颅中窝径路-House与Fisch比较

夏寅

首都医科大学附属北京天坛医院耳鼻喉科

·耳外科比较学专辑·

颅中窝径路-House与Fisch比较

夏寅

首都医科大学附属北京天坛医院耳鼻喉科

House常用的颅中窝径路和Fisch推崇的经颞迷路上径路均可应用于保留听力的听神经瘤切除术。二者在颞鳞部骨窗大小、中颅窝脑膜抬起程度、是否以脑膜中动脉为标志、如何定位内听道、磨除颅底骨质先后顺序等方面均有差异。

颅中窝径路；经颞迷路上径路；听神经瘤；听力保留；比较

1 概况[1]

颅中窝径路由Parry（1904）首次报道，应用于前庭神经切断术，后因并发症较多渐废弃使用。William House（1961）对此径路作了重大改进应用于听神经瘤切除术，一度所有听神经瘤切除均采用颅中窝径路，但后来发现并发症较多，逐渐限定手术径路适应证，目前认为主要适合小听神经瘤切除。Fisch认为经典颅中窝径路对颞叶影响较大，遂对其改良、提出了“经颞迷路上径路”。

颅中窝径路适应证：主要适用于瘤体小（局限于内听道或略突入CPA）、听力良好的听神经瘤。听力标准：纯音听阈不超过50dB、言语识别率大于50%。术前评估：肿瘤越小，术后听力保存可能性越大；术前听力越好，术后听力保存率越高；术前镫骨肌反射存在与否也是预测术后听力保存的可靠指标；术前ABR双侧Ⅴ波潜伏期差值越小，术后听力保存可能性越大：小于0.4ms，听力保存率78%，0.5-2.0ms者听力保存率58%，无反应者听力保存可能50%；肿瘤起源：起源于前庭上神经者听力保存率68%，起源于前庭下神经者听力保存率43%；眼震电图（ENG）：ENG正常提示肿瘤来源于前庭下神经，ENG降低提示肿瘤来源于前庭上神经，ENG低下者听力保存率64%，ENG正常者听力保存率45%。

2 House手术方式[1]

局部解剖：位于岩浅大神经外侧的脑膜中动脉是手术范围的前界；弓状隆起大多标志上半规管位置，上半规管多垂直于岩骨上缘（岩上窦）；面神经迷路段位于耳蜗顶转之后；略向后外是前庭和上半规管壶腹；追踪岩浅大神经向后可以定位膝状神经节；内听道与外耳道大致在同一直线上；Gar⁃cia-Ibanez法定位内听道：在上半规管与岩浅大神经夹角内磨除骨质，越内侧越安全，先内后外。

手术方法：切口起于耳屏前，弧形向后上延伸；制作蒂在下方的颞肌瓣；在颞骨鳞部磨制5cm x 5cm骨窗，2/3位于外耳道前、1/3位于外耳道后，骨窗底部在颧弓根、尽可能接近中颅底；抬起中颅窝硬脑膜，首先暴露标志是脑膜中动脉，此为手术范围的前界；从后向前分离脑膜；定位岩骨上缘、避免损伤岩上窦；定位弓状隆起和岩浅大神经，这是重要定位标志；放置House-Urban牵开器，脑压板尖端抬起岩上窦、暴露岩骨上缘；岩浅大神经位于脑膜中动脉内侧；轮廓化上半规管；向前定位膝状神经节；在上半规管与岩浅大神经夹角内从岩骨上缘自内向外开始磨除骨质，先在内侧定位内听道，再向外磨；广泛暴露后颅窝脑膜（2cm）、2700暴露内耳门；切开后颅窝脑膜、释放脑脊液；越向外范围越窄，暴露900即可，在内听道底暴露Bill嵴和面神经迷路段；沿内听道顶壁后缘切开硬脑膜，暴露位于前方的面神经内听道段；从Bill嵴开始分离肿瘤，从内向外分离面神经；分离蛛网膜，定位面神经边界；避免吸引耳蜗神经及供血动脉；保留前庭下神经以免影响迷路动脉；腹部脂肪填塞内听道缺损；颞叶复位；骨瓣复位；颞肌复位；关闭切口。

手术效果：2000年报道听力保存率80%，其中50%保留原有听力；术后1年面神经功能正常达95%；2-7%脑脊液漏；2-5%脑膜炎。

3 Fisch手术方式[2，3]

Fisch推崇使用经颞迷路上径路（transtempo⁃ralsupralabyrinthine approach,TSA），而不是House推广的颅中窝径路（middle fossa approach,MFA）。Fisch认为颅中窝径路（MFA）需要显著抬高颅中窝脑膜、颞叶才能暴露内听道（IAC），而经颞迷路上径路（TSA）主要是通过磨除迷路上方骨质、稍微抬起颅中窝脑膜即可显露中颅底。

