小结节状及钙化影17例，伴空洞3例，孤立性结节、球形病灶12例，阻塞性肺炎、肺不张8例。病变部位：肺结核病灶位于右肺19例、左肺12例、双肺9例。肺癌病灶位于右肺23例、左肺17例；其中中央型肺癌17例，周围型肺癌23例。肺癌与肺结核病灶在同一肺叶者26例，不同肺叶者14例。

4．肺癌术前的相关检查及其结果：所有患者采用电子支气管镜检查，17例患者术前明确病理诊断，鳞癌10例，腺癌5例，非小细胞癌2例；查脱落癌细胞明确诊断15例； 肺穿刺活检明确病理诊断29例，鳞癌15例，腺癌9例，非小细胞癌5例，部分患者多种检查均为阳性。全组患者均采集血检测癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA),其中，>5 μg/L 者15例(37.5%)。

5．肺结核术前的相关检查及其结果：痰涂片查抗酸杆菌或痰集菌查到结核分枝杆菌者3例；支气管镜活检组织和灌洗液查抗酸杆菌阳性者5例；血结核抗体阳性患者为19例，占47.5%。其余患者根据患者临床症状和体征,以及病史及胸部影像学特点，临床诊断为肺结核。

6.统计学分析：所有资料统计分析采用SPSS 13.0分析软件，采用Kaplan-Meier分析并计算生存率和中位生存期。

结 果

本组40例老年患者，15例患者术前接受了抗结核药物治疗，6例患者根据术后病理结果，给予术后抗结核药物治疗，其余19例患者考虑为陈旧性结核病灶，未给以抗结核药物治疗。

本组老年患者均接受了手术治疗，其中单个肺叶切除25例，复合肺叶切除5例，全肺切除1例，楔形和段切除9例，无一例围手术期死亡。

术后标本病理检查结果：鳞癌25例，腺癌13例，腺鳞癌2例。根据术后病理分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期4例，Ⅲa期11例；Ⅰ+Ⅱ期患者29例，1年生存率为93.1%(27/29)，5年生存率为68.9%(20/29), 中位生存期为40.1个月； 而Ⅲa期 11例患者中，1年生存率为90.9%(10/11), 5年生存率为27.3%(3/11)，中位生存期为22.7个月。

讨 论

尽管现代医学有了长足的进步，但是根据世界卫生组织(WHO)估算，2015年全球肺结核新发患者仍然达到1040万例[2]。而2010年全国第五次流行病学抽样调查显示，活动性肺结核患者中60岁以上老年患者占48.8%[3]，同时老年人群又无疑是肺癌的高危人群。在国内外许多关于肺结核并发肺癌的报道中，肺结核与肺癌的紧密关系越来越得到临床重视，肺结核并发肺癌的发生率可达到2%～4%。有资料表明：肺结核是肺癌发生发展的独立危险因素，肺结核患者发生肺癌的风险是一般人群的1.5～2.5倍[4]。

关于肺结核并发肺癌的因果关系目前意见仍有分歧。大部分学者认为，肺结核是肺癌的成因，肺结核易向纤维化、瘢痕化转化，而肺结核病变的瘢痕灶、钙化灶、空洞等病变刺激，以及其支气管黏膜和肺泡上皮的增殖化生等与肺癌的发生有关。Luo 等[5]研究表明，陈旧性肺结核和瘢痕癌患者相对于普通人极易发生表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因突变，特别是第19号外显子的缺失。随后张军等[6]也证实，具有肺结核病史的肺腺癌患者EGFR基因突变发生率明显高于单纯肺腺癌患者，处于有利的炎性介质微环境中，基因的改变最终导致结核病灶发生不可控性化生并引起癌变，尤其是肺鳞状细胞癌的发生。另外有研究表明：长期接受化疗的结核分枝杆菌会不可避免地被诱导成L型，长期存在于宿主细胞内，逃避巨噬细胞溶酶体及抗结核药物的作用，导致结核病迁延不愈及复发耐药。这种持续存在的潜伏性感染是恶性肿瘤发生的重要危险因素之一，类似于B和C基因型乙型肝炎病毒、幽门螺旋杆菌常是肝癌、胃癌及癌前病变的重要影响因素。田艳生等[7]检测到肺癌组患者中L型结核分枝杆菌阳性率为67.1%，明显高于杆菌型的4.2%；另一方面，结核病良性愈合后的钙化灶及钙化淋巴结可作为一种局部机械性刺激物，刺激邻近的支气管而致癌变[8]。另外，近年来老年结核病相对较多，老年又是肺癌的好发年龄，从而两病并发的几率增多。

