经迷路径路与经耳囊径路-House与Fisch比较

夏寅

首都医科大学附属北京天坛医院耳鼻喉科

·耳外科比较学专辑·

经迷路径路与经耳囊径路-House与Fisch比较

夏寅

首都医科大学附属北京天坛医院耳鼻喉科

经迷路径路与经耳囊经路均可应用于切除听神经瘤，House常用前者，Fisch推崇后者。两种手术径路各有特点，一般认为经耳囊径路是在经迷路径路的基础上进行了改进，扩大了手术径路范围，降低了面神经损伤、脑脊液漏等并发症的发生率。

经迷路径路；经耳囊经路；听神经瘤；比较

1 概况[1]

Sandfort（1777）首次报道听神经瘤；Mcburney &Starr(1891)首次尝试手术切除听神经瘤；Ballance (1894)首次成功手术切除肿瘤；20世纪初Cushing大力倡导枕下径路，奠定了神经外科手术径路的基础，但存在着肿瘤切除不彻底、死亡率高等问题；Dandy在Cushing的基础上积极改进术式、追求全切肿瘤，且大大降低了死亡率；Panse Rudolf（1904）首次提出经迷路径路；Quix（1911）实施了首例经迷路径路切除听神经瘤；随着Carl Zeiss（1953）发明OPMI 1型手术显微镜，William F.House改良了经迷路径路，使之成为耳科经典手术径路。

2 House手术方式[1，2]

经迷路径路为美国House耳科最常用的切除听神经瘤的方法，对于丧失实用听力的听神经瘤患者，经迷路进路是理想的术式。此术式是通过磨除后迷路（但不进入中耳）到达内听道和桥小脑角，进而切除听神经瘤。优点：此进路是到达桥小脑角最直接的途径，可以通过解剖内听道底部确保完整切除肿瘤；在全程暴露面神经方面极具优势，能始终从解剖上辨认面神经；手术大部分在硬脑膜外进行，手术风险小。缺点：牺牲听力和前庭功能。

手术方法

切口：距耳后沟2～4 cm处作皮肤切口。乳突根治术：切制乳突骨膜瓣；暴露乳突骨皮质；轮廓化颅中窝底、乙状窦（保留Bill岛）；暴露面神经乳突段和鼓室段。后迷路切除术：依次磨除外、后、上三个半规管，后半规管壶腹是内听道下界的标志，上半规管壶腹与面神经迷路段接近，暴露前庭。暴露内听道：定位内听道，依次磨除内听道后、下、上外侧骨质，至少去除2700圆周的骨质。定位面神经：在内听道底部面神经孔处（Bill嵴）定位面神经，通过磨除面神经迷路段骨管进一步确认。开放内听道：暴露颅后窝、内听道处脑膜，在靠近乙状窦处开始切开，延伸到内听道，然后围绕内耳门向上、向下弯曲切开脑膜。切除肿瘤：切开肿瘤包膜，使用House-Urban切割器来减少肿瘤体积；将棉片置于脑干和肿瘤之间，在二者之间构建一个平面，保护脑干，在脑干辨认面神经，自内向外将其与肿瘤分离。关闭切口：缝合颅后窝硬脑膜切口；将脂肪剪成条状，从脑膜缺口处和内听道填入，封闭颅腔；脂肪、颞肌填塞术腔。

手术技巧:乳突轮廓化：利用高分辨率CT术前评估乳突气化程度和乙状窦的位置；乳突气化不良时可轮廓化乙状窦、磨除乙状窦后气房；即使是硬化型乳突，只要彻底轮廓化窦脑膜角，仍有足够的空间暴露内听道（内听道往往比预料的更靠前）；如果面神经和乙状窦之间的空间过于狭窄，可以实施颞骨次全切除术扩大空间。

定位面神经：在实施后迷路切除前暴露茎乳孔，定位面神经乳突段，明确面神经位置，将更容易迅速地完成后迷路切除；定位面神经乳突段的标志是前庭窗上方的面神经鼓室段、后半规管的下极和茎乳孔；轮廓化面神经锥曲段以便于向前暴露前庭，前庭内侧壁（球囊）是内听道外侧壁；暴露外半规管、上半规管壶腹时，电钻容易伤及面神经鼓室段；面神经迷路段起始部可能被上壶腹神经遮蔽，如果在内听道底无法定位面神经，可掀起上壶腹神经，从其前方寻找。

使用金刚钻：电钻长轴应始终垂直于重要结构以免失控误伤；暴露分隔面神经、前庭神经的垂直嵴，金刚钻旋转方向应远离内听道；当电钻长轴不能垂直于某些纤细的结构时，应使金刚钻旋转方向远离这些结构以免误伤。

