颞骨切除术与岩骨次全切除术-House与Fisch比较

夏寅

首都医科大学附属北京天坛医院耳鼻喉科

·耳外科比较学专辑·

颞骨切除术与岩骨次全切除术-House与Fisch比较

夏寅

首都医科大学附属北京天坛医院耳鼻喉科

颞骨切除术主要应用于颞骨恶性肿瘤，岩骨次全切除术主要应用于颞骨良性肿瘤。两种术式有相似之处，但在选择处理对象、是否切除腮腺、是否实施颈廓清术、是否切除下颌关节囊、是否保留面神经等方面均有不同标准。

颞骨切除术；恶性肿瘤；岩骨次全切除术；良性肿瘤；比较

1 颞骨恶性肿瘤概况[1，2]

18世纪后期首次报道颞骨原发恶性肿瘤，1850年首次确诊。颞骨肿瘤发病率0.6/10万，86%为鳞癌，外耳道最常见，其次为基底细胞癌、腺样囊性癌等。鳞癌可以原发于外耳道、中耳，也可继发于腮腺肿瘤。肿瘤生长方式包括原位生长、直接侵犯和远处转移，涎腺肿瘤累及颞骨多为腮腺肿瘤直接侵犯：通过Santorini缝和Huschke孔与外耳道软骨部交通。茎乳孔、颈内动脉管、颈静脉孔、岩鼓裂和咽鼓管均为侵犯颞骨的通道。腺样囊性癌有嗜神经倾向。颈部淋巴结受累和远处转移少见。

临床表现：耳部顽固性疼痛是颞骨恶性肿瘤的经典表现，确诊颞骨恶性肿瘤的唯一标准是活检。影像学、听力学检查必不可少，Arriaga认为CT准确预计颞骨病变范围，准确率达98%；MRI有助于判断肿瘤累及硬脑膜、脑组织、肌肉等范围；颈内动脉可能受累时必须行DSA，通过以上检查，确定TNM分期。

肿瘤分期：美国癌症委员会推荐使用Arriaga提出的基于CT影像、临床表现对外耳道癌进行分期的标准。Arriaga匹兹堡大学外耳道鳞癌肿瘤淋巴结转移分期：T分期：T1：肿瘤局限于外耳道，无骨质、软组织受累；T2：外耳道骨质局限受累（非全层）或软组织局限受累（小于0.5cm）；T3：外耳道骨质全层受累、软组织局限受累（小于0.5cm）或中耳受累、面瘫；T4：肿瘤累及耳蜗、岩尖、鼓室内侧壁、颈内动脉管、颈静脉孔、脑膜或软组织受累大于0.5cm。N分期：淋巴结受累提示预后不良，归为晚期病变，Ⅲ期（T1，N1）或Ⅳ期（T2/T3/T4,N1）。M分期：远处转移提示预后不良，归为Ⅳ期。

治疗方式：T1手术治疗生存率95%，T2、T3手术加放疗生存率85%。目前认为手术加放疗是首选治疗方案，手术方式包括颞骨外侧切除术（later⁃al temporal bone resection,LTBR）、颞骨次全切除术（subtotal temporal bone resection,STBR）、颞骨全切除术（total temporal bone resection,TTBR），可以根据需要实施腮腺切除术、颞颌关节切除术、颈淋巴结清扫术、面神经切除术等。

2 House手术方式[1，2]

颞骨切除术:颞骨外侧切除术（LTBR）：适用于肿瘤局限于外耳道、鼓膜，切除整个外耳道、鼓膜、锤骨、砧骨，以面神经、镫骨、鼓岬为手术范围內界。首先完成乳突轮廓化，定位乳突天盖和乙状窦；轮廓化面神经水平段和垂直段；扩大面隐窝径路；向前分离至颞颌关节窝；前上磨除颧弓根气房至颞颌关节；分离砧镫关节，切断鼓膜张肌，将锤骨连带鼓膜前翻；当肿瘤累及腮腺时将颞骨病变连同腮腺一并切除。颞骨部分切除术的目的是完整、彻底切除肿瘤，其次才考虑面神经、听力、前庭功能等。如果肿瘤累及面神经、腮腺深叶、颞颌关节时，要扩大切除范围。