老年人肺结核并发肺癌的治疗原则：对活动性肺结核可按初治、复治化疗方案给予治疗；对肺癌主张早期发现、早期手术治疗，但由于患者年龄大、肺功能差，且可能并发多种系统疾病，尤其心血管疾病、糖尿病等，手术风险较大。Pérez-Guzmán等[8]进行的Meta分析显示，老年肺结核患者并发心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、恶性肿瘤者较中青年组多见。我国一项大样本(1784例)分析显示，69.6%的老年肺结核患者伴有1种或1种以上的并发疾病，依次为COPD(66.1%)、支气管扩张(17.0%)、糖尿病(16.4%)等[9]，提示COPD是结核病较为常见的并发症[8,10]。因此，术前完善的相关检查，如肺功能、心功能，必要的血标本实验室检查，都是必要的，要对术前及术后可能出现风险做出评估,这样可以减少手术风险。

对于肺结核并发早、中期非小细胞肺癌的老年患者，手术切除治疗是最有效的治疗方法；但对于并发活动性肺结核患者，有效的抗结核药物治疗是必要的，而在充分的抗结核药物治疗支持下，除伴有严重的脏器疾病外，年龄并非阻碍手术的理由。对于术式的选择，目前非小细胞肺癌的标准术式仍是肺叶切除；但老年患者多并发有COPD、心脑血管疾病、糖尿病等，而且有资料表明，手术的切除范围、肿瘤的分期、伴随症状和年龄超过70岁是预测术后并发症发生率和死亡率的危险因素；同时患者多因并发肺结核、肺纤维化、钙化，造成肺的顺应性降低，通气换气功能下降，因此对于老年患者应尽量避免施行一侧全肺切除。另外一项回顾性研究表明，与肺叶切除相比，肺段切除的死亡率或并发症发生率与其没有明显区别，但肺段切除患者组中患者肺功能的各项指标得到了改善，而96.8%患者的5年生存率不受影响[11]。所以，对于早期肺癌并发肺结核的老年患者，应考虑实施限制性的小范围手术。有资料表明，肺结核并发肺癌的外科治疗预后与肿瘤的部位、肿瘤的病理分期和手术方式相关[12]。本组40例老年患者接受手术治疗，其中单个肺叶切除25例，复合肺叶切除5例，全肺切除1例，楔形和段切除9例，无一例在围手术期死亡。术后根据病理分期给予患者辅助化学治疗，而对于活动性肺结核患者给予抗结核药物治疗。有文献表明，手术同时及术后继续给予抗结核药物治疗并不会增加肺结核并发非小细胞癌肺癌患者的术后风险[13]。本组Ⅰ+Ⅱ期非小细胞肺癌患者29例， 5年生存率为68.9%； 而Ⅲa期 11例患者中，5年生存率仅为27.3%。

总之，对于老年人肺结核并发非小细胞肺癌患者，只有早期诊断、合理确定治疗方案；并且根据患者检查结果，合理选择手术方式，争取早期手术治疗，才能够大大提高患者的生活质量和生存期。

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[13] Evman S, Baysungur V, Alpay L, et al. Management and Surgical Outcomes of Concurrent Tuberculosis and Lung Cancer. Thorac Cardiovasc Surg, 2016. [Epub ahead of print].

(本文编辑：薛爱华)

Surgical treatment of pulmonary tuberculosis complicated with non-small cell lung cancer in the elderly

RUNJun-zhong,ZHANGTian-hui,LIFu-gen,DUANYong,WANGZi-tong.

DepartmentofThoracicSurgery,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

Correspondingauthor:WANGZi-tong,Email:wztdoctor@163.com

Objective To investigate the diagnosis, surgical treatment and prognosis of elderly patients with pulmonary tuberculosis complicated with non-small cell lung cancer (NSCLC). Methods Forty elderly cases with pulmonary tuberculosis complicated with NSCLC confirmed by pathological diagnosis were collected in Beijing Chest Hospital, Capital Medical University during January 2002 to June 2012. There were 26 cases of lung cancer and pulmonary tuberculosis in the same lung lobe, 14 cases with different lung lobes. Results Of 40 cases, 15 cases underwent anti-tuberculosis treatment before operation,6 cases underwent anti-tuberculosis treatment after operation according to pathological result. 19 cases didn’t give anti-tuberculosis treatment due to consider as healed tuberculosis. All patients

surgical treatment, in which a single lobe resection in 25 cases, 5 cases of compound lobectomy, pneumonectomy in 1 case, and 9 cases of wedge resection and segmentectomy. No perioperative death occurred. Postoperative pathological staging of lung cancer: Ⅰ+Ⅱ in 29 patients, 1 year survival rate was 93.1% (27/29) and the 5 year survival rate was 68.9% (20/29); and 11 cases of Ⅲa patients, 1 year survival rate was 90.9% (10/11), the 5 year survival rate was 27.3% (3/11). Conclusion Early diagnosis, reasonable treatment plan, early surgical treatment is very important in the elderly patients with pulmonary tuberculosis complicated with NSCLC. The postoperative pathological staging for lung cancer of stage Ⅰ and Ⅱ, 5 years survival rate of the patients are satisfactory.

Aged； Tuberculosis, pulmonary； Carcinoma, non-small-cell lung； Pulmonary surgical procedures

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.009

101149 首都医科大学附属北京胸科医院胸外科

王子彤，wztdoctor@163.com

2017-07-02)