手术方法：采用TSA的目的是充分磨除迷路上方骨质，创造出到达内听道的空间，抬起脑膜不超过1.5cm。切口起于颧弓根下缘、向上达颞区、长约7cm；切制颞肌瓣：制作5个肌瓣，暴露颞骨鳞部，定位颧弓根，确定颅骨开窗位置；以颧弓根为中心、在颞线上方1cm、垂直于颞线制作2cm x 3cm骨窗；取下骨板；向颧弓方向扩大骨窗达颅中窝底，底部两侧外扩1cm；稍微分离、抬高硬脑膜，不必暴露棘孔以免损伤脑膜中动脉；硬脑膜小切口释放脑脊液；暴露内听道平面和弓状隆起：抬起硬脑膜向内到达岩上窦沟、越过弓状隆起；向前就是由弓状隆起、岩上窦沟和面神经裂孔围成的内听道平面；放置中颅窝牵开器：准确放置脑压板，与岩上窦沟垂直，尖端越过弓状隆起；充分磨除骨质、暴露上半规管蓝线：磨除弓状隆起后方和外侧骨质，尽可能扩大通道，最终定位上半规管；暴露内听道：根据上半规管蓝线、以上半规管壶腹为中心作600线即可定位内听道；紧贴上半规管蓝线磨除内听道平面骨质，电钻向内向下，朝着内耳门上唇轮廓化内听道；向外磨除骨质牵涉到内听道底和鼓室天盖，这是一个由上半规管壶腹、面神经迷路段、水平段围成的小三角区；为了更好定位，可以磨除鼓室天盖、暴露锤砧关节；磨除内听孔、前庭上神经表面骨质暴露垂直嵴；开放内听道；切除肿瘤；肌肉修补内听道顶壁；骨片修复鼓室天盖；悬吊硬脑膜；使用预先准备的颞肌瓣填塞迷路上空腔；关闭骨窗；缝合颞肌；缝合切口。

4 二者比较

1.骨窗大小：House喜欢在颞骨鳞部磨制5cm x 5cm骨窗，2/3位于外耳道前、1/3位于外耳道后，以便充分暴露中颅底；Fisch认为骨窗不必太大，一般制作2cm x 3cm骨窗即可。

2.中颅窝脑膜：House尽量抬起脑膜以便暴露中颅底表面标志；Fisch充分磨除迷路上方骨质，创造出到达内听道的空间，抬起脑膜不超过1.5cm，减少对颞叶的影响。

3.脑膜中动脉：House首先暴露的标志是脑膜中动脉，将此定为手术范围的前界，岩浅大神经位于脑膜中动脉内侧，追踪岩浅大神经向后可以定位膝状神经节；Fisch认为不需要暴露脑膜中动脉，以免不慎损伤引起难以控制的出血。

4.定位内听道：House强调轮廓化上半规管，在上半规管与岩浅大神经夹角内从岩骨上缘开始磨除内听道顶壁骨质，内听道与外耳道大致在同一直线上；Fisch认为根据上半规管蓝线、以上半规管壶腹为中心作600线即可定位内听道。

5.磨除骨质先后顺序：House认为越靠近中线越安全，采取的是先内后外的顺序，从岩骨上缘开始磨除骨质，先在内侧定位内听道口，再向外磨至内听道底；Fisch采用的是先外后内的顺序，先充分磨除迷路上方骨质，磨除鼓室天盖、暴露锤砧关节，磨除由上半规管壶腹、面神经迷路段、水平段围成的小三角区骨质，有助于定位面神经、内听道底。

5 一管之见

笔者早期听神经瘤保留听力手术均采用颅中窝径路，师从Fisch之后开始实施经颞迷路上径路，目前在临床工作中主要采用经颞迷路上径路。

1.骨窗大小：在颞骨鳞部磨制3cm x 4cm骨窗，便于放置中颅窝牵开器。

2.中颅窝脑膜：充分磨除迷路上方骨质，抬起脑膜不超过1.5cm，减少对颞叶的影响。

3.脑膜中动脉：不暴露脑膜中动脉，以免引起难以控制的出血。

4.定位内听道：综合利用House和Fisch定位标志，主要根据上半规管蓝线、以上半规管壶腹为中心作600线定位内听道。

5.磨除骨质先后顺序：主要采用House方法先内后外从岩骨上缘开始磨除骨质，先在内侧定位内听道口，再向外磨至内听道底；必要时辅以Fisch方法磨开鼓室天盖、暴露听骨链，以便定位内听道。

1 Clough Shelton,Derald E.Brackmann,and William F.House.Mid⁃dle Fossa Approach.In Derald E.Brackmann,Clough Shelton, Moises A.Arriaga.OTOLOGIC SURGERY.3rd ed.SAUNDERS ELSEVIER,2010,581-589

2 Ugo Fisch and Joseph M.Chen.Middle Cranial Fossa-Vestibular Neurectomy.In Derald E.Brackmann,Clough Shelton,Moises A. Arriaga.OTOLOGIC SURGERY.3rd ed.SAUNDERS ELSEVI⁃ER,2010,429-440

3 王正敏主译.颅底显微外科学.上海科学技术出版社，2012年1月第1版，415-542 Translation by Wang ZM.Microsurgery of The Skull Base.Shang⁃hai Scientific and Technical Publishing House，2012，1(1): 415-542.

Middle Cranial FossaApproach:House versus Fisch Techniques

XIA Yin
Department of Otorhinolaryngology,Beijing Tiantan Hospital,Capital University of Medical Sciences Corresponding author:XIA Yin Email:xiayin3@163.com

The middle cranial fossa approach frequently used by Dr.House and the transtemporal supralabyrinthine approach preferably used by Dr.Fisch can be used for acoustic neuroma resection with hearing preservation.However these two approaches differs in many ways,including the size of the bone window on the squamous portion of the temporal bone,the degree of dura elevation in the middle cranial fossa,whether the middle meningeal artery is used as a landmark,how to locate the internal auditory canal,and the sequence of cutting off the bone in skull base.

Middle cranial fossa approach;Acoustic neuroma;Transtemporal supralabyrinthine approach; Hearing Preservation;Compare

R764

A

1672-2922（2017）01-28-3

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.01.007

夏寅，博士，研究方向:耳外科、侧颅底外科

夏寅，Email:xiayin3@163.com