定位内听道：暴露内听道下壁对观察耳蜗神经十分重要；注意颈静脉球可能高位达到内听道下壁，术中应及早定位颈静脉球穹隆的蓝色区域；上壶腹神经定位内听道前界，下壶腹神经（单孔）定位内听道后界；在上壶腹神经和下壶腹神经之间磨除前庭内侧壁，暴露内听道蓝线；面神经内听道段一般位于前庭上神经前上2 mm；横嵴（水平嵴）可能延伸至内听道长度的一半。

缩小肿瘤体积：囊内切除肿瘤以便逐步看清肿瘤周边结构；从外向内逐步暴露肿瘤，电凝肿瘤供血血管，再切除已中断血供的肿瘤。

暴露血管神经：切断、抬起前庭上神经，在内听道内寻找小脑前下动脉；在分离前庭神经、耳蜗神经之前，电凝其所有的供血血管；不要一下切断神经，而应逐步地电凝神经内的血管后再切断；切断前庭神经、耳蜗神经时，刀刃应背离面神经；不要用钩牵拉神经，而应使用刀、剪切断。

填塞术腔：不要去除砧骨，以免镫骨松动，术后经前庭发生脑脊液漏；不要忘记在前庭和上鼓室填塞游离的肌瓣；缝合内听道处的脑膜，使用游离颞肌筋膜覆盖内听道；在使用脂肪填塞术腔前磨除所有面后气房、迷路后气房；将乳突骨膜瓣与周围组织紧密缝合对加压术腔填塞的脂肪很重要，可以避免术后脑脊液漏；加压缝合切口，不要放置吸引管引流。

3 Fisch手术方式[2,3]

经耳囊径路由瑞士Ugo Fisch（1979）提出，以区别于前述“经迷路进路”。虽然经耳囊进路类似经迷路进路适用于各种大小的听神经瘤，但Fisch认为其理想肿瘤直径为小于或等于2.5 cm、且无实用听力者。

术式特点：此术式是通过暴露上至岩上窦、下至颈静脉球、前至颈内动脉、后至乙状窦之间的颞骨内侧壁，最大限度地显露桥小脑角外侧壁；面神经鼓室段及乳突段骨管保留在原位，不牵拉小脑即可暴露病变。优点：更容易保留面神经；完全封闭术腔、封闭外耳道可减少脑脊液漏。缺点：牺牲听力和前庭功能；费时较长。

手术方法:切口：沿耳后发际线做切口。封闭外耳道：制作乳突骨膜瓣；横断外耳道；封闭外耳道。岩骨次全切除术：去除外耳道皮肤、鼓膜、听骨链；完成乳突根治；面神经管轮廓化（磨出面神经管悬空成骨桥）；磨除鼓骨，填塞咽鼓管；显露迷路下空间，轮廓化颈静脉球和颈内动脉。切除耳囊：先切除后迷路（半规管和前庭），暴露内听道后壁、下壁；再磨除前迷路（耳蜗）以暴露内听道前方的脑膜，直至暴露颈内动脉垂直段，经前方直达面神经内听道段和颅内段，最大限度暴露内听道和桥小脑角。定位面神经：暴露内听道上壁，在内听道底定位面神经迷路段；去除内听道底至膝状神经节的面神经迷路段骨管顶壁。切除肿瘤：在窦脑膜角与内耳门后缘之间切开颅后窝硬脑膜；牵开、固定脑膜瓣；囊内肿瘤切除；电凝肿瘤供血血管；松动肿瘤上极；从肿瘤表面分离颅内段面神经；松动肿瘤下极，切断神经；松动肿瘤前极，分离颅内段面神经。关闭切口：使用颞肌筋膜修复后颅窝硬脑膜缺损；颞肌筋膜覆盖开放的内听道；腹部脂肪填塞压迫脑膜，纤维蛋白胶固定；楔形脂肪填塞于面神经骨管桥下；转移颞肌瓣覆盖术腔脂肪，缝合固定；缝合皮肤切口。

手术技巧:如果高分辨率CT或MRI显示脑干和肿瘤之间存在脑脊液，经耳囊进路更易实施；通过磨除颞骨下部骨质可以暴露颈静脉球、耳蜗导水管和颈内动脉；脑脊液能从耳蜗导水管流出提示肿瘤下极还未压迫迷走神经，释放出脑脊液可降低侧池压力。

颈静脉球：即使颈静脉球高位，只要暴露颈静脉球和内听道之间几毫米的空间即可充分观察肿瘤下极；轮廓化颈静脉球直至仅保留其表面的骨皮质；颈静脉球周围海绵状骨质的渗出可用骨蜡封闭。