颞骨次全切除术（STBR）：如果鼓室受侵、中耳或面神经受累，必须采用颞骨次全切除术（切除耳囊）。切除范围向内达耳囊和岩尖以期获得安全边界，内听道为最内侧边界。最理想的是做到三维解剖结构整块切除，实施过程中依据病变范围、根据冰冻结果可能变成分块切除。如果需要切除乙状窦和颈静脉球，必须控制出血，阻断乙状窦、结扎颈内静脉。

颞骨全切除术（TTBR）：如果肿瘤侵及岩尖、颈内动脉、脑膜、脑实质，需要采用颞骨全切除术。此术式因死亡率高、疗效不理想而很少采用。游离岩尖、完全游离颞骨内颈内动脉、结扎颈内静脉；根据术前DSA结果牺牲或重建颈内动脉；颞下开颅术暴露横窦，切开小脑脑膜，接近岩上窦处结扎横窦，避免损伤Labbe静脉；在岩上窦平面分离小脑幕；在内听道分离面、听神经；向内推压小脑，分离后组颅神经；游离完毕，凿断卵圆孔，游离岩尖，完整摘除颞骨。肿瘤侵及岩尖，则脑膜、脑实质或颈内动脉多受累，切除岩尖，切除或保留颈内动脉。

颅底重建：颞骨外侧切除术重建可以使用铺放裂层皮片覆盖乳突、中耳、卵圆窗、镫骨；或利用颞肌筋膜瓣或耳后软组织瓣覆盖术腔；或使用颞肌瓣或胸锁乳突肌瓣填塞术腔。颞骨次全切除术和颞骨全切除术需要软组织消灭术腔、防止脑脊液漏、预防放疗并发症等，小缺损可以通过旋转颞肌瓣修补，大缺损可用斜方肌、背阔肌、胸大肌皮瓣修复。

手术原则：根据肿瘤范围设计切口，局限于颞骨内的病变可采用耳后C型切口：从颞骨至颈部；如果怀疑肿瘤累及耳甲腔软骨或耳周皮肤，应予以切除；封闭外耳道口以免肿瘤扩散；根据肿瘤侵犯腮腺的具体情况处理面神经；解剖颈静脉孔二腹肌区，淋巴结送冰冻切片，如果阳性则需实施颈廓清术；解剖颈内动脉、静脉、后组颅神经，切断、分离胸锁乳突肌、二腹肌；从颧弓分离咬肌暴露颧骨和下颌骨，实施颧骨、下颌骨切除术；从颞颌关节分离关节板，从岩鼓裂分离鼓索神经；分离茎突下颌韧带和蝶下颌韧带以便切除下颌骨；分离颞肌和翼肌，根据肿瘤侵犯情况决定是否保留翼内肌、翼外肌；分离颞下窝内容，暴露脑膜中动脉、下颌神经；分离翼突附着肌肉，切除翼突；分离颞下窝内颈外动脉分支；解剖颈内动脉至颈动脉管口，注意保护舌咽神经；开放颈内动脉管垂直段、水平段；岩骨段颈内动脉分离范围取决于手术方式：STBR只需游离垂直段，TTBR需游离水平段至卵圆孔；实施颞骨切除术，电凝脑膜中动脉；电凝岩浅大神经及岩动脉避免影响膝状神经节；同样处理岩浅小神经和上鼓室动脉；乳突根治范围取决于肿瘤侵犯范围：必要时可切除后颅窝脑膜、乙状窦进入桥脑小脑角或经迷路径路开放内听道，切除肿瘤、神经甚至脑实质；如果保留硬膜静脉窦和颈内动脉，属于STBR，手术范围涉及颈内动脉垂直段、斜坡、颈静脉球；如果实施TTBR，则需向前磨除骨质至卵圆孔后缘、蝶枕缝。

3 Fisch手术方式[3，4]:岩骨次全切除术

手术原则：磨除所有与永久堵塞咽鼓管峡有关的中耳气房，使用带蒂肌瓣或腹部游离脂肪填塞术腔，封闭外耳道。岩骨次全切除术分为两种类型：保留耳囊与不保留耳囊。

1.保留耳囊的岩骨次全切除术:此术式适用于广泛的颞骨胆脂瘤、腺瘤、面神经鞘膜瘤、血管瘤和B型副神经节瘤的切除，也可用于修补先天性脑脊液漏、外伤（如颞骨横行骨折）、骨化颞骨的人工耳蜗植入、有潜在脑膜炎危险的脑脊液漏修补等。

磨除气房通道：中耳的气房通道按下列顺序清除：乙状窦后、面神经后、迷路后、迷路上、咽鼓管上、迷路下、颈内动脉周围气房；在完成开放式乳突根治术时，大部分的气房已经处理；实际上按照Fisch的外科手术原则，开放式乳突根治术就是未处理迷路下气房和颈内动脉周围气房的岩骨次全切除术。

磨除气房和保留耳囊：磨除除岩尖以外的所有颞骨气房；为确保无气房遗留，将颈静脉球和颞骨内颈内动脉垂直段轮廓化；轮廓化面神经鼓室段直到辨认膝状神经节和岩浅大神经；注意面神经迷路段位于鼓室段内侧，并被鼓室段遮盖；面神经鼓室段的最前端和膝状神经节构成迷路上隐窝和咽鼓管上隐窝的分界；保留耳囊和内耳功能。

磨除颈内动脉周围气房和填塞咽鼓管：将颞骨内颈内动脉垂直段暴露至弯曲部，表明转为水平段；注意咽鼓管峡位于颈内动脉的前下方，鼓膜张肌半管覆盖颈内动脉水平段的后部，记住沿前鼓室内侧壁走行的颈内动脉可能存在裂隙；颈内动脉前气房可延伸至岩尖，需用金刚钻小心清除；当所有的颈内动脉周围气房都被清除后，使用骨蜡封闭咽鼓管峡。

2.牺牲耳囊的岩骨次全切除术:切除耳囊便于处理位于耳囊内侧的病变（如迷路上和迷路下岩尖胆脂瘤，C3-4、De1-2、Di1-2颞骨副神经节瘤）。需要实施切除耳囊的岩骨次全切除术的病变涉及到脑膜，因此，需要清除中耳所有气房。

切除后耳囊（迷路）：切除半规管同经迷路进路，注意看清面神经鼓室段和迷路段；磨除耳蜗直到看见前庭内侧壁、后壶腹神经和上壶腹神经，在内听道上界的前方2mm和外侧2mm辨认面神经迷路段，轮廓化内听道后壁直至内耳门。

切除前耳囊（耳蜗）：轮廓化面神经乳突段和颈静脉球，沿颈静脉球向圆窗龛尽可能接近面神经；磨除耳蜗底转、中转、顶转表面的骨质（顶转可能被鼓膜张肌半管覆盖）向前至面神经；轮廓化内听道下壁、前壁直到内耳门；注意内听道位于轮廓化的面神经鼓室段和乳突段的深处和前方。

暴露内听道、岩上窦（鼓膜张肌半管内侧）、颈内动脉垂直段和颈静脉球之间的后颅窝脑膜，打开硬脑膜即可进入桥小脑角前部。这是经耳囊进路的优势，它是唯一能让术者从肿瘤前极首先分离面神经颅内段的进路。

切除耳囊的岩骨次全切除术的最后步骤：完全暴露颞骨内侧壁：乙状窦、岩上窦（中颅窝、后颅窝脑膜分界）、颈内动脉和颈静脉球，将位于耳囊内侧和延伸到岩尖的气房彻底清除。

4 二者比较

粗略看来颞骨切除术与岩骨次全切除术有相似之处：颞骨外侧切除术类似于保留耳囊的岩骨次全切除术，颞骨次全切除术类似于牺牲耳囊的岩骨次全切除术。但仔细分析却发现二者有诸多差异。

1.处理对象：颞骨切除术主要针对颞骨恶性肿瘤，追求整块切除；岩骨次全切除术适用于广泛的胆脂瘤、听神经瘤、副神经节瘤等良性病变，适合囊内切除或分块切除。

2.腮腺：颞骨切除术时多实施腮腺切除术，至少是腮腺部分切除术，以达到根治肿瘤目的；岩骨次全切除术不需要切除腮腺，顶多是分离、前移腮腺，手术结束时再复位腮腺。

3.颈廓清术：颞骨切除术时常实施颈廓清术，以避免淋巴结转移的风险；岩骨次全切除术不需要颈廓清术，即使解剖颈部神经血管也只是为了暴露深部病变，这些重要结构必须保留。