后颅窝硬脑膜：暴露后颅窝硬脑膜，向前至鼓膜张肌半管、颈内动脉，在肿瘤前方可追踪面神经颅内段；在内听道和岩上窦之间尽可能多地暴露颅后窝硬脑膜，以便有足够的空间在直视下从岩静脉分离肿瘤上极；在切开后颅窝硬脑膜之前，封闭所有的渗出；要注意小脑前下动脉可能在硬脑膜下形成襻（一般位于桥小脑角下半部），在后颅窝硬脑膜中部切开比较安全。

处理血管：听神经瘤的主要血管沿听神经走行；小脑前下动脉通常位于肿瘤下极，动脉襻多位于面神经和听神经之间；如果小脑前下动脉跨过肿瘤，先连带肿瘤分离；在大块肿瘤切除后，再分离附着于血管的肿瘤；在切除肿瘤前要检查肿瘤下表面的血管，供应肿瘤的小静脉损伤都可以引起难以处理的出血；桥小脑角区的静脉比动脉更脆弱、更难以处理。

定位面神经：面神经多被肿瘤推向前上方，但面神经可以出现在任何位置；听神经瘤手术中面神经最纤细的部分是内听道底面神经孔处，它可能位于不同水平（从内听道底到内听道中部），此处面神经可成扁平、透明带状（尤其是实性肿瘤时），在桥小脑角深部操作时，要始终注意观察此处的面神经；面神经一般位于听神经之前，贴近脑干分离听神经可以安全暴露面神经；应从肿瘤表面分离面神经，而不是从面神经表面分离肿瘤；在取出肿瘤前应完全分离颅内段面神经，过多移动肿瘤可能损伤面神经；不要电凝面神经表面出血的血管，用棉片压迫通常即可止血。

切除肿瘤：每例听神经瘤都有其特性，软性肿瘤可能容易缩小体积，硬性肿瘤可能容易损伤面神经（需要更多操作来切除肿瘤）；但软性肿瘤没有包囊，容易浸润周围结构，不易完全切除；保持囊内切除肿瘤，电凝肿瘤表面蛛网膜内的血管，不要触及脑脊液中游离的血管；只要肿瘤还与内听道硬脑膜粘附，就必须在囊内切除肿瘤，以免疏忽牵拉面神经；

修复面神经：Fisch认为在所有1.4 cm以下的肿瘤，面神经功能均可完全保留，因此提倡听神经瘤应早期手术；超过1.4 cm的肿瘤可能压迫或浸润面神经，7%的患者已不可能从肿瘤上分离面神经；切除肿瘤后在面神经离开脑干处刺激神经，如果面肌抽搐，面神经功能预后较好；如果术中损伤面神经或刺激无反应，应立即行面神经移植或舌下神经－面神经交换，不要等待自行恢复功能；如果面神经被切断，磨制新面神经管时应使用冻干脑膜保护桥小脑角结构；在面神经移植前，测量神经缺损长度；如果移植神经比面神经细，可用两根神经平行移植；没必要把吻合的神经放入骨管或胶原夹板中；如果面神经的近心端不可能或不适合移植时，可选择舌下神经－面神经交换术；经耳囊进路的优点就是只需将切口向颈部稍微延长，即可在同一术野里完成舌下神经－面神经交换术。

封闭术腔：不要随意切除后颅窝硬脑膜边缘，如果妨碍暴露术野，可先将脑膜悬吊固定；修复后颅窝硬脑膜，面神经管骨桥下填塞脂肪，几乎可以消灭术后脑脊液漏；从前向后将脂肪块填塞于面神经管下也有利于脑膜的修复；放置游离的肌筋膜瓣封闭咽鼓管，以防止脑脊液从咽鼓管漏出；使用腹部脂肪填满术腔；旋转、固定颞肌瓣。

4 二者比较

两种手术进路各有其特点，一般认为经耳囊进路是在经迷路进路的基础上进行了改进，扩大了手术进路范围，降低了面神经损伤等并发症的发生率。

经耳囊进路不仅仅是经迷路进路和经耳蜗进路的组合，它充分利用了颞骨迷路下的广阔空间（从颈内动脉到乙状窦、从颈静脉球到内听道）。经耳囊进路与经迷路进路之间最大的区别在于手术中暴露桥小脑角的范围、面神经的处理（更有利于保留面神经功能）及术腔封闭的方式（避免术后脑脊液漏）。内听道和桥小脑角的充分暴露提供了一个开阔的手术通路，便于放入器械进行操作（经迷路进路中术野前部被骨性外耳道后壁遮住）。特别是伴有颈静脉球高位及乙状窦前位的患者，增加暴露范围尤为重要。经耳囊进路不但比经迷路进路暴露桥小脑角范围更大，而且照明效果更好（面神经骨管保存在原来的解剖位置，对术中观察及照明并无影响）。经耳囊进路可提供非常好的前方视野，可直接观察并进入桥小脑角的前方，而此处正是面神经最为纤细的易损部位（此区域在经迷路进路时通常无法全面观察清楚）。经耳囊进路辨认面神经的走向清楚，面神经走向内耳门的路径与视角垂直；而经迷路进路面神经在接近内耳门时居于肿瘤背后，与视角几乎平行，不易辨清。

Fisch认为经耳囊进路并发症少于经迷路进路。House认为对听神经瘤切除术而言，面神经麻痹不算是一种并发症，而是一种不能完全避免的风险。House报道按照House-Brackmann分级，术后面神经功能：58.2%为I级，12.6%为II级，13.2%为III级，7.8%为IV级，3.3%为V级，5.1%为VI级。Fisch报道经耳囊进路面神经解剖结构保存完整率高达94.6%，两种手术进路术后面神经功能正常者分别为81%和65%，不完全麻痹者分别为18%和31%，完全麻痹者分别为1%和4%，经耳囊进路均优于经迷路进路。

House报道在使用颞肌封闭脑膜时代（1974年以前），经迷路进路术后脑脊液漏发生率曾高达20%。自从用腹部脂肪取代颞肌后，该并发症已降至7%以下，而且多数脑脊液漏可以通过头部加压包扎及抬高头部卧床等措施而停止。但Fisch报道经迷路进路术后发生脑脊液漏较常见（30%），脑脊液可因镫骨松动从前庭窗流出或从内听道脑膜切口处经上鼓室通过咽鼓管流出。经耳囊进路和经迷路进路术后发生皮下脑脊液漏分别为4%和9%，短暂脑脊液漏分别为3%和16%，保守治疗无效需重新手术的脑脊液漏分别为0%和5%。Fisch认为经耳囊进路采用封闭外耳道、封闭咽鼓管、脂肪填塞完全消灭术腔等措施后，大大降低了脑脊液漏的发生率。

5 一管之见

笔者在临床应用中对以上两种径路进行过比较，简而言之可谓各有千秋，关键是术者如何掌握适应症。选择手术径路的指证很多，具体到这两种径路，笔者认为最重要的参考指标不是肿瘤的大小而是肿瘤的位置：对于肿瘤起源于内听道底者选择经耳囊径路可以为肿瘤的暴露创造更大的空间，有利于肿瘤的全切和面神经的保留。其次，对于脑膜低位、乙状窦前移、颈静脉球高位的患者，经耳囊径路具有更大的优势。当然，经迷路进路作为国内外最流行的径路具有创伤较小、费时较少等优点，而经耳囊径路创伤较大（涉及到全迷路切除）、费时较长、风险较大（需轮廓化颈内动脉、颈静脉球等），对手术技巧要求更高。至于术后并发症，经耳囊径路封闭了咽鼓管和外耳道，进一步降低了发生脑脊液漏的风险。

1 John W.House,James Lin,Rick A.Friedman,and Robert D.Cul⁃len.Translabyrinthine Approach.In Derald E.Brackmann, Clough Shelton,Moises A.Arriaga.OTOLOGIC SURGERY.3rd ed.SAUNDERS ELSEVIER,2010,591-602

2 王正敏主译.颅底显微外科学.上海科学技术出版社，2012年1月第1版，71-131,543-577 Translation by Wang ZM.Microsurgery of The Skull Base.Shang⁃hai Scientific and Technical Publishing House，2012，1(1): 71-131，543-577.

3 Ugo Fisch and Joseph M.Chen.Transotic Approach.In Derald E. Brackmann,Clough Shelton,Moises A.Arriaga.OTOLOGIC SUR⁃GERY.3rd ed.SAUNDERS ELSEVIER,2010,621-630

Translabyrinthine and TransoticApproaches:House versus Fisch Techniques

XIA Yin
Department of Otorhinolaryngology,Beijing Tiantan Hospital,Capital University of Medical Sciences Corresponding author:XIA Yin Email:xiayin3@163.com

Both the translabyrinthine and transotic approaches are used for acoustic neuroma resection.The translabyrinthine approach was frequently used by Dr.House,while Dr.Fisch preferred the transotic approach.Each approach has its own advantages.It is generally believed that the transotic approach is an improved version of the translabyrinthine approach,which enlarges the scope of the surgical approach and reduces the incidence of complications such as facial nerve injury and cerebrospinal fluid leakage.

TranslabyrinthineApproach;TransoticApproach;Acoustic Neuroma；Compare

R764

A

1672-2922（2017）01-24-4

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.01.006

夏寅，博士，研究方向:耳外科、侧颅底外科

夏寅，Email:xiayin3@163.com