4.颞颌关节：颞骨切除术时常实施关节囊切除，病变范围广泛时甚至需要切除关节；岩骨次全切除术不需要切除关节囊，需要暴露深部广泛病变时也仅仅是前移关节而已，手术结束时再予以复位。

5.面神经：颞骨切除术时如果发现面神经受累，必须切除面神经，且不考虑同期修复面神经；岩骨次全切除术时必须最大限度保护面神经，如有中断必须修复。

5 一管之见

以上两类手术名称类似，临床上容易混淆。笔者认为最重要的是根据疾病性质选择不同手术方式：颞骨恶性肿瘤常规选择颞骨次全切除术（ST⁃BR），其他两种手术很少用；颞骨外侧切除术（LT⁃BR）或颞骨部分切除术不安全，容易复发；颞骨全切除术（TTBR）创伤太大、并发症多、效果太差，可以认为已丧失手术时机；颞骨次全切除术应同时实施腮腺部分切除术，必要时实施颈廓清术等。范围广泛的颞骨良性肿瘤多选择岩骨次全切除术，耳囊被破坏或耳囊深面病变时需要牺牲耳囊，否则尽量保留耳囊；颈内动脉水平段和垂直段均需完好；面神经尽量保留结构或重建；乙状窦、颈静脉球等均可压迫、移位以便于彻底暴露、清除病变；脑脊液漏并不足虑，封闭咽鼓管、外耳道，术腔填塞腹部脂肪即可。不论良恶性病变，彻底切除病变永远是第一位的，其次才考虑保留神经功能；面神经、听力、前庭功能的重要性依次下降，能保留则保留，保留不住可以考虑功能重建。

1 MoisesA.Arriaga and John P.Leonetti.Malignancies of the Temporal Bone-Limited Temporal Bone Rescection. In Derald E.Brackmann,Clough Shelton,Moises A.Arria⁃ ga.OTOLOGIC SURGERY.3rd ed.SAUNDERS ELSEVI⁃ER,2010,33-42

2 Sanjay Prasad and Ivo P.Janecka.Malignancies of the Temporal Bone-Radical Temporal Bone Resection.In Derald E.Brackmann,Clough Shelton,Moises A.Arriaga. OTOLOGIC SURGERY.3rd ed.SAUNDERS ELSEVI⁃ER,2010,43-54

3 王正敏主译.颅底显微外科学.上海科学技术出版社，2012年1月第1版，1-69 Translation by Wang ZM.Microsurgery of The Skull Base. Shanghai Scientific and Technical Publishing House，2012，1(1):1-69.

4 夏寅,冯国栋.颞骨显微外科技术（苏黎世指南）（第二版）.中国协和医科大学出版社，2014年5月第1版，46-49 Xia Y,Feng GD.Microsurgery of The Temporal Bone (The ZURICH Dissection Guidelines)(Second Edition). Pecking Union Medical College Press,2014,5(1),46-49.

Temporal Bone Resection and Subtotal Petrosectomy:House versus Fisch Techniques

XIA Yin
Department of Otorhinolaryngology,Beijing Tiantan Hospital,Capital University of Medical Sciences Corresponding author:XIA Yin Email:xiayin3@163.com

Temporal bone resection is mainly used in the temporal bone malignancy.Subtotal petrosectomy is mainly used for benign temporal bone tumors.There are similarities between these two surgical procedures.However, they differ from each other with different criteria in the selection of subjects,whether or not the parotid gland is removed,whether or not the neck dissection is performed,whether or not the mandibular joint capsule is resected,and whether or not the facial nerve is preserved.

Temporal Bone Resection;Malignant Tumor;Subtotal Petrosectomy;Benign Tumor；Compare

R764

A

1672-2922（2017）01-20-4

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.01.005

夏寅，博士，研究方向:耳外科、侧颅底外科

夏寅，Email:xiayin3@163.com